护理文书存在问题分析PPT课件
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护理文书质量追踪与持续改进课件
协作
定期组织跨部门护理文书质量研讨会，分享经验、解决问题 ，共同提升文书质量。
定期评估和反馈
评估
定期对护理文书的书写质量进行评估，发现问题及时整改。
反馈
将评估结果及时反馈给相关人员，提出改进意见和建议，促进持续改进。
04
护理文书质量案例 分析
优秀护理文书案例
总结词
内容完整、准确、条理清晰
详细描述
不规范的工作流程和制 度，会影响护理文书的
准确性和完整性。
沟通与协作
医护人员之间的沟通与 协作不足，会影响护理
文书的记录和执行。
02
护理文书质量追踪 方法
定期检查
01
定期检查是确保护理文书质量的 重要手段之一。
02
定期对护理文书进行全面检查， 包括医嘱单、护理记录、交接班 记录等，确保各项内容填写完整 、准确，符合规范要求。
个性化护理文书的发展
个性化护理计划
根据患者的具体情况和需求，制定个 性化的护理计划，提高护理效果和患 者满意度。
护理文书模板化
护理文书评价与反馈
定期对护理文书进行评价和反馈，及 时发现和纠正文书中的问题，促进文 书的持续改进。
建立标准化的护理文书模板，规范文 书书写格式，提高文书质量。
患者参与护理文书质量的提升
改进后的护理文书案例
总结词
内容完整、准确、条理清晰、规范统一
详细描述
在之前存在问题的基础上，对护理文书进行 了改进。改进后的文书内容更加完整，包含 了患者所有的重要信息。同时，表述更加准 确，没有出现错别字或歧义。条理也更加清 晰，易于阅读和理解。此外，文书还统一了 格式和规范，使得整个护理团队的文书质量 得到了提升。
该护理文书记录了患者的病史、诊断、治疗措施、护理措施等，内容详细、完整，没有遗漏任何重要 信息。同时，文书的表述准确，没有出现错别字或歧义，条理清晰，易于阅读和理解。
定期组织跨部门护理文书质量研讨会，分享经验、解决问题 ，共同提升文书质量。
定期评估和反馈
评估
定期对护理文书的书写质量进行评估，发现问题及时整改。
反馈
将评估结果及时反馈给相关人员，提出改进意见和建议，促进持续改进。
04
护理文书质量案例 分析
优秀护理文书案例
总结词
内容完整、准确、条理清晰
详细描述
不规范的工作流程和制 度，会影响护理文书的
准确性和完整性。
沟通与协作
医护人员之间的沟通与 协作不足，会影响护理
文书的记录和执行。
02
护理文书质量追踪 方法
定期检查
01
定期检查是确保护理文书质量的 重要手段之一。
02
定期对护理文书进行全面检查， 包括医嘱单、护理记录、交接班 记录等，确保各项内容填写完整 、准确，符合规范要求。
个性化护理文书的发展
个性化护理计划
根据患者的具体情况和需求，制定个 性化的护理计划，提高护理效果和患 者满意度。
护理文书模板化
护理文书评价与反馈
定期对护理文书进行评价和反馈，及 时发现和纠正文书中的问题，促进文 书的持续改进。
建立标准化的护理文书模板，规范文 书书写格式，提高文书质量。
患者参与护理文书质量的提升
改进后的护理文书案例
总结词
内容完整、准确、条理清晰、规范统一
详细描述
在之前存在问题的基础上，对护理文书进行 了改进。改进后的文书内容更加完整，包含 了患者所有的重要信息。同时，表述更加准 确，没有出现错别字或歧义。条理也更加清 晰，易于阅读和理解。此外，文书还统一了 格式和规范，使得整个护理团队的文书质量 得到了提升。
该护理文书记录了患者的病史、诊断、治疗措施、护理措施等，内容详细、完整，没有遗漏任何重要 信息。同时，文书的表述准确，没有出现错别字或歧义，条理清晰，易于阅读和理解。
护理文书及相关的法律问题ppt课件
❖ 对体温单中的数据未引起足够重视，记录不 严谨。
可编辑ppt
28
4.体温单中存在问题
❖ 例5：对大便次数记录失真，可使便秘病 人延误治疗，引起病情恶化。
可编辑ppt
29
4.体温单中存在问题
❖ 例6：体温数据记录不真实——纠纷。
36.2℃和36.6 ℃
可编辑ppt
30
❖ 所以要求护士要有严谨的工作作 风，对所做的事情要负责任。
体位”。
可编辑ppt
21
2.入院告知书
❖ 入院告知书是患者入院时护理人员向患者或陪 伴、亲属进行病室环境、设施、人员、作息时 间、治疗时间及相关制度介绍的一张告知书。
❖ 目的： 1.确保告知患方，使之自觉遵守。 2.保护自己。
可编辑ppt
22
2.入院告知书
❖ 要求：
1. “入院告知书”及时，应在24小时内完成。 2. 双方签字、签时间。
❖ 此案例败诉。
❖ 部队医院按第四版《医疗护理技术操作常规》执行，其中明 确指出：特护要派专人护理。
可编辑ppt
10
护理文书书写基本要求
《病历书写基本规范》第一章 基本要求
第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病 历和住院病历。
第二条 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，
