1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防
应用NSAID胃肠道风险及降低抗血小板治疗的专家共识
应用NSAID胃肠道风险及降低抗血小板治疗的专家共识2011-1越来越多的证据证实抗血小板药物在预防动脉粥样硬化血栓事件中的获益，抗血小板药物的应用不断增加。
然而应用抗血小板药物确实存在风险，尤其是胃肠道并发症，例如消化性溃疡及与之相关的消化道出血。
这些风险在抗血小板药物联合应用，及与其他的药物如非甾体类抗炎药(NSAID)、糖皮质激素及抗凝药合用时会进一步增加。
基于临床上抗血小板治疗的广泛性，医生有必要了解抗血小板治疗在预防心脑血管事件发生中的获益以及相关的风险。
只有了解了这些，临床医生才能合理充分的评估每个患者的风险与获益，给予最佳的治疗方案。
2008年发布的美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会(ACCF/ACG/AHA)降低抗血小板治疗及应用NSAID胃肠道风险的专家共识对于抗血小板药物应用给出了与以往不同的建议。
(CircuLation，2008，118:1894—190%)1阿司匹林和其他NSAID的胃肠道并发症建议:当服用任何NSAID时，包括COX-2选择性药物和非处方剂量的传统NSAID以及心脏病治疗剂量的阿司匹林，都会增加溃疡并发症的风险，对于具有溃疡风险的患者应同时处方胃肠道保护药物。
上消化道事件包括有症状的以及并发的溃疡，在NSAID服用者中每20例有1例发生，每7例老年人有1例发生，占上消化道事件相关的住院和死亡的30%消化不良定义为上腹痛或上腹部不适，可发生于服用NSAID包括阿司匹林的患者。
消化不良不能准确的提示溃疡的存在，因为它的发生太常见了。
NSAID还会加重一些胃食管反流病患者的症状。
每年NSAID相关的上消化道事件的发生率为2.O%,4.5%，出血、穿孔、梗阻的风险为0.2,1.9%。
每年因NSAID导致的住院为10,20/1000，死亡率增加4倍。
仅在美国，关节炎患者中每年因服用NSAID导致10700次住院和16500例死亡。
联合应用阿司匹林和其他NSAID的人群是另一组高危人群。
长期服用阿司匹林危害 服用阿司匹林8项注意
长期服用阿司匹林危害服用阿司匹林8项注意长期服用阿司匹林，一定要注意这些问题！为预防各种缺血性心脑血管病的发生，临床上有许多中老年人都需要长期服用阿司匹林（ASA）。
一、阿司匹林的4大危害1、对胃肠道粘膜的损害值得关注。
ASA对胃肠道粘膜产生损害的机制主要有局部作用和系统作用两方面。
①局部损害。
②系统作用，最容易导致胃的消化性溃疡，发生出血、穿孔；同时低剂量ASA长期应用也可致食管、小肠、结直肠的损伤，发生溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔。
出血症状包括：呕出鲜红血（上消化道出血）、呕血呈暗红色（上消化道出血减缓或停止）以及黑便（肠道出血）等。
出现这些症状应立即就医。
2、长期服用阿司匹林还可引起皮下出血，患者表现为皮肤青紫或有出血点，甚至牙龈出血或鼻出血，老年女性尤为常见。
由于阿司匹林具有抗凝血作用，会使手术出血风险加大。
这些应引起广泛的重视。
3、长期服用阿司匹林还能引起中毒，使患者出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退等症状。
4、孕妇在怀孕３个月内服用阿司匹林，可致胎儿发育异常，之后长期服用，可致分娩延期，并有出血的危险，故分娩前２~３周应禁用。
二、服用阿司匹林8项注意1、服用适宜的剂量，选择正确的服药时间。
经大量资料的综合分析认为，预防应用ASA的剂量，每日50~100mg（大多推荐每日75mg）长期服用最为适宜。
这样既可达到最佳的预防作用，又可使药物的毒性反应减到最少。
阿司匹林应该早晨还是晚上服用？关于这个问题目前尚有争议，到底是晚上还是早晨服药各执一词。
有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃，也是心血管病高发时段，认为晚上吃阿司匹林更有效；也有研究发现，早晨服用夜间血中前列环素水平更高对预防夜间心血管病发作更有效，提出应早晨服药。
