静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗
静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识
·标准与规范·静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组【编者按】 静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是危害人类健康的常见血管疾病。
规范的抗凝治疗能够有效降低ＶＴＥ的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。
然而，临床实践中仍然有许多ＶＴＥ患者并没有接受正规的抗凝治疗，或由于抗凝药物的副作用被忽略，导致了药物相关的并发症，进而引起严重的后果，实属遗憾。
因此，临床上担负血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。
有鉴于此，本刊特发表由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定的枟静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识枠，从而发挥科技期刊服务于医学事业的先导作用。
【ＤＯＩ】 １０．１１９１５／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－５４０３．２０１７．０４．０５６收稿日期：２０１７－０３－１９通信作者：郑月宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｅｈｏｎｇｚｈｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｌｏｓｉｍ，ＰＴＥ），是同一种疾病、两个不同阶段的不同临床表现。
ＤＶＴ是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。
血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。
因此，ＶＴＥ的诊治一直是临床医师关注的热点。
而抗凝治疗可以有效抑制ＶＴＥ血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，降低ＰＴＥ的发生率和病死率，是ＶＴＥ治疗的基础。
１ 控制抗凝出血的风险 抗凝治疗能够有效缓解ＶＴＥ的症状，但同时亦将增加出血性并发症的风险。
ACCP指南-静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗
ACCP指南静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗1.0深静脉血栓的初始治疗1.1下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗1.1.1对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗（1A级）。
1.1.2对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者，医学教|育网搜集整理在等待诊断检查结果期间，推荐进行抗凝治疗（1C+级）。
1.1.3对于急性深静脉血栓，我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天（1C级）。
1.1.4我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素，在国际标准化比值（INR）稳定并大于2.0后，停用肝素（1A级）。
1.2下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用1.2.1如果采用静脉肝素治疗，我们推荐持续静脉给药并调节剂量，达到并维持部分凝血活酶时间（aPTT）延长至相当于血浆肝素水平从0.3-0.7IU/ml的抗因子Xa活性水平（酰胺水解法测定）（1C+级）。
1.2.2对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者，我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量（1B级）。
1.3下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用1.3.1对于急性深静脉血栓形成的患者，我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗（1A级）。
1.3.2对于接受皮下普通肝素治疗的患者，我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时，随后维持aPTT至治疗范围（1C+级）。
1.4低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.4.1对于急性深静脉血栓患者，如住院患者有必要（1A级），或门诊患者如果有可能（1C级），我们推荐1-2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。
1.4.2对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者，我们推荐不要常规进行抗因子Xa水平的测定（1A级）。
1.4.3对于严重肾功能衰竭的患者，我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素（2C级）。
第9版《ACCP临床实践指南》(可编辑修改word版)
第9 版《ACCP 临床实践指南》第9 版《ACCP 临床实践指南》之围手术期的抗栓治疗管理围手术期血栓栓塞的危险因素分层美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡血栓形成和出血风险后，为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐，旨在便于患者的管理以及降低恶性临床预后。
对于手术前需要维生素K 拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs 时间为术前5 天，而不是少于术前5 天（推荐级别：1B 级）。
对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K 拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C 级）。
若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。
对于维生素K 拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续维生素K 拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2-3 天停用VKA，而不是选择其他方法（推荐级别：2C 级）。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10 天停用（推荐级别：2C 级）。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入 6 周后再行手术，而不是在 6 周内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在 6 周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。
对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6 个月后再行手术，而不是在6 个月内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在6 个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。
第 9 版 ACCP 临床实践指南之周围动脉疾病的抗栓治疗急性肢端缺血手术治疗与溶栓治疗的比较美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对周围动脉疾病患者抗栓药物的使用用于心血管疾病初级预防和二级预防以及下肢症状和严重缺血的缓解做了相关推荐。
静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断和治疗
2012版指南 抗凝是DVT的基本治疗
对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生 存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性 溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。
抗凝
溶栓治疗
手术取栓
对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形 成，可考虑使用取栓术。
出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中 央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功 能障碍也可手术取栓。
利伐沙班：独特的作用机制
全球第一个口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班通过抑制 各种状态的 Xa 因 子 ，在凝血级联反应的早期对其进 行干预，从而 阻断了凝血酶生成的 爆发 Xa 因子为内源性凝血途径和外源性 凝血途径中重要的作用靶点，是 共 同凝血途径的第一步 最终 抑制了血栓的生成 ，机体避免 了血栓的形成和可能造成的生命危 险
严重影响病人的生活质量， 并导致高额的医疗费用！
VTE：容易漏诊，重在预防
70%是发生致死性PE后才被发现 25%的会发生猝死
约80% DVT是临床无症状的
VTE诊断
多普勒彩超：无创，首选 静脉造影（CTV）：“金标准”
对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低
静脉滤器
对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器； 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治 抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下 疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置 仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 下腔静脉滤器。
和检测方法也有一定关系。
DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）
静脉血栓栓塞(VTE)诊断、治疗和预防
静脉血栓栓塞（VTE）的远期危害
血栓后综合症
Post-thrombotic Syndrome（PTS）
疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡
Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.