应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，
并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、
涂等方法掩盖或去除原来字迹。
可编辑ppt
28
4.体温单中存在问题
❖ 例5：对大便次数记录失真，可使便秘病 人延误治疗，引起病情恶化。
可编辑ppt
29
4.体温单中存在问题
❖ 例6：体温数据记录不真实——纠纷。
36.2℃和36.6 ℃
可编辑ppt
30
❖ 所以要求护士要有严谨的工作作 风，对所做的事情要负责任。
体位”。
可编辑ppt
21
2.入院告知书
❖ 入院告知书是患者入院时护理人员向患者或陪 伴、亲属进行病室环境、设施、人员、作息时 间、治疗时间及相关制度介绍的一张告知书。
❖ 目的： 1.确保告知患方，使之自觉遵守。 2.保护自己。
可编辑ppt
22
2.入院告知书
❖ 要求：
1. “入院告知书”及时，应在24小时内完成。 2. 双方签字、签时间。
❖ 此案例败诉。
❖ 部队医院按第四版《医疗护理技术操作常规》执行，其中明 确指出：特护要派专人护理。
可编辑ppt
10
护理文书书写基本要求
《病历书写基本规范》第一章 基本要求
第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病 历和住院病历。
第二条 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，
应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，
并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、
涂等方法掩盖或去除原来字迹。
一季度护理文书质量分析PPT课件
1.当班责任护士工作繁忙,评估工作不及时 2.主班护士监督不到位 3.责任护士缺乏慎独精神
1.要求责任护士立即完成评估工作,及时填写评估单 2.主班护士予以监督和督促 3.护理文书组成员加大督查力度
复查后护理文书均已符合护理文书书写规范
5
新生儿科 本季度存 在主要问题
原因分析
整改措施
效果评价
1.入院护理评估记录单护士未签名或评估与实际情况不符 2.信息审核表家属未签名或未填日期 3.住院患者护理记录单记录未体现专科特点或用词不当 4.病人告知书缺少病人签名或入院日期 5.跌倒坠床评估单达到风险值，未采取相应措施
复查后护理文书均已符合护理文书书写规范
6
妇科 本季度存 在主要问题
原因分析
整改措施
效果评价
1.体温单有漏项 2.病人有病情变化时未及时记录 3.病人外出无记录 4.病情记录与病人实际情况不符 5.入院护理评估单有缺项或当日未及时评估 6.病人告知书有漏项 7.跌倒坠床评估单评估达到风险值，未采取相应措施
1.告知责任护士书写护理文书要认真 2.责任护士书写结束后再次认真核对 3.科室加强护理文书书写规范的培训
复查后护理文书均已符合护理文书书写规范
9
产七 本季度存 在主要问题
原因分析
整改措施
效果评价
1.体温单未正确记录手术日期 2.手术护理记录单缺病房护士签名 3.入院护理评估记录单有缺项 4.体温单有缺项 5.住院患者护理记录单未按要求记录生命体征 6.手术当日病人，跌倒坠床评估单写有警示标识，病床床头无标识
100
98
一月份
96
二月份
94
三月份
92
内科 普儿科 新生儿科
妇科 产五 产六 产七
1.要求责任护士立即完成评估工作,及时填写评估单 2.主班护士予以监督和督促 3.护理文书组成员加大督查力度
复查后护理文书均已符合护理文书书写规范
5
新生儿科 本季度存 在主要问题
原因分析
整改措施
效果评价
1.入院护理评估记录单护士未签名或评估与实际情况不符 2.信息审核表家属未签名或未填日期 3.住院患者护理记录单记录未体现专科特点或用词不当 4.病人告知书缺少病人签名或入院日期 5.跌倒坠床评估单达到风险值，未采取相应措施
复查后护理文书均已符合护理文书书写规范
6
妇科 本季度存 在主要问题
原因分析
整改措施
效果评价
1.体温单有漏项 2.病人有病情变化时未及时记录 3.病人外出无记录 4.病情记录与病人实际情况不符 5.入院护理评估单有缺项或当日未及时评估 6.病人告知书有漏项 7.跌倒坠床评估单评估达到风险值，未采取相应措施
1.告知责任护士书写护理文书要认真 2.责任护士书写结束后再次认真核对 3.科室加强护理文书书写规范的培训
复查后护理文书均已符合护理文书书写规范
9
产七 本季度存 在主要问题
原因分析
整改措施
效果评价
1.体温单未正确记录手术日期 2.手术护理记录单缺病房护士签名 3.入院护理评估记录单有缺项 4.体温单有缺项 5.住院患者护理记录单未按要求记录生命体征 6.手术当日病人，跌倒坠床评估单写有警示标识，病床床头无标识
100
98
一月份
96