其实，在哪个时间段服药并不重要，只要长期坚持服用阿司匹林就能获得持续的血小板抑制效果。
从药效来讲，目前专家们的共识是：长期服用阿司匹林的作用是持续性的，早晚没有多大区别，关键是坚持。
再谈抗血小板药物的胃肠道副作用
Lancet 2009; 374: 119–25
结果
Primary endoscopic endpoints at 12 weeks
Peptic ulcers. Compared with placebo, patients taking famotidine had signifi cantly fewer cases of gastric(*p=0·0002), or duodenal ulcers (†p=0·0045) measuring 3 mm or more in diameter
阿司匹林胃肠道出血的危险因素
❖年龄； ❖有胃十二指肠溃疡病史或出血史； ❖胃食管反流； ❖食管炎； ❖Helicobacter pylori 感染 ❖肠息肉； ❖肿瘤； ❖同时应用抗凝药或非甾体类抗炎药；
Gut 2006;55:1731–8. Eur Heart J 2006;27:519–
❖来自31个临床中心的192000位患者的回荟 萃资料表明，与200 mg/d 阿司匹林治疗比 较，低于 100mg/d 的阿司匹林治疗将显著 降低主要出血事件的发生率，(1.56% [95% CI, 1.2%-1.9%] 比 2.29%[95% CI, 1.9%7.0%]; P.001).
Am J Cardiol. 2005;95: 1218-1222.
三、胃肠道副反应发生率及其影响因素
发生率
❖ 英国的调查数据表明：40-79岁未服用阿司匹林的人群胃 肠道症状及无并发症的溃疡发生率为1.03/1000患者年 (95% CI: 0.97–1.08) ，而服用阿司匹林者为2.9 /1000 患者年(95%CI: 2.3–3.6) ；
阿斯匹林和氯吡格雷所致消化道损伤的防治
阿斯匹林和氯吡格雷所致消化道损伤的防治刘延玲;黑雁【摘要】@@ 近年来,随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快,心脑血管病也逐年上升,我们虽居小县城,由于条件所限不能开展心脑血管病的介入治疗,但在上一级医院行介入治疗也不胜其数,加之心脑血管并发症的增加以及人们对其预防和治疗的重视,阿斯匹林和氯吡格雷已广泛应用于临床,大量循证医学证据已显示了其益处.但患者受益的同时,也带来了一些不良反应,特别是消化道的损伤,现将其发生机制,临床表现及防治综述如下.【期刊名称】《内蒙古中医药》【年(卷),期】2011(030)017【总页数】2页(P79-80)【关键词】阿斯匹林;氯吡格雷;消化道损伤;防治对策【作者】刘延玲;黑雁【作者单位】延安市宜川县人民医院,716200;延安市宜川县人民医院,716200【正文语种】中文【中图分类】R5732011年7月20日收稿近年来,随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快,心脑血管病也逐年上升,我们虽居小县城,由于条件所限不能开展心脑血管病的介入治疗,但在上一级医院行介入治疗也不胜其数,加之心脑血管并发症的增加以及人们对其预防和治疗的重视,阿斯匹林和氯吡格雷已广泛应用于临床,大量循证医学证据已显示了其益处。
但患者受益的同时,也带来了一些不良反应,特别是消化道的损伤,现将其发生机制,临床表现及防治综述如下。
阿斯匹林可以通过局部对消化道粘膜的直接刺激作用。
可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障，在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜及肠道粘膜。
还可抑制COX导致前列腺素（PG）生成减少。
PG可以增加胃黏膜血流量，并刺激粘液和碳酸氢盐的合成和分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃黏膜起保护作用。
氯吡格雷可通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。
阿司匹林对胃肠道的损伤,要重视!