静脉性营养不良
Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.
VTE是如何发生的？
Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.
临床DVT可疑
低危病人
高危病人
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT 静脉超声检查
诊断DVT
排除DVT
Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.
静脉超声检查
(+)
(-)
诊断DVT
D-二聚体检测
(-)
前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备 导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。
择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患
者。
对于某些选择性患者，如较严重的髂股 静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。
出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7 天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状 况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取 栓。
对于大多数DVT患者，推荐不常规应用 腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有 并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反 复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下 腔静脉滤器。
对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉 滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或 者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建 议置入下腔静脉滤器。
1. 中华Zh普an通fen外g 科Sun杂, W志e2il0ia0n8g年Jia3n月g, 第et 2al3.卷第3期 2. 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期
静脉血栓栓塞性疾病的预防与抗栓治疗——循证指南解读
首都医科大学附属北京安贞医院 梁瑛写在课前的话静脉栓塞性疾病是涉及多学科的一组疾病，相互关联，互为因果。
本课件系统介绍了2008年欧洲心脏病协会及美国胸科协会关于抗栓与溶栓治疗循证指南的部分内容。
学员通过本课件的学习，可以很好地掌握静脉血栓栓塞性疾病最权威的预防和抗栓治疗方案。
如何理解静脉血栓栓塞性疾病的概念？一、概述 （一）概念静脉血栓栓塞性疾病是涉及多学科领域的一组疾病症候群，包括肺血栓栓塞（Pulmonary Thromboembolism ， PTE ）、深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis ， DVT ）和静脉栓塞后综合征（Post Thromboembolism syndrome ， PTS ），均为具有相同易患因素的静脉血栓栓塞性疾病。
虽然上述疾病涉及不同学科领域，临床表现也不尽相同，但因肺栓塞随深静脉血栓的发生而发生，静脉栓塞后综合征因深静脉血栓或肺血栓栓塞持续存在而发展，故相互关联与发展。
对于静脉血栓栓塞性疾病的防治需要多学科的参与与密切协作。
这对于了解其病理生理改变与临床处理策略有重要意义。
（二）静脉血栓栓塞性疾病的易患因素静脉血栓栓塞性疾病比较复杂，尽管有少数患者找不到发病的相关因素，但多数患者发病可能与许多因素有关。
1856年Rudolf virchow 提出血栓形成三要素：（1）血流停滞。
（2）血液高凝性。
（3）血管内皮损伤（起重要的初始与持续作用）。
2003年艾德森将静脉血栓的易患因素分为两大类：（1）患者相关性危险因子（持久存在）。
（2）环境相关性危险因子（临时存在）。
下图中为指南中引用的关于静脉血栓易患因素的具体内容。
试述围产期VTE 的预防措施，应注意哪些问题？二、静脉血栓栓塞（VTE）的预防（一）预防方法研究发现，50%～90%的栓子都是来自下肢深静脉或自盆腔静脉丛，因此，对静脉血栓栓塞性疾病的预防应首先预防下肢深静脉血栓（DVT ）。
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
静脉血栓栓塞治疗 ppt课件
推荐的预防措施：
无特殊预防治疗 活动
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19
中危患者