二月份
94
三月份
92
内科 普儿科 新生儿科
妇科 产五 产六 产七
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
护理文书问题分析及持续改进 ppt课件
ppt课件 4
二、目前护理文书存在问题
2016年3月全院护理文书问题统计
医嘱单 体温单 护理记录单 护理评估单 出院小结 皮试同意书 14 45 29 20 7 3
ppt课件 5
二、目前护理文书存在问题
医嘱单
• 医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。 • 临时医嘱医生护士漏签字。
ppt课件
6
二、目前护理文书存在问题
ppt课件 8
二、目前护理文书存在问题
• 护理记录单
• 护理记录不及时，事后补记与前次分离， 有的甚至是回顾性记录，不能动态反映 病情变化及治疗护理效果。 • 医护记录存在分歧，不统一。
ppt课件
9
二、目前护理文书存在问题
护理评估单
• 未根据病情及时动态完善各项评估单。比 如患者barthle评分表未根据病情动态评 估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动 态监控等。 • 未按规定时间完成入院首次评估单、评估 资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌 倒评分与措施落实不符。
护理文书问题分析 及持续改进
xx医院门诊部 xx 2016年6月14日
ppt课件 1
主要内容
• 概述 • 护理文书存在问题、原因分析及对策 (Plan计划) • 护理文书对策实施(do实施） • 护理文书检查（check检查） • 护理文书检查结果处理（action处理） • 护理文书标准化（standard标准）
ppt课件
26
六、护理文书标准化
• 通过护理文书持续改进使护理文书书写标准 化、规范化，检查经常化，损害最低化。
ppt课件
27
谢谢！
ppt课件 28
二、护理文书存在问题分析
3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集 资料过程中，由于信息来源的误差，导 致与医生病历记录分离或不一致。部分 护士业务水平较差，护理工作不到位， 对患者的病情观察不严密，也可造成医 护记录不一致。 4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重 点不突出，记录多为病人主诉，给予的 治疗，但具体的护理活动记录少。
二、目前护理文书存在问题
2016年3月全院护理文书问题统计
医嘱单 体温单 护理记录单 护理评估单 出院小结 皮试同意书 14 45 29 20 7 3
ppt课件 5
二、目前护理文书存在问题
医嘱单
• 医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。 • 临时医嘱医生护士漏签字。
ppt课件
6
二、目前护理文书存在问题
ppt课件 8
二、目前护理文书存在问题
• 护理记录单
• 护理记录不及时，事后补记与前次分离， 有的甚至是回顾性记录，不能动态反映 病情变化及治疗护理效果。 • 医护记录存在分歧，不统一。
ppt课件
9
二、目前护理文书存在问题
护理评估单
• 未根据病情及时动态完善各项评估单。比 如患者barthle评分表未根据病情动态评 估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动 态监控等。 • 未按规定时间完成入院首次评估单、评估 资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌 倒评分与措施落实不符。
护理文书问题分析 及持续改进
xx医院门诊部 xx 2016年6月14日
ppt课件 1
主要内容
• 概述 • 护理文书存在问题、原因分析及对策 (Plan计划) • 护理文书对策实施(do实施） • 护理文书检查（check检查） • 护理文书检查结果处理（action处理） • 护理文书标准化（standard标准）
ppt课件
26
六、护理文书标准化
• 通过护理文书持续改进使护理文书书写标准 化、规范化，检查经常化，损害最低化。
ppt课件
27
谢谢！
ppt课件 28
二、护理文书存在问题分析
3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集 资料过程中，由于信息来源的误差，导 致与医生病历记录分离或不一致。部分 护士业务水平较差，护理工作不到位， 对患者的病情观察不严密，也可造成医 护记录不一致。 4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重 点不突出，记录多为病人主诉，给予的 治疗，但具体的护理活动记录少。
护理文书书写-存在的问题ppt课件
