临床医生如何解读血培养结果

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目标
“准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗”
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标本保存小贴士
4℃保存：痰、尿液、粪便、伤口分泌物 常温保存：脑脊液、血液
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52Fra Baidu bibliotek
谢谢!
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Qestion
怀疑导管相关的血流感染(CRBSI)时应 如何送检?
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送检方法：保留情况
采取至少2套血培养，其中至少1套来自外 周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管 中心采获，两个来源的采血时间必须接近 （≯5min），各自做好标记。
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关于CRBSI
一项3189例次深静脉导管的病原学监测 显示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色 葡萄球菌(13.8%)、铜绿假单胞菌 (13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍 曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原 菌。
金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌占到60%～91%，凝固酶阴性葡 萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以 上。
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答案：关于夜班血培养的送检
培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温 即可，不能冷藏也不能放入35 ℃的温箱 。过夜不 会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导 致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌 进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。
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———关于采血部位
“患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。”
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答案：关于从静脉留置装置直接采血
不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留 置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除 非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流 感染的采血方法。
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———关于培养时间
几天出结果
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答案：关于培养时间
90%标本在12 小时内检出 99%标本在36 小时内检出 5天最具性价比
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1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血， 为什么？
——对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性 较大
2、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是 否需要弃去？为什么？
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诊断方法之一
静脉血 静脉血 同一菌 导管血 导管血 其它部 结果判断
A套
B套
菌量
时间早
位感染 特征
1＋
＋
是
－
无
可能
2＋
＋
是
＋ 120 无
是
‘
3＋
＋
＋
120‘
可能
4＋
＋
是 5倍
无
是
5－ 6＋
－
＋
定植菌? 污染？
金葡菌、 念珠菌
重做 无
可能
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送检方法：不保留情况
从独立的外周静脉无菌采集2套血培养 无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖
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皮肤消毒程序：
• 推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为
皮肤消毒剂。 • 碘町作用1min • 碘伏作用1.5-2min • 洗必泰作用1min（但不能用于少于
2个月婴儿皮肤消毒）
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培养瓶的消毒程序：
1. 去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 2. 75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。 3. 自然待干。 4. 将标本注入培养瓶内。 5. 5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝
表皮葡萄球菌的临床意义
阳性套数
1 1 2 1 2 3
采集套数
1 2 2 3 3 3
临床意义 ％
0 2 60 0 75 100
污染可能 无法确认
％
％
97
3
95
3
3 37
100
0
0 25
0
0
采集1套无法判 断是病原菌还 是污染菌。
2－3套血培养，有助于污染的判断。
Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333
集。
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———关于培养瓶的储存温度
“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。”
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答案：关于未用培养瓶的储存温度
不需冷藏，更不能冷冻。保存在15 －25℃的室温即可，温度过低会导致对 温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。
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———关于夜班血培养的送检
“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科 ，可以冷藏或放入35℃的温箱。”
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Answer
（血培养适应症）
➢ 发热(> 38°C) ➢ 体温过低 (< 36°C) ➢ 白细胞增多 (> 10.000/µl) ➢ 粒细胞减少(< 1.000/µl) ➢ 低血压 ➢ 局部感染：肺炎、尿路感染、脑膜炎、 … ➢ 突发精神萎靡的儿童或老年人 ➢ 虚弱、精神状态错乱、体重突然下降的老年人 ➢ 肾功能不全、无法解释的白细胞增多及精神状态改变 ➢ 免疫功能低下的患者 ➢ CRP ➢ PCT
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答 案：关于采集血液量
采血量是影响灵敏度最关键因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶8－
10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量＜1％总血
量下，一般为1－3ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90％以上的
CUMITECH Blood Cultures IV, ASM Press 2005
Mylotte and Tayara EJCMID 2000
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———关于采血时机
“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”
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血培养采血时机
细菌浓度
0
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30 时间 (分钟)
BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548
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采血套数
100
96％
90
80
70
65％
80％
60
50
40
30
20
10
0
1套
2套
3套
血培养套数与阳性检出率（％）
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99％ 4套
血培养套数
Cockerill, CID 2004 16
染菌 其他部位细菌培养情况： 和其他体液培养结果一致可
排除污染可能 多次培养中阳性的比例：多次血培养为同一种菌比例 细菌种类：单纯一次的凝固酶阴性表皮葡萄球菌阳性
