镇静催眠药1讲解

镇静催眠药:苯二氮卓类，巴比妥类，其他苯二氮卓类：长效（地西泮、氟西泮、氯氮卓），24-72h
中效（阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮），10-20h
短效（三唑仑、奥沙西泮），3-8h
作用：抗焦虑
镇静催眠
抗惊厥、抗癫痫
中枢性肌肉松弛作用
其他（较大剂量可致暂时性记忆缺少等）
不良反应：嗜睡、头昏、乏力、记忆力下降，大剂量偶见共济失调。

毒性小，安全范围大，中毒可用氟马西尼（安易醒）解毒。

久服可发生依赖性、成瘾性、反跳现象、戒断症状
巴比妥类：长效（苯巴比妥、巴比妥）
中效（戊巴比妥、异戊巴比妥）
短效（司可巴比妥）
超短效（硫喷妥钠）
作用：镇静催眠
抗惊厥、抗癫痫
麻醉
不良反应：催眠剂量--眩晕、困倦、精细动作不协调
中等剂量—轻度呼吸抑制
成瘾性、戒断症状
其他类：
佐匹克隆：快速催眠药，属环吡咯酮类，适用于各种类型的失眠。

唑吡坦（思诺思）：新型非苯二氮卓类，作用类似苯二氮卓类
丁螺环酮：新型非苯二氮卓类，抗焦虑似地西泮
水合氯醛：三氯乙醛水合物，直肠给药，减少刺激，无宿醉后遗效应抗抑郁药：三环类、NA再摄取抑制剂、
5-HT再摄取抑制药、其他
三环类：丙咪嗪、阿米替林、地昔帕明、多塞平（多虑平）
丙咪嗪
作用:中枢神经系统—嗜睡、头晕、目眩、口干、视力模糊（正常人） --精神振奋、情绪高涨、症状减轻（抑郁症患者）自主神经系统：视力模糊、口干、便秘、尿潴留
心血管系统：降低血压、心律失常（心动过速常见），心血管
疾病患者慎用
临床应用：抑郁症
遗尿症
焦虑和恐惧症（伴有焦虑的抑郁症）
不良反应：口干、扩瞳、视力模糊、便秘、排尿困难、心跳过速多汗、无力、头晕、失眠、皮疹、体位性低血压
钱列腺肥大、青光眼慎用
阿米替林：药理性及临床应用与丙咪嗪极为相似
有较强镇静催眠作用
偶有加重糖尿病报道
禁忌症与丙咪嗪相同
NA摄取抑制药：地昔帕明、马普替林、去甲替林
5-HT再摄取抑制药：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林
氟西汀（百忧解）：强效选择性5-HT摄取抑制剂
临床应用：抑郁症
神经性贪食症
不良反应：1）偶有恶心呕吐、头痛头晕、乏力失眠、厌食、体重下降、惊厥、性欲降低等
2）与MAO抑制剂合用，警惕“5-HT综合症”
初期：不安、激越、恶心、呕吐或腹泻
随后：高热、强直、自主神经功能紊乱、心动过速等
最后：痉挛、昏迷，严重死亡
3）心血管疾病、糖尿病者慎用
帕罗西汀（赛洛特）：强效5-HT抑制剂
不良反应：口干、便秘、视力迷糊、头痛、恶心、震颤等
禁月MAO抑制剂联用
舍曲林（郁乐复）：选择性抑制5-HT再摄取的抗抑郁药
作用：各类抑郁症
强迫症有效
不良反应：口干、恶心、腹泻出汗等
禁与MAO抑制剂合用
MAO(单胺氧化酶)抑制药(如呋喃唑酮、利奈唑烷、苯乙肼、司来吉兰、反苯环丙胺)
米氮平是全球第一个对去甲肾上腺素和5-羟色胺具有双重抑制作用的抗抑郁药物
其他：米氮平、曲唑酮、米安舍林
米氮平：抗抑郁效果与阿米替林相当
不良反应：食欲增加、嗜睡
抗精神病药
1常见的抗精神病药：泰尔登、高抗素（氯噻吨）、氯丙嗪、甲硫达嗪（利达新，硫利达嗪）、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟哌啶醇癸酸酯（安度利可）、氟奋乃静癸酸酯、安乐嗪棕榈酸酯、舒必利、洛沙平
2非典型抗精神病药：维思通（利培酮）、再普乐（奥氮平）、思瑞康（奎硫平）、氯氮平
抗精神病药物（antipsychotic drugs) 主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。

