血培养的临床意义和操作规范

使用前检查培养瓶:是否有裂缝,瓶底颜色,肉汤是否混浊… 弃去瓶顶塑料帽，用75%酒精消毒瓶顶橡皮塞，待干60秒
注意：塑料帽下面的橡皮塞并非是无
菌的，必须进行消毒
26
26
静脉穿刺
成人8-10ml/瓶，儿童根据体重1-4ml/瓶
蝴蝶采血针抽取： 持穿刺针按常规方法刺 入静脉，另一头刺入相 应血培养瓶内，利用瓶 内真空抽取血标本
35
回答几个临床问题
3、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？ 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞 菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少
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CLSI药敏建议
37
回答几个临床问题
4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药 物效果越好吗？ 感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好，不同种抗菌药物之 间MIC无可比性。
33
肠球菌属
在体外，头孢菌素类、氨基糖苷类 (除了筛选高水平耐药)、克林霉素和复方新诺明可 表现对肠球菌有活性，但临床上无效，因此，不能报告分离菌对这些药物敏感 对青霉素敏感非产β-内酰胺酶的肠球菌，可预报其对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西 林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感。Rx: 严重肠球 菌感染，如心内膜炎，除非证明其对庆大霉素和链霉素高水平耐药外，可用氨苄西 林、青霉素或万古霉素（敏感株）加一种氨基糖苷类进行联合治疗；上述药物联合对 肠球菌可起到协同杀菌效果。
中外指南均推荐双侧双套
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表皮葡萄球菌的临床意义
阳性套数 采集套数 临床意义
％ 污染可能 无法确认 ％ ％
1 1 2 1 2 3
1 2 2 3 3 3
0 2 60 0 75 100
97 95 3 100 0 0
3 3 37 0 25 0
采集1套无法 判断是病原菌 还是污染菌。
2－3套血培养，有助于污染的判断。
2套及以上
阳性率
23.94%
0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00%
ICU血培养主要检出菌分布（56株）
2 5 3
2
2
2
12
肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌
鲍曼不动杆菌
检出念珠菌 10 7 大肠埃希菌 鸟肠球菌 洋葱伯克霍尔德氏菌 阴沟肠杆菌
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葡萄球菌属
对于耐苯唑西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRS)，被认为 对其它β-内酰胺类药物， 即，青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制 剂复合物，头孢类(新的“具有抗-MRSA 活性的头孢菌素”例外)和碳青 霉烯类等是耐药。这是因为大多数文献报道了MRS 感染对β-内酰胺类治 疗反应差，或者还没有令人信服的临床数据证实这些药物的临床效果。
注射器抽取： 用注射器无菌穿刺取血 后，勿换针头直接注入 培养瓶。
先需氧瓶
先厌氧瓶
轻轻混匀以防凝固!
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选择正确的血培养瓶
需氧标准瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌 和真菌 标本类型: 血液或 无菌体液 无活性碳
厌氧标准瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌 和真菌 标本类型: 血液或 无菌体液 无活性碳
0
பைடு நூலகம்
7.37%
6.00%
5.00%
0.00%
儿科
呼吸内科
消化内科
神经外科
普通外科
CCU
泌尿外科
感染性疾病科
重症医学科
肾病风湿科
心血管内科一病区
肿瘤内科二病区
肿瘤内科一病区
内分泌科
急诊科
ICU血培养送检情况及阳性率
（201606-201705，计总病例213，阳性病例51例）
重症医学科
28, 13%
1套 185, 87%
伤口分泌物
引流液
ICU微生物培养检出菌分布
（201606-201705，计251株）
80 70 60 50 40 30
75
39
33
33
18 10 16
20
10 0
4
4
3
2
1
1
1
1
全院各科室血培养送检情况及阳性率
（201606-201705，共计1864套，1169病例）
250 40.00%
200
20
如何提高阳性率3——重视厌氧菌血培养
不仅培养厌氧菌，而且可以帮助提高兼性厌氧菌的阳性 率 厌氧瓶平均报阳时间也短于需氧瓶 便于解释血培养结果是污染还是真正感染
提升 阳性率！ 降低 污染率！
菌血症病原菌种类构成
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厌氧培养仍然是血培养中重要的部分
Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets
血培养的临床意义和操作规范及 微生物常见问题的解释
何谓血流感染
血流感染 • 菌血症(bacteremia）
细菌仅短暂入血，而无临床明显的毒血症状
• 败血症 (septicemia)
由各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵入血 流
2
2
3
4
4
血培养结果回报对治疗的影响
5
送检标本种类与临床意义
临床意义低的标本 • 痰、咽拭子 • 粪便、肛拭子 临床意义中等的标本 • 尿 • 脓、伤口分泌物 临床意义大的标本 • 血、脑脊液、胸腹水、无菌体液
血培养获取能力与一次采血瓶数呈正相关 送检瓶数对阳性率的影响
总体
2014
201501-09
36.67%
28.38% 22.73% 17.11% 17.09% 17.12% 1.25% 1.38% 1.17% 单瓶 6.15% 7.32% 5.29% 0.00% 0.00% 0.00% 单套 双侧双套 多套 三瓶
提高局部感染血培养送检率
菌血症与局部感染
原发病 泌尿生殖道感染 呼吸道感染 脓肿 百分率 25% 20%
10% 5%
5% 10% 25%
外科手术
胆道感染 其他部位 不清楚的部位
干扰因素最少，阳性结果可靠，具有明确的指导意义 合理使用抗生素
数据摘自CUMITECH
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Chills 寒战
Blood Cultures
如何提高阳性率2——寻找正确的采血时机
怀疑患者有血流感染的症状和情况有（采血指征）：
不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)伴有以下情况