护理文件记录存在的共性问题（二） 记录不准确
护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录 单有出入，互不相符。 如：①护理记录某种特殊药物用量与实际按 照嘱执行的药量不符。 ②病程记录病人死亡时间与护理记录病人 死亡时间、体温单记录死亡时间不致。 ③液体入量记录与医嘱量不符等。
护理文件记录存在的共性问题（三）
Hale Waihona Puke 案例92000年5月25日，在千叶县县立东金医院， 一位患肾脏病的60岁男性患者，和平时一样 从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错 误连接了透析装置，导致大量空气进入患者 体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于17 时死亡。
案例10
2000年5月25日，一位62岁的急性颅内出 血男性患者，在大阪府石切生喜医院，由于 供给氧气的通路被阻断而发生急死。5月25 日17时30分，患者的长女发现护士给患者换 完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患 者于1h后死亡。
护理文件记录存在的共性问题（一）
主观臆造 1、护士短缺，工作量大，加之有的护士 责任心不强； 2、为应付检查而完善项目，出现编 造、添加、主观臆 断； 如：① 前夜班护士将后夜班护理记录写好。 ② 为准备晨交班，6点钟有7点钟的记录。 ③ 手术顺利，麻醉满意，安返病房。 把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上， 这难免使人对记录的客观性产生怀疑。
记录涂改 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过 多，尤其是关键字、词的修改。 如：①引流量500ml改为50ml ②体温曲线由38℃改为37℃ 无 ③“患者主诉腹痛”改为“患者主诉∧腹痛”
字迹潦草 无法辨认尤以签名突出 病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值 在举证倒置中存在举证不力的风险
体温单记录中存在的问题
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
护理文书质控 ppt课件
护理文书质控（PDCA模式）
儿科（9月） 赵静
背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身 权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院 《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医 疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实 施更是将医疗纠纷推向了极点。
护理记录有黑团护理记录有黑团33例例9月护理文件书写不规范情况月护理文件书写不规范情况问题问题数量数量累计百分比累计百分比所占百分比所占百分比入院评估不全入院评估不全202026262626高风险标准不清高风险标准不清151545451919出入院顺序错误出入院顺序错误101058581313重点不突出重点不突出77676799降温错误降温错误66757588外出总出入量外出总出入量66838388医嘱签字不全医嘱签字不全55898966日期不规范日期不规范3393934433979744诊断不规范诊断不规范2210010033pp
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培 训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：降温错误问题由改善前的6例降至3 例
对策一
问题 主要原因
• 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
P:找出问题
• 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护 理文书书写主要存在问题总结如下：
• 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好）20例
儿科（9月） 赵静
背景
• 随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断 增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身 权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院 《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医 疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实 施更是将医疗纠纷推向了极点。