阿司匹林对胃肠道的损伤，要重视！但要注意阿司匹林的不良反应，包括：尿酸增高、药物性皮炎、过敏性哮喘、抑制凝血功能、性功能减退等。
最大的不良反应是胃肠道损伤和出血，尤其是消化道大出血不容忽视，应采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。
下面主要讲讲阿司匹林对胃、十二指肠的损伤及预防。
阿司匹林对胃粘膜损伤机制阿司匹林，服药3、4天后胃粘膜即可发生损伤，3个月时达高峰。
服药12个月内为消化道损伤的多发阶段，12个月后消化道损伤发生率降低，但仍明显高于普通人群。
阿司匹林长期使用的最佳剂量为75～100 mg/d，但小剂量阿司匹林仍可导致消化道损伤。
阿司匹林可直接刺激、损伤胃粘膜，但更主要的是阿司匹林口服吸收后可抑制环氧合酶的活性，使内源性前列腺素合成减少，从而导致胃粘膜血流量、粘液、碳酸氢盐合成分泌减少，胃粘膜保护作用削弱。
服用阿司匹林肠溶片，虽然减少了其对胃粘膜的直接刺激，但它吸收入血后经过全身作用依然会导致胃粘膜保护屏障受损，因此服用阿司匹林肠溶片一样会对胃粘膜造成伤害。
阿司匹林对胃粘膜损伤的表现服用阿司匹林后，胃粘膜可发生充血水肿、糜烂、溃疡，甚至出血、穿孔。
患者或多或少有反酸烧心、恶心、食欲差、腹胀、腹痛等症状，严重时可发生上消化道出血（呕血、黑便）。
阿司匹林所致溃疡，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。
据研究，不同剂型阿司匹林引起的消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。
阿司匹林引起消化道出血的高危人群：■年龄≥65岁■有消化道溃疡或出血病史■合并幽门螺杆菌感染■联合抗血小板治疗（如氯吡格雷）■联合抗凝治疗（如华法林）■联合使用其它非甾体类抗炎药■联合糖皮质激素类药物治疗阿司匹林所致消化道损伤的初期症状易被忽视，故一旦出血危险较高，对于有用药史的患者，不应忽视任何症状及体征变化。
阿司匹林导致的消化道损伤风险随患者年龄和药物剂量增加而明显增加，合并幽门螺杆菌感染和联合用药也增加其危险性。
抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防
用或减少使用剂量。
加强监测与随访
定期监测血常规指标
及时调整治疗方案
在使用抗血小板药物治疗期间，应定 期监测血常规指标，以便及时发现血 小板减少等异常情况。
根据患者的监测结果和随访情况，及 时调整抗血小板治疗方案，以降低消 化道出血风险。
观察消化道症状
留意患者是否出现腹痛、恶心、呕吐 、黑便等消化道症状，及时发现消化 道出血的迹象。
05
预防策略与措施
调整药物治疗方案
避免联合使用增加出血风险的药物
01
在开具处方时，应避免将具有出血副作用的药物与抗血小板药
物联合使用，如非甾体抗炎药、华法林等。
选择合适的抗血小板药物
02
根据患者的病情和个体差异，选择疗效好且出血风险较低的抗
血小板药物。
减少不必要的抗血小板治疗
03
对于低风险患者或无必要使用抗血小板治疗的情况，应避免使
抑制血小板聚集
抗血小板药物通过抑制血小板表 面的受体或酶，阻止血小板之间 的相互黏附和聚集，从而降低血 栓形成的风险。
预防心血管事件
通过抑制血小板活性，抗血小板 药物能够降低动脉粥样硬化斑块 破裂引起的急性心血管事件，如 心肌梗死和脑卒中。
抗血小板药物的风险
01
02
03
出血风险
抗血小板药物可能导致皮 肤、粘膜或消化道出血， 严重时可引起颅内出血。
抗血小板药物和消化 道出血的风险评估与 预防
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 引言 • 抗血小板药物的作用机制与风险 • 消化道出血的风险因素 • 风险评估方法与工具 • 预防策略与措施 • 研究展望与未来方向
01
引言
背景介绍
常用药物引起的胃肠道不良反应及预防(精)
【摘要】在临床常用药物引起的不良反应中,胃肠道发病率较高,其并发症可威胁人的生命。
因此积极开展用药监测,预防不良反应的发生尤为重要。
本篇即对常用药物引起的胃肠道不良反应的发病机制和临床特点进行分析,并对预防胃肠道不良反应的发生提出了相应对策。
【关键词】胃肠道不良反应;非甾类抗炎药;抗菌药;抗肿瘤药很多药物均有胃肠道毒性作用,因此随着人们用药种类多样和剂量的增加,所致消化系统不良反应的发病率也不断增加。
本院在开展不良反应监测中消化系统不良反应约占20%～40%。
药物不良反应可累及消化系统各部分导致消化运动功能障碍,影响营养物质的消化吸收,严重者危及人的生命。
因此,积极的开展用药监测，减少药物所致胃肠道不良反应的发生,可提高患者的生活质量。
1 引起胃肠道不良反应的常用药物1．1 非甾类抗炎药(NSAIDs) 临床上主要用于各种类型的关节炎,小剂量用于预防血栓的形成,此外作为解热镇痛药也广泛应用于临床。
但是,20%～50%的消化性溃疡是因服用NSAIDs所致，如阿司匹林、布洛芬等常可引起恶心、呕吐,消化不良消化道出血,溃疡等胃肠道症状。