其他感染指标阳性 白细胞计数>10x10 9/ l,特别有“核左移”现象 严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等 存在诱因 侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等 休克，寒颤，僵直 多器官衰竭 心率异常加快 休克征象 低血压 呼吸频率加快（呼吸率>20/分或CO2分压<32mmHg）
P. Khanna, P. Collignon，European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases Volume 20, Number 3
肠杆菌科 链球菌属 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌
5%
15%
正视厌氧瓶的功能！


增加采血量 增加兼性厌氧菌的分离机会 增加厌氧菌的分离机会
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血标本采集注意事项
从静脉采血，不建议从动脉采血 常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血 若必须从导管处取血，不要弃去初段血,不用抗凝剂 血培养瓶常温保存，无须冷藏;接种标本后立即送实验室如果 是夜班采集的标本，可以放室温保存（不要冷藏或放孵箱 内，第二天交班请立即送到实验室）
29
29
血培养阴性结果的解读 非感染性疾病 感染已治愈 感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来 标本采集、送检、保存不当，导致假阴性 抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素 苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营 养成份不佳或培养条件限制，导致漏检； 特殊病原体结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。 ：常规培养无法检测，如厌氧菌、
30
30
血培养阳性结果的解读
败血症:
不太可能
不肯定
• 凝固酶阴性葡萄球菌 • • • • • 培养后的可能性
很可能
金葡菌 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 白色念珠菌
• 棒状杆菌属 • 非-炭疽杆菌 • 痤疮丙酸杆菌
培养前的可能性 危险因素 人工装置 临床证据
# 阳性 / # 培养 比较耐药谱 比较基因型
(201606-201705,计1073份)
450 400 350 300 250 200
427 411
150
100 50 0
104
29 22 15 11 10 9
8
6
5
3
2
2
2
2
2
1
1
1
腹水
其他标本
全血
粪便
胸水
胆汁
积液
痰（吸）
导管尖端
腹腔积液
创腔积液
中心静脉导管
胸腔积液
脑脊液
分泌物
脓液
痰
尿
腹腔引流液
全院微生物培养标本送检情况
(201606-201705,计9368份)
2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
1867
1526
1309
1112 872
740
585 334
148 82 69 63 62 62 443
47
46
ICU微生物培养标本送检分布
提升
阳性率
问采血时标准的消毒方法？
24
24
皮肤：三步法
以采血点为中心，由内向外的方向以75%酒精用力涂抹皮
肤并待干 洗必泰或碘酊由内向外的方向用力涂抹皮肤，等待30秒， 如用碘伏则2-3分钟 有建议再用75%酒精由内向外的方向涂抹去除碘酒，以避 免碘酒污染血培养液
酒精-碘-酒精
25
25
血培养瓶的消毒方法
34.21% 27.03%
35.00% 30.00%
150
23.94% 20.63% 14.16% 16.67% 14.29% 8.11%
25.00%
20.00%
100
17.39% 16.67% 15.00% 8.57%
10.00%
11.67%
2套及以上(儿科2瓶) 1套(儿科1瓶) 阳性率
50
4.39%
31
31
回答几个临床问题
1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？ 可能是天然耐药；可能是药物的敏感性被其他药物所预报
2、是否能将所用的药都做药敏试验? 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要 有操作标准和解释标准）
采血时机
寒战和发 热初期
使用抗菌 药物前
停药6-8小 时后或下 次用药前
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Source: Clinical Excellence Commission, New South Wales, Australia, Blood Culture Sampling Guideline - Adult, September 2014
血培养遇到的问题
血培养阳性检出率偏低 血培养污染问题 厌氧菌血培养不受重视 血培养瓶的保存与运送不当；
血培养送检率低
采血时机不合适 药物对细菌培养的影响
采血量不足影响细菌生长
套数的影响
没有及时送检及时上机检测；
提高血培养阳性率，关键在临床！
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如何提高阳性率1——增加采血瓶数
需氧儿童瓶 标本量:1-4mL 用途: 培养细菌 和真菌 标本类型: 血液 含活性碳
需氧FAN瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌 和真菌 标本类型: 血液或 无菌体液 含活性碳
厌氧FAN瓶 标本量:8-10mL 用途: 培养细菌 和真菌 标本类型: 血液或 无菌体液 含活性碳
均为多层多聚碳酸酯材质, 防止渗入气体, 极为轻便便携, 坚韧防坠落破损, 保护医护人员安全
Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333
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血培养组合的累积敏感性
Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548
血培养
体温
菌血症的水平
Time (min) 0
30
60
寒战高热前菌量最多，建议 在寒战高热初期采集
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如何提高阳性率3——重视厌氧菌血培养
提高采血量，提升阳性率
每增加1ml采血量可提高3%左右的血培养阳性率1,2 考虑到临床依从性，使用需氧和厌氧为血培养的最佳搭配
对于高危人群，厌氧血培养的重要性
如果仅仅依赖于医生的经验，加之厌氧菌感染症状的不典型，可能会造成漏检 或延误。统计标本约有50%的厌氧菌菌血症没有得到正确的判断3,4 1. 2. 3. 4. ReimerLG ClinMicrobiolRev,1997,10 444-465 RileyJA, JClinMicrobio, 2003,41:213-217. OcDonnellJA, ClinInfectDis,1999,29:1309-1311. RosenblattJClinInfectDis,1997,25Suppl2:S127-131