患者群： 内科：卧床/病重 外科： 大型普外手术、 泌尿及妇科手术
证据证明: LDH ~ LMWH 可供选择的抗凝方法: LDH
LMWH 治疗开始：越快越好 治疗时间：出院 (而不是“可以活动”)
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20
高危患者
患者群：接受大型骨科手术的患者 (THR, TKA, HFS)
证据证明：
静脉造影：戊糖戊聚糖钠 （fondaparinux） > LMWH > OVKA
临床： LMWH ~ OVKA
可供选择的抗凝药物：LMWH
fondaparinux
OVKA (INR 2-3) 治疗开始：术后 (若HFS延迟进行，术前即开始预防)
43
左肺动 脉干内 的血栓 向舌叶 延伸
CTA：
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44
螺旋CT或电子束CT造影
能发现段以上肺血管内栓子．是肺栓塞确诊 手段之一．
直接征象：肺动脉的低密度充盈缺损（敏感 性５３～８９％，特异性７８～１００％）
间接征象：肺野碶形密度最高影，条带状高 密度区或盘状肺不张等
PPT课件
PPT课件
25
静脉血栓栓塞治疗
应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa 因子水平（证据级别：1A）
严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别： 2C）
DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A） 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用
腔静脉滤器（证据级别：1A）
在提示诊断或除外其他心血管疾病方面有重要价 值
静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断和治疗
力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现
相对于远端DVT而言，近端
为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的
DVT导致PE的风险更高
小静脉扩张。
VTE的发病机制
静脉内膜损伤
静脉血流淤滞
Rudolf Virchow (1821-1902)
高凝状态
Virchow三要素 & 血栓形成
VTE产生和形成的危险因素
外科手术 创伤（重大创伤或下肢骨折）
长期应用有导 致骨质疏松的
需要出血新发生型率高、可相互预作用知疗效风险、安全的口服抗凝剂
长期应用有导致 骨质疏松的风险
长期抗凝治疗 者需换用华法 林
Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.
利伐沙班：独特的作用机制
全球第一个口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班通过抑制各种状态的Xa因子， 在凝血级联反应的早期对其进行干预， 从而阻断了凝血酶生成的爆发
周围型、中央型、混合型
远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉 两种特殊类型：股青肿、股白肿
和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉
以下）
股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞，
下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，
近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、
股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生 于腘静脉或以上）
有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴 动脉痉挛。 股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内 浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张
能障碍也可手术取栓。
静脉滤器
对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器； 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治 抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下 疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置 仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 下腔静脉滤器。