阿司匹林大剂量长期应用对胃黏膜有明显的刺激作用，可致原有溃疡恶化或诱发胃溃疡,尤其是老年患者用药后以导致胃黏膜出血和溃疡。
王玉芳等[1]报道,健康人1次/d服用吲哚美辛150 mg,胃肠道出血量增加4倍,长期用药可致胃肠道功能减退，甚至胃肠道功能侵蚀变性、剥脱，严重者可并发出血和穿孔。
吡罗西康[2]在治疗量时可诱发十二指肠溃疡,可出现在疗程中的各个时期,即使无消化道病史者亦可能发生，发生率约为1%左右。
布洛芬常可致恶心呕吐，有时可引起胃肠道大出血。
保泰松为较强的胃肠道刺激药物，可使胃黏膜上皮细胞脱落增加，引起胃溃疡或出血，还可致直肠炎。
长期应用阿司匹林和对乙酰氨基酚合制的栓剂，可发生排便困难和慢性肠梗阻。
1．2 抗精神病药氯氮平、氯丙嗪、奋乃静、苯巴比妥、多噻平等因抑制肠蠕动，减少肠液分泌和降低血钾，常可引起麻痹性肠梗阻,与抗胆碱药物合用症状尤重。
抗血小板药物联合PPI预防用药
(二)ADP受体拮抗剂：
ADP 受体拮抗剂不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生 长因子及血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成 、影响溃疡愈合。
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及 特点
• （一）临床表现 • 1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑
便等。
PPI联合应用治疗严重的急性上消化道出血。 • 3.建议使用抗生素： • 在活动性出血时，建议静脉使用抗生素，降低细菌感染的风险，促进溃疡的
愈合。对于活动性出血停止的患者建议检测并根除HP。推荐PPI、克拉霉素、 阿莫西林联合铋剂的四联疗法根除HP，疗程10-14d。 • 4.内镜下止血。
• 叶璐.吕菁君.魏捷急性冠状动脉综合征合并消化道出血的急诊诊治策略 临 床急诊杂志,2016,17,8:654-658
蔡军，武强，孙静，龙梅，刘长福.不同质子泵抑制剂对 PCI术后 氯吡格雷抗血小板临床效果的影响.解放军医学杂志.2012,12 （12）：1481-1484
氯吡格雷和PPI的相互作用：
1、5种 PPI 均可竞争性抑制 CYP2C19，抑制效力从强到弱依次为兰 索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑。 2、在 PPI 与氯吡格雷相互作用的研究中发现，PPI 之间并不具有类 效应，奥美拉唑对氯吡格雷影响显著，兰索拉唑亦有影响，泮托拉 唑和埃索美拉唑并不影响氯吡格雷的作用，雷贝拉唑理论上不影响 氯吡格雷，但临床结果与之相反。
杜 瑜 王 淼 潘金水，冠心病 PCI 手术患者抑酸药物的选用分析， Chinese Journal of New Drugs 2013,22(8)：975-982
结论：
• 老年患者PCI术后加用PPI可有效防治消化道不良反应 , 减少上消化 道出血并发症发生。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗
抗血小板治疗患者的内镜检查和治疗 • 高危患者,应推迟内镜下检查或治疗 • 心脑血管病低危，但出血风险较高者
内镜检查前停用抗血小板药5d • 高危患者可不停药，
应在内镜治疗后确认没有出血的情况下 结束内镜检查
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抗血小板药物消化道损伤的预防和治 疗
抗血小板药物消化道损伤的处理
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• Lai KC，Lam SK，Chu KM，et al．Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications
from long-term low-dose aspirin use．N Engl J Med，2002，346：2033-抗20血38小．板药物消化道损伤的预防和治 疗
增加剂量：不增加抗血栓作用， 增加消化道损伤风险。
总出血事件发生率： <100 mg/d 3.7％ 100-200mg/d 11.3％ >200 mg/d 9.8％
建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75-100
mg/d
• Garcia Rodrfguez LA，Barrcales Tolosa L．Risk of upper gastrointestin抗al c血om小pl板ica药tio物ns消am化on道g u损se伤rs o的f t预rad防iti和ona治l NSAIDs and
抗血小板药物消化道损伤的处理
消化道损伤的治疗： • PPI:首选(预防/治疗) • H2RA • 黏膜保护剂