往往为污染可能；肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌或真 菌药警惕致病原可能 不能仅凭血培养报告定义血流感染，要密切结合临床 排除污染
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（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）
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———关于皮肤及培养瓶消 毒
“消毒的重点是足够量的消毒剂。”
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常用血培养瓶
采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。
采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置
于冰箱或温箱，以免影响检出。
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答案：关于采血次数
多次血培养能够提高病原体阳性检出率 24小时内4次培养，检出率99% 2-5天内不必重复取血 只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关感
染时，才要有间隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、 指导治疗；特别是金葡菌时。
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感染为需氧菌或兼性需氧菌感染
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答 案：关于采集血液量
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———关于各种血液标本的 采集顺序
先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”
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答案：采各种血液标本的先后顺序
血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血 等其它标本要高。
所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是 < 3%
端或近心端交付实验室进行Maki半定量 平板滚动培养或者定量培养
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诊断方法之二
导管尖端 外周静脉1 外周静脉2 结果判断
+
+
可能
+ 同种菌，CRBSI
+
+
-
同上
-
+
-
若培养为金葡菌或念珠
菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI
-
+
+
同上
+
-
-
导管定植菌
-
-
-
不是CRBSI
可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套 ，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续 采集2套血培养。
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——— 关于采血量
“每瓶采集多少血液无特殊要求。”
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采血量(ml)与检出率的关系
100
90
80
70
60
% Relative 50
Yield
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“准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗”
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问题？
标本是否合格？ 感染？污染？ 感染？定植？ 与导管有关吗？
CLSI
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————关于血培养指征
“只有在发热时，才需要进行血培养。” “想采就采”
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——— 关于采血间隔
“两套血培养采集间隔无特殊要求。”
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答案：关于标本采集间隔时间
对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集2－3套血培 养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在15～30min内清 除掉进入人体内的细菌。
可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内 完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治 疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。
40
30
20
10
0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
ml
Overall
血培养物每增加一毫升，真性菌血症
成年人微生物的检出率增加3％
但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使
肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与 肉汤的最佳比例为1：4－1：10
——不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病 原菌
3、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否 需要更换针头？为什么？
——无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加 了针刺伤的几率
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结果解读
结合临床症状 阳性报告出现时间：一般超过72小时报警的往往为污
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答 案 ：关于血培养套数与采血部位
每位患者每次采血最少2套，3套更好 初发患者，绝不能只采1套标本 多个穿刺部位采血。因多部位同时发
生污染的几率较小，便于对结果进判断
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同时送厌氧和需氧
如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严 格厌氧菌,也会影响兼性厌氧菌的分离率及报告阳 性结果的时间
体温 60
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答 案：采集血培养样本的最佳时间
尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在患者接受抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一
次用药之前采血培养
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———关于采血套数及部位
“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位 采一份血液标本即可。”
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使用抗菌药物住院患者：留取标本比例大于 30%
-----------《抗菌药物临床应用指导原则》
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SSSC2012
应在抗生素前，进行细菌学标本的采集---SSSC2012
每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物 证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案 ，避免耐药，减少毒性，降低费用；---SSSC2012
基本概念
成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各 一个，也叫“一份”
注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套 应从另一个穿刺点获得。
儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集 多次。特殊患者才考虑厌氧培养。
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采血套数
Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many
临床医生如何解读培养结果
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卫生部：抗菌药物临床应用指导原则
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类 及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物 敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有 条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治 疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以 尽早明确病原菌和药敏结果；