1疼痛和镇痛药的概念和特点
疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的一种保护性反应，常伴有恐惧、紧张、不安等情绪活动。

疼痛又是某些疾病的一种症状，可使人感到痛苦。

剧烈疼痛除反映在感觉上的痛苦和情绪上的不安外，且可导致生理功能紊乱，引起失眠，甚至诱发休克而危及生命。

因此，临床上适当使用镇痛药以缓解剧痛并预防休克是必要的，在治疗疾病和创伤救护中有重要意义。

但另一方面，疼痛的部位与性质又是诊断疾病的重要依据，故在疾病未确诊前不宜轻易使用镇痛药，以免掩盖病情，延误疾病的诊断与治疗。

关于镇痛药的作用部位，我国药理工作者于1962年在家兔第三脑室和导水管周围灰质内注射微量吗啡，发现有显著镇痛作用，首先明确了吗啡作用部位主要在第三脑室和导水管周围的灰质内。

继之发现吗啡受体，并从脑内分离出两种脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽和亮氨酸脑啡肽），它们在脑内的分布基本与吗啡受体一致。

自垂体中分离出几种肽类，称内啡肽。

内啡肽具有类似脑啡肽的作用。

被统称为吗啡样物质。

关于镇痛药的原理，目前资料认为，中枢内存在吗啡受彩带与内啡肽能神经原，通过吗啡样物质的信息传递作用，将二者联系在一起，共同组成体内的“抗痛系统”，维持着正常痛阈，并使生理性抗痛机能。

吗啡等镇痛药，可能作为吗啡受体的激动剂，激动该受体，通过多种环节，增加脑内抗痛系统的功能，提高痛阈，减弱机体对内外环境刺激的感受性，而呈现出镇痛作用。

临床应用的镇痛药主要有阿片生物碱类、人工合成类镇痛药和镇痛中草药。

2阿片受体激动药
药理作用
CNS系统：（1）镇痛镇静：对多种疼痛有效（对钝痛的作用>锐痛），改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。

（2）镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用。

（3）抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低。

（4）缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。

中毒时瞳孔缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征。

（5）其他：兴奋延脑CTZ致恶心、呕吐。

抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素释放激素等。

平滑肌：（1）胃肠道平滑肌：吗啡减少胃肠蠕动，提高胃肠张力，易引起便秘。

（2）胆道平滑肌：治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，可致胆绞痛。

阿托品可部分缓解。

（3）其他平滑肌：吗啡降低子宫张力可延长产妇分娩时程；提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，可引起尿潴留；大剂量可引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。

心血管系统：（1）能扩张血管，降低外周阻力，可发生直立性低血压。

（2）抑制呼吸使体内CO2蓄积，间接扩张脑血管而使颅内压升高。

（3）对心肌缺血性损伤具有保护作用。

其他：抑制免疫系统和HIV蛋白诱导的免疫反应。

作用机制
镇痛机制：痛觉向中枢传导过程中，痛觉刺激感觉神经末梢并释放Glu和SP，作用于相应受体而完成痛觉冲动向中枢的传递引起疼痛。

内源性阿片肽由特定的神经元释放后可激动感觉神经突触前、后膜上的阿片受体，通过G-蛋白偶联机制，抑制腺苷酸环化酶、促进K+外流、减少Ca2+内流，使突触前膜递质释放减少、突触后膜超极化，最终减弱或阻滞痛觉信号的传递，产生镇痛作用。

吗啡类药物通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质μ受体，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用，作用于边缘系统和蓝斑的阿片受体，则可减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快。