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抗血小板药物消化道损伤的预防和治 疗
抗血小板药物消化道损伤的处理
双联抗血小板治疗的上消化道黏膜损伤特征分析
Chin J Hemorh.2020;230(3)342收稿日期：2020-07-10 作者简介：唐陈月(1991—),女,江苏苏州人,硕士,住院医师,研究方向:药物相关性溃疡和消化道出血的防治。
doi:10.3969/j.issn.1009-881X.2020.03.018双联抗血小板治疗的上消化道黏膜损伤特征分析唐陈月（苏州大学附属第一医院消化内科，江苏 苏州 215006）摘要：目的 分析长期规律接受双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT ）的患者临床特征及上消化道黏膜损伤情况。
方法 收集长期规律接受以阿司匹林为基础的DAPT 患者共81 例，回顾性分析其一般临床资料、临床特征及经胃镜观察的上消化道黏膜损伤情况。
结果 81 例患者平均年龄(63.51±7.72)岁，有消化性溃疡或出血史13 例，有接受胃镜检查史33 例，幽门螺杆菌感染率为34.6%。
胃镜检查发现65.4%的患者存在不同程度的上消化道黏膜损伤，其中10 例有胃或十二指肠溃疡。
损伤以糜烂为主，胃部多于十二指肠部位。
结论 上消化道黏膜糜烂和溃疡是DAPT 患者常见的内镜下表现，无症状性溃疡亦不少见。
应早期注重DAPT 上消化道损伤的预防和筛查，对提高患者临床净获益意义重大。
关键词：双联抗血小板治疗；上消化道黏膜损伤中图分类号：R573.2 文献标识码：A 文章编号：1009-881X(2020)03-0342-03抗血小板药物越来越广泛地应用于心脑血管疾病的二级预防，长期抗血小板治疗将显著减少心血管不良事件，血运重建术后双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT ）的作用显得尤为重要。
与此同时不可避免地带来出血并发症，出血部位以消化道最为常见。
如何权衡抗血小板治疗的获益与风险一直是临床医生关注的问题。
为阐明长期接受DAPT 患者的临床特征及上消化道黏膜损伤，笔者收集并分析了长期规律接受DAPT 并在我院行胃镜检查的病例81 例，报告如下。
抗血小板药物(一)
李彦 北京大学第三医院药剂科 12月20日
血管内皮损伤后，暴露的胶原和vWF因子可以激活血小板，使血小板脱颗粒， 释放出血栓素A2和ADP等血小板激活剂，引起更大范围内的血小板激活，与此 同时，ADP作用于血小板后使得血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体激活，纤维 蛋白结合于Ⅱb/Ⅲa受体，与血小板交联，形成血栓
处理办法
• 幽门螺杆菌的筛查与治疗 • 预防性应用质子泵抑制剂(首选，优于米索前列醇等黏膜 保护剂和H2受体拮抗剂 • 合理联合应用抗栓药物（最低有效剂量，即阿司匹林75— 100 mg，氯吡格雷75 mg／d，INR目标值在2．0左右等） • 长期抗血小板治疗的患者可以每1～3个月定期检查便潜血 ，这是简单、经济而又有效的方法。 • 仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予 抑酸药和胃黏膜保护剂 • 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代 阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗。
ADP受体拮抗剂
• 抑制ADP与血小板表面的ADP受体结合引发的血小板糖蛋 白Ⅱb/Ⅲa受体活化，从而抑制血小板聚集 • 主要不良反应：皮疹、出血、胃肠道反应、中性粒细胞减 少 • 氯吡格雷对服用时间没有限制(药物本身没有直接的胃肠 道刺激作用，只有活性代谢物才能抑制血小板) • 新型抗血小板 药物正在悄然 袭来
处理办法
• 如果发生严重出血，对于心脑血管事件高危患者，建议不 停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5 d。 • 但是对于ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6 个月内的患者，建议继续双重抗血小板治疗。 • 严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板 药物。 • 内镜检查与抗血小板治疗 对于心脑血管疾病高危患者(如DES植入后1年内)，应推迟 内镜下检查或治疗。 心脑血管疾病低危，但出血风险较高的患者内镜检查应至 少停用抗血小板药5 d； 心脑血管疾病高危患者可不停药，但应在内镜治疗后确认 没有出血的情况下再结束内镜检查。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版
编写原则与流程
01
本共识遵循科学性、实用性和规范性原则，结合国内外最新研究进展和临床实 践经验进行撰写。
