迷走神经刺激术治疗癫痫的中国专家共识

迷走神经刺激术治疗癫痫的中国专家共识

迷走神经刺激术(vagus nerve stimulation，VNS)是通过刺激一侧颈部迷走神经而治疗难治性癫痫的一种手段。早在1937年Schweitzer与Wright发现，刺激猫的迷走神经可抑制其活动，经过对狗、猴等的一系列动物实验后，对4例难治性癫痫患者进行了治疗。1996年5月在法国里昂召开了首届国际VNS研讨会，1997年7月VNS作为治疗癫痫的辅助手段通过了美国FDA认证。目前全球已有约10万多例患者应用了VNS。我国亦有近300多例患者接受了VNS治疗。2013年美国AAN发表了有关VNS治疗癫痫的指南。现参考国内外文献，撰写VNS治疗癫痫的中国专家共识，以便同行参考。

1 VNS的抗癫痫机制

迷走神经是一个混合神经，约80％为感觉纤维，将头、颈和胸腹脏器的感受传至大脑。右侧迷走神经向腹后方移行，传导来自肝脏和十二指肠的神经分支的冲动。相反左侧迷走神经向前移行，仅支配胃底部。右侧迷走神经司窦房结功能，与心房的关系更为密切，而左侧迷走神经司房室结功能，主要与心室有关，而且心室的迷走神经支配没有心房那样密集，所以左侧迷走神经刺激一般不会对心脏产生影响。

VNS治疗癫痫的确切机制尚不完全清楚，目前主要有两种假说：(1)直接联系学说：VNS经其传入的电刺激信号通过蓝斑、孤束核及其它相关结构，如丘脑杏仁核、海马、丘脑、岛叶皮质等，使癫痫发作的阈值升高；

(2)递质学说：VNS通过增加抑制性神经递质和减少兴奋性神经递质发挥抗癫痫作用。这两种假设仍缺乏足够的实验依据，尚需进一步研究。

2 VNS装置与安放

VNS装置由一个脉冲发生器和植入电极组成。电极末端分为3个螺旋形的线圈绕在颈动脉鞘内迷走神经上。刺激装置安在左侧锁骨下区。术后2-4周，VNS装置可以通过电脑和遥控器激活。另外，患者自感有发作前先兆或有频繁癫痫发作时，可以由患者或家属启用外部磁铁，从而抑制癫痫发作、降低发作的严重性或缩短发作持续时间。

一般在全麻下安放VNS装置，选择左侧迷走神经手术。沿左胸锁乳头肌前缘下2/3向下切开约8-10cm切口，暴露颈动脉鞘，分离左侧迷走神经，将导线的双极电极固定于迷走神经干上。左锁骨中线下10cm胸壁处横切10cm，切去皮下组织，掏一个袋以植入脉冲发生器。将导线另一端从颈部切口沿皮下穿到胸部切口与脉冲发生器相连。

3 VNS的刺激参数

早期研究认为VNS高频率刺激参数较低频效果好。但随着时间推移和研究深入，大量数据表明，VNS刺激参数尚难确定统一的标准，其参数需按个体化原则进行调节。推荐的起始刺激参数为：电流强度0.25mA，频率30Hz，刺激时间30s，间歇时间5min，脉宽500μs。刺激的电流强度从0.25mA逐渐递增至1.0-1.5mA为有效刺激强度。刺激电流的强度并不一定与疗效成比例，很多患者在电流低于1.0mA即可获得良好的疗效，只有少数患者在电流增大后痫性发作才明显减少。值得注意的是，随着电流的增加，并发症发生率随之上升。

4 适应证与禁忌证

目前对应用VNS的适应证尚无统一标准，多数文献支持以下适应证：(1)按照国际标准联合用药治疗1-2年仍不能控制的耐药性癫痫；(2)外科治疗失败者；(3)不适合手术切除颅内病灶的难治性癫痫。

禁忌证：(1)存在进行性神经系统疾病、精神疾病、心律不齐、消化性溃疡、妊娠、哮喘、慢性肺疾病、糖尿病以及全身状况不佳者；(2)如果患

者有通过病灶切除术等手段控制发作的潜在可能性，那么不建议其首选VNS。

5 VNS的疗效、不良反应与并发症

VNS应用于临床20多年来，已有数个临床疗效判定标准，目前常用的为McHugh等的评级标准。I级为癫痫发作减少80％-100％，II级为癫痫发作减少50％-79％，Ill级为癫痫发作减少<50％，I-III级又细分为A、B两种情况：A为发作时和发作后的症状严重程度有所改善，B为发作时和发作后的症状严重程度没有改善；IV级为只有用体装置时才有所减轻；V级为没有任何改善。

VNS的疗效存在很大的个体差异。疗效达到I级标准者为8％左右，10％左右无效，其余的介于二者之间。2014年美国神经科学会的循证C 级推荐：VNS的治疗效果可维持较长时间，可弥补药物治疗存在蜜月期效应的缺陷。

VNS治疗的不良反应主要是由电流刺激引起的一过性反应，常见的如声嘶、吞咽困难、咳嗽等，通常能耐受，并随着时间的推移而减轻。然而也有一些比较罕见的并发症发生。VNS可导致呼吸性窦性心律不齐，进而

出现脑组织的氧输送量下降，加重癫痫患者脑组织损伤。VNS治疗期间有时会出现严重的睡眠呼吸紊乱，这对阻塞性呼吸困难的患者危害很大。高频率VNS刺激还会导致呼吸暂停和表浅呼吸的增加。技术性的并发症多由电极折断、移位以及脉冲发生器功能障碍等引起，年龄较小的患者，青春期身体生长发育导致的电极断裂是主要的并发症。VNS植入手术产生的并发症不多，最常见的为术后伤口感染，较表浅的感染可以使用抗生素控制，但较重的感染可能要移出迷走神经刺激器。