护理记录有黑团护理记录有黑团33例例9月护理文件书写不规范情况月护理文件书写不规范情况问题问题数量数量累计百分比累计百分比所占百分比所占百分比入院评估不全入院评估不全202026262626高风险标准不清高风险标准不清151545451919出入院顺序错误出入院顺序错误101058581313重点不突出重点不突出77676799降温错误降温错误66757588外出总出入量外出总出入量66838388医嘱签字不全医嘱签字不全55898966日期不规范日期不规范3393934433979744诊断不规范诊断不规范2210010033pp
对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培 训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查
降温错误
护士责任性心、法律意识缺乏
对策实施：病房护理人员 负责人：赵静 实施时间：2015.09.01—09.30
对策处置：实施效果良好，继续维持
对策效果确认：降温错误问题由改善前的6例降至3 例
对策一
问题 主要原因
• 而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐， 护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗 纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务 工作者造成无法挽回的后果。
P:找出问题
• 8月，通过检查出院病历及在档病历 182 份，护 理文书书写主要存在问题总结如下：
• 1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职 业、生殖器、特殊嗜好）20例
护理文书质控ppt
内容完整
护理文书应记录患者的病史、症状、体征等信息，确保内容的完整性。
时间准确
护理文书的时间记录应准确，包括就诊时间、检查时间等。
文书记录要求
护理文书应按照规定的流程进行审核，确保信息的准确性和完整性。
审核流程
审核标准
审核记录
审核时应按照规定的标准进行，如格式是否规范、内容是否完整等。
审核时应做好记录，包括审核时间、审核人员等信息。
加强与临床科室的沟通和协作
护理文书质控的实践案例分享
04
背景介绍
该三甲医院在护理文书质控方面存在一些问题，需要加强质控措施。
实施方法
建立护理文书质控小组，制定质控标准，定期对护理文书进行检查和审核，并对发现的问题进行整改。
效果评估
通过实施护理文书质控措施，该医院的文书质量得到了显著提升，同时减少了医疗纠纷的风险。
背景介绍
该医院在护理文书质控方面存在一些难点，如工作效率低下、信息不透明等问题。
案例三：某医院通过信息化手段提升文书质量
实施方法
引入信息化手段，建立护理文书管理系统，实现文书的电子化管理和数据共享。
效果评估
通过信息化手段的引入，该医院的文书质量得到了显著提升，同时也提高了工作效率和信息透明度。
背景介绍
03
文书审核制度
02
01
护理文书应按照不同的类型进行分类管理，方便查找和使用。
分类管理
护理文书应存储在安全的地方，避免损坏或丢失。
存储安全
护理文书的借阅应按照规定的制度进行，确保借阅的安全性和合法性。
借阅制度
文书档案管理
护理文书质控的具体措施
03
提高护士对文书质控的认识
提升护士的护理文书写作能力
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特别是对病情的判断分析能力：发现问题、解决问题、不断提高
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16
管道
•鼻饲：洼田饮水实验？鼻饲管置入深度，一日几次，每次200ml ，口腔护理 bid（口腔粘膜观察、气味观察） •尿管：外露长度，尿液观察、会阴护理 •气管导管：切口周围观察、敷料观察、咳嗽、咳痰观察 •各种引流管
管道评分？措施落实？
• 咳嗽：痰鸣音；痰液性状、量观察、分度、采取的措施具体可量化，如有效 咳嗽（病人取坐位，进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全 下降，屏气3-5秒，继而进行2-3次短促有力得恪守，咳嗽同时收缩腹部或用 手按压上腹部）
• 尿潴留：体格检查叩诊无
• 肌力：0级的还给予约束带约束
• 低钾、腹水、造口等
• 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理 记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用 红色笔修改并签名。
.