02
共识编写组由来自心内科、消化科、急诊科等多个领域的专家组成，通过文献 检索、临床调研、专家讨论等方式，梳理现有研究证据，形成本共识。
03
本共识共分为四部分：抗血小板药物消化道损伤的预防、抗血小板药物消化道 损伤的诊断与评估、消化道损伤患者的治疗措施及临床实践建议。
为规范和指导临床医生合理应用抗血小板药物，降低消化道 损伤风险，提高患者依从性和安全用药意识，本共识着重介 绍了抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗措施。
共识的定位与受众
本共识主要适用于临床医生、药师、护士及相关专业人员 ，为其在实践中提供参考和指导。
对于抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗，本共识提供 了全面、权威、实用的策略和建议，具有一定的参考价值 和实践指导意义。
选择适宜的抗血小板药物
根据患者的具体病情和消化道损伤风险，选择 适宜的抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷 等。
调整抗血小板治疗方案
对于高风险患者，可采用较低剂量的抗血小板 药物或缩短用药时间，或使用其他抗血小板药 物等。
联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂
联合用药可有效预防消化道损伤
在抗血小板药物治疗过程中，可联合使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑 等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁等），以降低消化道损伤的发生风险。
参考文献
参考文献
中国医师协会心血管内科医师分会. (2020). "抗血小板治疗消化道损伤的 预防和治疗中国专家共识." 中国循环 杂志, 35(11): 1056-1067.
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抗血小板药物和消化道出血风险评估与预防-2022年学习资料
阿司匹林与胃肠道出血率的关系-结论-PC术后胃肠道出血总体发生率在-2%一4%，患者无论单用还是双抗使用阿 司匹林，上消化道出血的风险是存在的，-而且联合抗血小板治疗的风险更高
2.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系-阿司匹林GI损伤的机理-直接刺激酷膜-环氧化酶CO成】-白三播等细胞毒 物质柔放-前列腺素合成-血流量，黏液和HCO,音成/分泌-对黏膜的保护作用-其他因素：如时感染等-消化道黏 损伤
冠心病基础治疗药物：-B受体阻断剂-ACEI或ARB-他汀类药物-抗血小板药物-如：阿司匹林、氯吡格雷、A P抑制剂或-GPⅡb/Ⅱa受体拮抗剂等
二.阿司匹林与胃肠道损伤
1.阿司匹林与胃肠道出血率的关系-Lanas A等2007年发表于Am J Gastroenteroli研 结果示：-双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风-险增加7倍-·PC术后患者发生消化道出血风 约为1%-·消化道出血的总体死亡率达到15%
3.阿司匹林致消化道损伤相关因素-◆药物剂量-◆患者的年龄-◆既往有消化道溃疡病史-◆伴有幽门螺杆菌Hp感
4.消化道出血风险评估与预防-消化道出血会增加死亡、心肌梗死和-卒中的风险，预防出血与缺血可显著-降低死亡 心肌梗死和卒中的风险
出血事件显著增加30天死亡风险-14-出血患者12.8%-N=34146-%些口%米0-10-风险↑-5-P<0.0001-未出血患者-2.5%-15-20-25-患者例数-33676-33419-331572990-32879-32769-32710-470-459-440-430-420-410-408-Jo n W.Eikelboom,et al.Circulation 2006;114:774-782-OASI 注册/OASIS-2及CURE
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1抗血小板药物引起的消化道损伤特点
及预防
摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。
关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂
1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点
（1）上消化道损伤
长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。
好发部位多见于胃窦、胃体部。
在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。