ACCP指南+静脉血栓栓塞症的治疗
循证医学临床证据的分级1979年,加拿大预防保健工作组(CTFPHC)的Fletche等人首次按临床研究设计将证据强度分为Ⅲ级5等,推荐强度分为Good、Fair和Poor3级。
后又有多个组织制定了证据的分级,如1996年美国预防服务工作组(USPSTF)评估系统将证据分Ⅲ级5等,推荐强度分5级;1996年美国卫生与政策研究机构(AHCPR)将证据分7级,推荐强度分3级;1998年英国约克大学“北英格兰循证指南制定计划”将证据分6级,推荐强度分4级。
他们均将RCT的Meta分析或系统评价定为最高级别的证据,将专家意见定为最低级别的证据。
1999年,CTFPHC重新将证据分为5级(表1)。
但上述分级均太概括,对实践的指导意义有限。
2001年英国Cochrane中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家,根据研究类型分别制定了详细的分级并沿用至今。
这个版本将证据仍分5级,但对每个级别进行了细化(表2)。
其他类型的研究,包括预后、诊断、鉴别诊断/病症流行调查、经济与决策分析,其分级各有不同,请访问/levels_of_evidence.asp获取详情。
推荐强度分A~D四级:A. 结果一致的Ⅰ级临床研究结论;B. 结果一致的Ⅱ、Ⅲ级临床研究结论或Ⅰ级临床研究的推论;C. Ⅳ级临床研究的结论或Ⅱ、Ⅲ级临床研究的推论;D. Ⅴ级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。
(姚巡)表1 CTFPHC证据分级(1999)Ⅰ大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的与临床相关的结果Ⅱ小样本RCT;未使用盲法的RCT,采用有效替代标志物(surrogate markers)的RCTⅢ非随机对照研究,观察性(队列)研究,病例对照研究或横断面研究Ⅳ专家委员会或相关权威的意见Ⅴ专家意见表2 UK Cochrane中心证据分级(2001)1b单个R C T(可信区间窄)1c全或无病案系列2a同质队列研究的系统评价2b单个队列研究(包括低质量R C T,如随访率<80%)2c结果研究,生态学研究3a同质病例对照研究的系统评价3b单个病例对照4病例系列研究(包括低质量队列和病例对照研究)5基于经验未经严格论证的专家意见表：当前采用的建议分级方法*建议危险/益处支持性证据的方法学强度含义级别的明确程度1A 明确没有重要缺陷的RCT 强烈建议;可以毫不保留地应用于大多数情况下的大多数病人 1C+明确没有RCT,但可从强有力强烈建议;可应用于大多数情况下RCT结果明确推导,或有的大多数病人观察性研究的强有力证据1B 明确有重要缺陷的RCT(结果不强烈建议;可能应用于大多数病人一致,有方法学缺点†) 1C 明确观察性研究中等强度建议;在获得更强有力的证据后,建议可能随之改变2A 不明确没有重要缺陷的RCT 中等强度建议;最佳行动可能因情况或病人或社会价值而改变2C+不明确没有RCT,但可从强有力弱的建议;最佳行动可能因情况或RCT结果明确推导,或病人或社会价值而改变。
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南.txt吃吧吃吧不是罪，再胖的人也有权利去增肥！苗条背后其实是憔悴，爱你的人不会在乎你的腰围！尝尝阔别已久美食的滋味，就算撑死也是一种美！减肥最可怕的不是饥饿，而是你明明不饿但总觉得非得吃点什么才踏实。
解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南责任编辑： | 发布日期：2005-7-23 10:54:10页面功能【字体：大中小】【打印】【关闭】美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
最新《VTE抗栓治疗指南》中文要点（附全文下载）
最新《VTE抗栓治疗指南》中文要点（附全文下载）美国胸科医师学会第10版《静脉血栓栓塞（VTE）疾病抗栓治疗指南》于近期在线发表于Chest。
本文摘译最新指南要点，阐述深静脉血栓(DVT)及肺动脉栓塞(PE)等静脉血栓类疾病的抗血栓治疗，共有30项指南推荐条目，涵盖了54条指南推荐要点。
一、长期或延长抗凝治疗1.对于存在近端DVT或PE的患者，推荐给予未接受抗凝治疗的患者长期抗凝治疗(3个月)。
(推荐等级1B)2.对于存在腿部DVT或PE，且无癌症的患者，推荐选用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班为长期抗凝治疗药物，优先度高于维生素K 拮抗剂(推荐等级2B);若此类患者不能接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗，推荐维生素K拮抗剂，优先度高于低分子肝素(LMWH)(推荐等级2C)。
3.对于存在腿部DVT或PE，且存在癌症(癌症相关栓塞)的患者，推荐选用LMWH为长期抗凝治疗药物，优先度高于维生素K拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班(推荐等级2C)。