3
我院涉及具体如下：
• 体温单 • 医嘱单 • 护理记录单 • 单测单 • 各种评分表 • 入院评估单 • 健康教育单 • 护理风险评估单
.
4
1小时后复测体温以红虚线（下降）或红直线（上升） 3、拒绝、外出出院后补绘 4、腋温3示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
.
8
医嘱单
• 医嘱开立的顺序有误 • 医嘱执行签名不及时
.
9
规范要求
长期医嘱单 顺序：护理常规、护理级别、病情、饮食、用药等内容 整理医嘱：满三张就需重整，未停的按开立医嘱顺序及原时间顺序抄写。 特级护理、心电监测、血氧饱和度监测，电脑q1h 留置导尿：医嘱需开留置导尿加收，更换引流装置、一次性尿袋（qd/qw)、
.
12
签字不规范
• 巡视卡：滴速、时间、姓名 • 床边护理单：提前、延迟、为了签而签流于形式、所签内容与实
际不符
.
13
所给措施不符病情
• 病人深昏迷，每日饮水大于2500ml,患者还理解
• 骨折疼痛病人给予分散注意力，有效吗？
• 腹部绞痛的患者给予654-2，合理吗？
• 发热病人指导饮水2000ml，病人实际饮水多少？
会阴护理 鼻饲：电脑上开立鼻饲管注食、注药、口护 静脉留置针：长期医嘱单开动静脉置管护理、生理盐水10ml封管qd,临时医嘱
单写上静脉穿刺置管术
.
10
临时医嘱单 •签名：一组医嘱上下封签，临时医嘱执行完（包括检查、口服药） 治疗班要负责签名到位
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11
护理记录单
• 语言组织不规范、标点错误、文字错误、医学术语未使用 • 签字不规范 • 复制、黏贴不符合当时病情 • 所给措施不符病情 • 不能体现写你所做、做你所写 • 症状描述不符要求 • 专科特色不能体现 • 首次书写未按要求执行 • 护士自我分析判断能力（大汗处理、漏尿）
护理文书存在问题分析
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1
具体要求
• 一律使用蓝黑水笔书写 • 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小
时制，具体到分钟。
• 记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范
• 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
.
2
• 如出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
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各种评分
• 1、肌力分级 • 2、机体活动能力分度 • 3、洼田饮水实验 • 4、洼田吞咽能力评定法 • 5、Glasgow昏迷量表 • 6、自理能力分级 • 7、Barthel指数评定量表 • 8、心功能分级
.