临床应用
（1）镇痛: 用于各种原因的疼痛，但仅用于癌症剧痛和其他镇痛药无效时的短期应用。

缓解对心肌梗死引起的剧痛。

特点：作用强、中枢性镇痛作用，成瘾性。

（2）心源性哮喘辅助治疗：系急性左心衰竭引起的肺水肿，需综合治疗，除强心、利尿、给氧外，静注吗啡可产生良好效果。

治疗机制：1）吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担；2）镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪；3）抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。

（3）止泻：阿片酊可用于治疗单纯性腹泻。

不良反应
治疗量：产生恶心、呕吐、便秘、排尿困难等。

耐受性及依赖性：前者是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的药效。

后者是指本类药物被人们反复使用后，使用者将对它们产生瘾癖的特性，又可分为身体依赖性（physical dependence）和精神依赖性（psychological dependence）。

急性中毒：表现昏迷、瞳孔极度缩小、深度呼吸抑制、血压下降、严重缺氧以及尿潴留等，多死于呼吸麻痹。

抢救：人工呼吸、适量给氧、静脉注射纳洛酮。

可待因（codeine)
作用与吗啡相似，但强度较弱。

镇痛作用为吗啡的1/10左右。

镇咳作用为吗啡的1/4左右。

用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。

无明显便秘、尿潴留及直立性低血压等副作用，欣快及成瘾性也低于吗啡。

哌替啶（pethidine）
其它
药理作用，镇痛、镇静（镇痛强度为吗啡的1/7～1/10）；镇静、呼吸抑制、致欣快和扩血管作用与吗啡相当；不引起便秘和尿潴留；不延长产程；大剂量可引起支气管平滑肌收缩。

临床应用
镇痛：替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、内脏绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前2~4 h不用）。

心源性哮喘。

麻醉前给药。

人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）。

美沙酮（methadone）
与吗啡比较，美沙酮镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。

口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱。

适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛,吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。

芬太尼（fentanyl）及其同系物
短效镇痛药（强度为吗啡的100倍），用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。

舒芬太尼（sufentanil）和阿芬太尼（alfentanil）均为芬太尼的类似物。

舒芬太尼的镇痛作用强于芬太尼，是吗啡的1000倍，而阿芬太尼弱于芬太尼。

两药对心血管系统影响小，常用于心血管手术麻醉。

二氢埃托啡（dihydroetorphine）
为我国生产的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的500～1000倍。

本品激动m受体，对d、k受体作用弱。

临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。

3阿片受体部分激动药
共同特点：大多数具有部分激动剂特点。

有些药物对某些受体亚型是激动剂，而对另外一些亚型则是拮抗剂，又称阿片受体混合型激动-拮抗剂(mixed agonist/antagonist)。

以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，但致焦虑、幻觉等精神症状。

喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）
激动κ受体和阻断μ受体，镇痛强度为吗啡的1/3。

没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。

剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快（与提高血浆中NA水平有关）、思维障碍和发音困难等。

用于各种慢性疼痛，不适用于心肌梗死时的疼痛。

布托啡诺（butorphanol）
激动κ受体；弱阻断μ受体。

镇痛效力和呼吸抑制作用：吗啡的3.5～7倍。

增加血管阻力，增加心脏做功。

用于中、重度疼痛，对急性疼痛效果比慢性疼痛好。

4其他镇痛药
曲马多（tramadol)
μ受体弱激动剂，NA、5-HT再摄取抑制剂。

镇痛效力类似喷他佐辛。

镇咳作用为可待因的一半。

呼吸抑制、致平滑肌痉挛和依赖性均较弱。

无明显心血管作用。

适用于中、重度急慢性疼痛。

罗通定（rotundine)
有效部分为延胡索乙素的左旋体。

有镇静、安定、镇痛和中枢肌肉松弛作用。

可能与促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放、阻断脑内DA受体有关。

对慢性持续性钝痛效果较好。

用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛，对创伤性和癌性疼痛效果较差。

5阿片受体拮抗药
纳洛酮（naloxone）
对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用：μ>κ>δ
治疗阿片类药物过量中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制。

诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状。

酒精中毒、感染中毒性休克的治疗。

实验研究工具药。