4.对于延长抗凝治疗的存在腿部DVT或PE的患者，若已治疗3个月，无需更换抗凝药物(推荐等级2C)。
二、抗凝治疗的持续时间1.若患者罹患由外科手术引发的近端腿部DVT或PE，推荐3个月抗凝治疗，优先度高于短期抗凝治疗、持续时间6个月或更长的抗凝治疗、或延长抗凝治疗(推荐等级1B)。
2.若患者罹患由非外科手术因素引发的近端腿部DVT或PE，推荐3个月抗凝治疗，优先度高于短期抗凝治疗、持续时间6个月或更长的抗凝治疗(推荐等级1B);若患者存在低中度出血事件风险，3个月抗凝治疗优先度一般高于延长抗凝治疗(推荐等级2B);若患者存在较高出血事件风险，推荐3个月抗凝治疗(推荐等级1B)。
3.若患者罹患孤立远端DVT，3个月抗凝治疗优先度一般高于短期抗凝治疗(推荐等级2C)，6个月或更长的抗凝治疗及延长抗凝治疗(推荐等级1B)。
4.若患者罹患病因不明的腿部DVT或PE，3个月抗凝治疗优先度高于短期抗凝治疗及6个月或更长的抗凝治疗(推荐等级1B)。
ACCP9美国胸科医师协会抗栓与血栓预防指南课件
活化部份凝血活酶时间APTT
是反映内源性凝血途径中 VIII、IX、XI、XII因子水 平的实验，APTT只反映因 子水平，并不反映凝血因 子是否活化。
反映内源凝血的筛选实验
白陶土（接触因子激活剂）
部分凝血活酶（脑磷脂）
对于年龄≥50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性 颈动脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（75-100mg/ d） 治疗用于心血管事件的初级预防，优于不予治疗（2B级）。
对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉 搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用 阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）（ 1A级）
阿司匹林一级预防再受推荐
2023/12/29
Conclusion
对于心血管疾病的初级预防， 若患者年龄大于50岁， 建议低剂量阿司匹林治疗 （75-100mg/d） 优于不用阿司匹林 （证据 2B）。
2023/12/29
第九版美国胸科医师协会抗栓与血 栓预防实践指南汇总
针对房颤抗栓治疗，与大家分ACCP 9 在ACCP 8 基础上新增和改动部 分的摘要。
正常血管壁抗血栓形成能力
血管内皮细胞合成
前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA)
激活纤溶酶、清除小凝块
血栓调节蛋白(TM)
参与蛋白C系统的抗凝作用
肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性
二、血小板的作用
血管受损
vWF 血小板黏附
PLT聚集 (Ⅰ)
Fg
PLT释放(5-HT ADP)
2023/12/29
ACCP9-房颤的抗栓治疗
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静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗1.0DVT的治疗1.1下肢急性DVT的起始治疗1.1.1有客观证据证实的DVT患者，推荐应用SC LMWH 或IV UFH或SC UFH。
（1A）1.1.2对于临床高度怀疑的DVT患者，建议等待诊断试验结果同时给予抗凝治疗。
（1C+）1.1.3急性DVT，建议应用LMWH或UFH治疗至少五天。
（1C）1.1.4治疗的第一天，建议采用VKA联合LMWH或UFH，当INR稳定并且＞2.0时，停止肝素治疗。
（1A）1.2静脉UFH治疗DVT1.2.1如果选择静脉UFH，建议持续静点，根据aPTT调整剂量，使aPTT 的延长相当于肝素的抗Xa因子水平0.3-0.7 IU/ml（采用amidolytic法测定）。
（1C+）1.2.2对每日需要应用大剂量UFH，不能达到治疗范围aPTT的患者，建议测定抗Xa因子以指导剂量。
（1B）1.3皮下注射UFH治疗DVT1.3.1对于急性DVT患者，建议SC UFH可以完全替代IV UFH。
（1A）1.3.2对于棘手SC UFH的患者，建议初始剂量35000U/24小时，随后调整剂量维持aPTT处于治疗范围。
（1C+）1.4LMWH治疗DVT1.4.1对于急性DVT患者，建议门诊患者如果可能，采取皮下注射LMWH 每日1-2次优于UFH；住院患者如果需要也可采取相同措施。
1.4.2应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平。
（1A）1.4.3严重肾功能衰竭患者，建议静脉UFH优于LMWH。
（2C）1.5全身性应用溶拴治疗DVT1.5.1DVT患者，不推荐常规应用静脉溶拴治疗。
（1A）1.5.2某些患者，如巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险患者，建议静脉溶栓治疗。