23
• 9、面部表情疼痛评分量表 • 10、跌倒评分表 • 11、Braden压疮评分表 • 12、NPUAP2007年压疮分期 • 13、痰液粘稠度分级 • 14、放疗后皮肤反应分级 • 15、静脉炎分级标准 • 16、糖尿病足的Wagner分级法
体温单
• 入院3天每日2次测体温存在缺项 • 发热病人测绘不符要求；体温点描错时间点；出院后仍有体温描绘 • 大便缺项 • 血压、体重无，特别是加体温纸后 • 外出、据测如何执行？ • 出院时间无、死亡书写成出院、转入时间书写错误 • 24小时出入量统计错误：1400ml/C+/14h • 腹围测量记录 • 术后天数无记录
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24
肌力分级
• 0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。 • 1级：肌肉轻微收缩但无肢体活动。 • 2级：可移动位置但不能抬起。 • 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。 • 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。 • 5级：肌力正常。
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25
机体活动能力的分度
• 0度：完全能独立，可自由活动。 • 1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。 • 2度：需要他人的帮助、监护和教育。 • 3度：既需要有人帮助，也需要设备或器械。 • 4度：完全不能独立，不能参加活动。
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5
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6
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7
规范要求
1、一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次， 新入院三天患者，每日两 次（06：00、14：00）发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医 嘱或专科护理常规处理。 2、发热：
1）37.5-37.9度每日三次，06：00、14：00、18：00 2）38-38.9度每日四次，06：00、10：00、14：00、18：00 3）39.0以上每四小时一次
• 后期动态、连续性观察记录不能体现，治疗、护理效果？
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专科特色不能体现
•呼吸系统：咳嗽咳痰（咳出难易程度、）、呼吸困难分级、体位、吸氧方式、 饮食饮水用药、健康宣教、病人掌握？ •消化系统：如出血对血压、皮肤黏膜观察、尿量观察、可能再次出血的判断 （粪便稀薄伴肠鸣音）休克症状的观察；腹腔穿刺后腹围的测量，病人症状 的观察。病情观察的重点？ •神经系统：腰椎穿刺后病人观察的内容，洼田饮水、肌力判断、格拉斯评分、
• 9天无大便，措施为无效，或者效果不佳，不能及时追加具体措施;鲜血便给 予饮食；
• 有胃管，指导饮水2000，忌辛辣、生硬等
• 术前术后指导无个性化：臂丛神经麻醉的病人也是6小时后进食，卧床休息， 预防下肢静脉血栓。
• 消化道大出血处理：静脉通道开放？血压的观察？
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症状描述不符要求
• 疼痛：部位、程度、持续时间、伴随症状观察、评分、措施落实后反馈
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管道
•鼻饲：洼田饮水实验？鼻饲管置入深度，一日几次，每次200ml ，口腔护理 bid（口腔粘膜观察、气味观察） •尿管：外露长度，尿液观察、会阴护理 •气管导管：切口周围观察、敷料观察、咳嗽、咳痰观察 •各种引流管
管道评分？措施落实？
• 咳嗽：痰鸣音；痰液性状、量观察、分度、采取的措施具体可量化，如有效 咳嗽（病人取坐位，进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全 下降，屏气3-5秒，继而进行2-3次短促有力得恪守，咳嗽同时收缩腹部或用 手按压上腹部）
• 尿潴留：体格检查叩诊无
• 肌力：0级的还给予约束带约束
• 低钾、腹水、造口等
• 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理 记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用 红色笔修改并签名。
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我院涉及具体如下：
• 体温单 • 医嘱单 • 护理记录单 • 单测单 • 各种评分表 • 入院评估单 • 健康教育单 • 护理风险评估单
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1小时后复测体温以红虚线（下降）或红直线（上升） 3、拒绝、外出出院后补绘 4、腋温3示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
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医嘱单
• 医嘱开立的顺序有误 • 医嘱执行签名不及时
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规范要求
长期医嘱单 顺序：护理常规、护理级别、病情、饮食、用药等内容 整理医嘱：满三张就需重整，未停的按开立医嘱顺序及原时间顺序抄写。 特级护理、心电监测、血氧饱和度监测，电脑q1h 留置导尿：医嘱需开留置导尿加收，更换引流装置、一次性尿袋（qd/qw)、
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签字不规范