近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。
（2）下消化道损伤
虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。
一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。
因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。
2抗血小板药物的胃肠道出血风险
联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的
风险会明显增加。
在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的
出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。
一项比较替格
瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心
血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。
同时，在一些延长双联
抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也
会增加胃肠道出血的风险。
3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗
对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，
危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。
对于大量失血，血流动力学
不稳定的患者，需要适当输入血液制品。
出血后抗血小板和抗凝药物是否停用应
该进行多学科共同评估探讨，进行个体化评价来权衡其出血和缺血风险。
对于应用抗血小板药物治疗的心脑血管病患者，如果存在贫血、便潜血阳性、进行性血红蛋白下降等相关指标时，应尽早进行胶囊内镜检查来指导下一步治疗
的方案。
鲍丹等报道了一例急性心肌梗死后常规应用双联抗血小板药物治疗的患者，根据患者的贫血和便潜血阳性检验结果，进行磁控胶囊内镜检查，提示出血
性胃炎，为下一步保护胃黏膜相关治疗提供了有力支持[3]。
以后还需要更多的病
例资料和临床试验来证明各种抗血小板治疗方案的出血风险和抗缺血疗效。
4抗血小板药物致消化道黏膜损伤的预防
对于接受抗血小板药物治疗的患者，如果存在提高胃肠道出血发生率的危险
因素，应该考虑加用PPI进行治疗。
这些抗血小板治疗的患者，无论是单用一种
抗血小板药还是双联抗板治疗，PPI在预防消化道出血中的效果都优于H2受体抑
制剂。
然而PPI和氯吡格雷合用可能会使心肌梗死复发风险增加。
主要是因为两
者有同样的肝脏代谢转化位点CYP2C19，会产生竞争性抑制，其中奥美拉唑和埃
索美拉唑的相互作用更为明显。
综上所述，目前还没有能有效预防抗凝血药物出血的治疗，临床上只能进行
对症预防性治疗。
对于应用抗血小板药物且胃肠道出血风险较高的患者，应该考
虑使用PPIs进行治疗。
以后需要更多的研究来评估PPIs抑制剂的作用，包括在使用抗凝药治疗的患者。
近年来也有阿司匹林/氯吡格雷抗血小板单片复方制剂的开发，简化了抗血小板的治疗方案，这种单片复方制剂分三层，外层为快速起效的氯吡格雷，中间为肠溶包衣层，可使阿司匹林不在胃部溶解，从而在肠道释放，这种制剂可以减少阿司匹林引起的胃肠道反应发生[4]。
未来随着支架技术的发展，也使新型P2Y12受体抑制剂作为单药治疗高出血风险患者提供了可能。
同时，未来的研究也要涉及到抗凝药的抗血栓作用，为探索新的抗血小板治疗方案来提供更多可能性。
参考文献：
[1] Handa Y, Fukushima S, Osawa M, et al. P2Y12 Inhibitors Exacerbate Low-dose Aspirin-induced Small Bowel Injury in Dual Antiplatelet Therapy [J]. Intern Med, 2021, 60(22): 3517-23.
[2] Sun Y, Li C, Zhang L, et al. Clinical outcomes after ticagrelor and clopidogrel in Chinese post-stented patients [J]. Atherosclerosis, 2019, 290: 52-8.
[3]鲍丹,王效增.磁控胶囊内镜指导治疗急性心肌梗死合并消化道出血一例[J].中华心血管病杂志,2021,49(10):1026-1028.
[4]徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.
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