（2C）1.6导管引导的溶拴治疗DVT1.6.1对于DVT患者，不推荐常规应用导管引导的溶拴治疗。
（1C）1.6.2建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体。
（2C）1.7导管抽吸或粉碎术以及外科血栓切除术治疗DVT1.7.1对于DVT患者，不推荐常规应用静脉血栓切除术。
（1C）1.7.2对于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险患者，建议行静脉血栓切除术。
（2C）1.8腔静脉阻断治疗DVT1.8.1对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。
（1A）1.8.2对于存在抗凝治疗禁忌症或抗凝并发症患者，建议置入下腔静脉滤器（2C）；以及抗凝治疗血栓栓塞再发的患者，建议置入下腔静脉滤器。
（2C）1.9非甾体类抗炎药治疗DVT1.9.1不推荐使用。
（2B）1.11制动1.11.1建议DVT患者在能耐受的情况下离床活动。
（1B）2.0下肢急性DVT的长期治疗2.1VK拮抗剂长期治疗DVT2.1.1对于短暂性（可逆性）危险因素造成的DVT首次发作的患者，推荐长期VKA治疗3个月，优于短期治疗（1A）。
意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血和费用放在较次要的位置。
注：后一建议即适用于近端静脉血栓形成患者也适用于局限于腓静脉的有症状DVT患者。
2.1.2.1对于首次发生的特发性DVT患者，推荐使用VKA治疗至少6-12个月（1A）2.1.2.2建议对首次发生的特发性DVT患者考虑给予无限期抗凝治疗（2A）。
意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。
2.1.3对于DVT合并癌症患者，建议LMWH抗凝3-6个月（1A）。
对于这些患者。
推荐无限期治疗或直到癌症治愈。
（1C）2.1.4对于抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向因素的患者首次发生DVT，建议治疗12个月（1C+）。
提议无限期进行抗凝治疗。
（2C）意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。
2.1.5对于具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺陷而首次发生DVT的患者，或存在因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII 高水平而首次发生DVT的患者，推荐治疗6-12个月（1A）。
提议对于特发性血栓形成的患者无限期治疗。
（2C）意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。
2.1.6对于发生两次以上客观证据证实的DVT患者，提议予以无限期治疗。
（2A）2.1.7建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于靶目标2.5（范围2.0-3.0）（1A）。
不推荐高强度VKA抗凝治疗（INR3.1-4.0）。
不推荐INR低于2.0-3.0的低强度VKA治疗（INR1.5-1.9）。
（1C）2.1.8接受无限期抗凝治疗患者，应定期评价继续治疗带来的风险获益。
（1C）2.1.9建议采用压迫超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测D-二聚体水平。
（2C）2.3LMWH长期治疗DVT2.3.1对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少3-6个月。
（1A）注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，1/日，治疗1个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg，皮下注射，1/日。
3.0血栓后综合征3.1弹力袜预防血栓后综合征3.1.1DVT发作2年内，建议使用弹力袜，踝部压力达到30-40mmHg。
（1A）3.2血栓后综合征的物理治疗3.2.1对于PTS导致腿部严重水肿患者，建议使用间断充气压迫（2B）。
3.2.2对于PTS导致腿部轻度水肿患者，建议使用弹力袜。
（2C）3.3PTS的药物治疗3.3.1PTS引起的轻度水肿患者，建议使用rutosides。
（2B）4.0急性PE的初始治疗4.1IV UFH或LMWH治疗肺栓塞4.1.1对于客观证据证实的非大块PE，建议短期使用SC LMWH 或IV UFH 治疗。
（1A）4.1.2对于临床高度怀疑PE患者，建议在等待诊断性检查结果同时给予抗凝治疗。
（1C+）4.1.3对于急性非大块PE，推荐LMWH优于UFH。
（1A）4.1.4对于急性非大块PE，推荐使用LMWH或UFH治疗至少5天。