• 巡视卡：滴速、时间、姓名 • 床边护理单：提前、延迟、为了签而签流于形式、所签内容与实
际不符
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所给措施不符病情
• 病人深昏迷，每日饮水大于2500ml,患者还理解
• 骨折疼痛病人给予分散注意力，有效吗？
• 腹部绞痛的患者给予654-2，合理吗？
• 发热病人指导饮水2000ml，病人实际饮水多少？
会阴护理 鼻饲：电脑上开立鼻饲管注食、注药、口护 静脉留置针：长期医嘱单开动静脉置管护理、生理盐水10ml封管qd,临时医嘱
单写上静脉穿刺置管术
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临时医嘱单 •签名：一组医嘱上下封签，临时医嘱执行完（包括检查、口服药） 治疗班要负责签名到位
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护理记录单
• 语言组织不规范、标点错误、文字错误、医学术语未使用 • 签字不规范 • 复制、黏贴不符合当时病情 • 所给措施不符病情 • 不能体现写你所做、做你所写 • 症状描述不符要求 • 专科特色不能体现 • 首次书写未按要求执行 • 护士自我分析判断能力（大汗处理、漏尿）
护理文书存在问题分析
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具体要求
• 一律使用蓝黑水笔书写 • 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小
时制，具体到分钟。
• 记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范
• 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
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• 如出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
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各种评分
• 1、肌力分级 • 2、机体活动能力分度 • 3、洼田饮水实验 • 4、洼田吞咽能力评定法 • 5、Glasgow昏迷量表 • 6、自理能力分级 • 7、Barthel指数评定量表 • 8、心功能分级
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• 9、面部表情疼痛评分量表 • 10、跌倒评分表 • 11、Braden压疮评分表 • 12、NPUAP2007年压疮分期 • 13、痰液粘稠度分级 • 14、放疗后皮肤反应分级 • 15、静脉炎分级标准 • 16、糖尿病足的Wagner分级法
体温单
• 入院3天每日2次测体温存在缺项 • 发热病人测绘不符要求；体温点描错时间点；出院后仍有体温描绘 • 大便缺项 • 血压、体重无，特别是加体温纸后 • 外出、据测如何执行？ • 出院时间无、死亡书写成出院、转入时间书写错误 • 24小时出入量统计错误：1400ml/C+/14h • 腹围测量记录 • 术后天数无记录
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肌力分级
• 0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。 • 1级：肌肉轻微收缩但无肢体活动。 • 2级：可移动位置但不能抬起。 • 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。 • 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。 • 5级：肌力正常。
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机体活动能力的分度
• 0度：完全能独立，可自由活动。 • 1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。 • 2度：需要他人的帮助、监护和教育。 • 3度：既需要有人帮助，也需要设备或器械。 • 4度：完全不能独立，不能参加活动。
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规范要求
1、一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次， 新入院三天患者，每日两 次（06：00、14：00）发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医 嘱或专科护理常规处理。 2、发热：
1）37.5-37.9度每日三次，06：00、14：00、18：00 2）38-38.9度每日四次，06：00、10：00、14：00、18：00 3）39.0以上每四小时一次
• 后期动态、连续性观察记录不能体现，治疗、护理效果？
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专科特色不能体现
•呼吸系统：咳嗽咳痰（咳出难易程度、）、呼吸困难分级、体位、吸氧方式、 饮食饮水用药、健康宣教、病人掌握？ •消化系统：如出血对血压、皮肤黏膜观察、尿量观察、可能再次出血的判断 （粪便稀薄伴肠鸣音）休克症状的观察；腹腔穿刺后腹围的测量，病人症状 的观察。病情观察的重点？ •神经系统：腰椎穿刺后病人观察的内容，洼田饮水、肌力判断、格拉斯评分、
• 9天无大便，措施为无效，或者效果不佳，不能及时追加具体措施;鲜血便给 予饮食；
• 有胃管，指导饮水2000，忌辛辣、生硬等
• 术前术后指导无个性化：臂丛神经麻醉的病人也是6小时后进食，卧床休息， 预防下肢静脉血栓。
• 消化道大出血处理：静脉通道开放？血压的观察？
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症状描述不符要求
• 疼痛：部位、程度、持续时间、伴随症状观察、评分、措施落实后反馈