（1C）4.1.5对于急性非大块PE应用LMWH治疗患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平。
（1A）4.1.6对于严重肾功能衰竭，建议IV UFH优于LMWH。
（2C）4.1.7如果选择IV UFH，推荐持续静点，根据相应于肝素抗Xa因子水平0.3-0.7IU/ml（采用amidolytic分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长。
（1C+）4.1.8对于需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗。
（1B）4.1.9在治疗第一天，推荐VKA联合LMWH或UFH治疗，当INR＞2.0并且稳定，应中断肝素治疗。
（1A）4.2全身和局部溶栓药物治疗PE4.2.1对于大多数PE患者，推荐临床医生不要使用全身溶栓治疗（1A）。
对于有选择的患者，建议全身溶栓治疗（2B）。
对于血流动力学不稳定的患者，建议使用溶栓治疗。
（2B）4.2.2建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（1C）。
4.2.3对于接受溶栓药物的PE患者，建议使用短期静脉溶栓优于长时间静脉用药。
（2C）4.3导管抽吸或粉碎术治疗PE4.3.1对于大多数PE患者，不推荐使用机械性治疗方法（1C）。
对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用机械性治疗方法。
（2C）4.4肺动脉血栓切除术治疗PE4.4.1对于大多数PE患者，不推荐使用机械性治疗方法（1C）。
对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用肺动脉血栓切除术。
（2C）4.5腔静脉阻断治疗PE4.5.1对于存在抗凝治疗禁忌症或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者，建议置入下腔静脉滤器。
（2C）5.0急性PE的长期治疗5.1VKA长期治疗PE5.1.1对于一过性（可逆性）危险因素导致的首次发生PE的患者，推荐使用VKA治疗至少三个月。
（1A）5.1.2对于首次发生的特发性PE患者，推荐VKA治疗至少6-12个月。
（1A）5.1.3对于首发的特发性PE患者，可考虑无限期抗凝治疗。
（2A）意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。
5.1.4对于合并PE和癌症患者，推荐LMWH抗凝3-6个月（1A），对于这些患者，推荐无限期治疗或直到癌症痊愈。
（1C）5.1.5对于抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向因素的患者首次发生PE患者，建议治疗12个月（1C+）。
提议无限期进行抗凝治疗。
（2C）意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。
5.1.6对于具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺陷而首次发生PE的患者，或存在因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII 高水平而首次发生PE的患者，推荐治疗6-12个月（1A）。
提议对于特发性血栓形成的患者无限期治疗。
（2C）意义及倾向：本建议优先考虑血栓栓塞事件再发的预防，而把出血以及费用放在较次要的位置。
5.1.7对于发生两次以上客观证据证实的PE患者，提议予以无限期治疗。
（2A）5.1.8建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于靶目标2.5（范围2.0-3.0）（1A）。
不推荐高强度VKA抗凝治疗（INR3.1-4.0）。
不推荐INR低于2.0-3.0的低强度VKA治疗（INR1.5-1.9）。
（1C）5.1.9接受无限期抗凝治疗患者，应定期评价继续治疗带来的风险获益。
（1C）5.2LMWH长期治疗PE5.2.1对于PE合并癌症患者，推荐LMWH抗凝3-6个月（1A）注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg，1/日，治疗1个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg，皮下注射，1/日。
6.0慢性血栓栓塞性肺动脉高压6.1肺动脉血栓内膜切除术、VK拮抗剂和腔静脉滤器治疗血栓栓塞性肺动脉高压6.1.1对于某些CTPH患者，如在有经验的外科/内科医疗小组看护下的患者，推荐肺动脉血栓内膜切除术。
（1C）6.1.2对于肺动脉血栓内膜切除术后的患者，或不能进行肺血栓动脉内膜切除术的CTPH患者，建议终生VKA抗凝治疗，维持INR在2.0-3.0。
（1C）6.1.3在进行肺血栓动脉内膜切除术治疗CTPH之前或术中，建议放置腔静脉滤器。
（2C）7.0浅表性血栓性静脉炎7.1浅表性血栓静脉炎的治疗7.1.1输液并发浅表性血栓静脉炎患者，建议外用双氯芬酸胶（1B）或口服双氯芬酸。