膝关节截骨、软组织平衡原则及技巧

膝关节外翻畸形
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相对比较少见 常合并有外旋畸形 髌股关节不稳定 LCL止在腓骨小头 松解难度大 并发症较多 内侧软组织松弛
膝外翻的股骨
股骨发育异常 • 内侧髁大于外侧髁 • 只能依靠内侧可确定 • 髌骨滑车有问题 • 容易出现判断失误
股骨截骨定位
股骨截骨
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严重内翻畸形
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内侧骨膜下剥离 剥离达后侧 剥离“鹅足” 内侧形成袖套
选择性内侧松解
• 伸直位紧 • MCL后束
选择性内侧松解
• 屈膝位紧 • 松解MCL前束
内侧松解的评价
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伸直间隙和屈曲间隙评价 内外侧平衡的评价 松松看，看看松 反复测试关节在0，30，45，60，90度的 稳定性
屈膝畸形
髌骨轨迹的重建
髌骨外侧组织的松解 • 髌骨支持带 • 髂胫束与肌间隔 • 关节囊
髌骨轨迹的重建
股骨假体的安装
1. 2. 3. 4.
避免内旋 避免内移 避免屈曲 避免前移
髌骨轨迹的重建
胫骨假体
• 放置在轻度外旋位 （采用力线杆确定 位置） • 避免内移 • 避免内旋 • 避免内翻或外翻
常见膝关节畸形
主要包括： • 内翻畸形 • 外翻畸形 • 屈曲畸形
下肢力线的测量
下肢机械轴 • 股骨头中心至踝关节中心， 应经膝关节中心 • 胫骨解剖轴应与下肢力线 重合 • 股骨解剖轴与下肢力线呈 5～7度夹角 • 机械轴位于膝关节中心
– 内侧～膝内翻 – 外侧～膝外翻
膝关节畸形的分类
内翻畸形： • 关节内、关节外 • 固定畸形，可复畸形 • 股骨、胫骨发育畸形或骨 缺损 • 合并有其他畸形
膝关节畸形的分类
外翻畸形 • 关节内、关节外 • 固定或可复畸形 • 固定畸形
– 伸直位 – 屈曲位 – 两者均有
• 股骨、胫骨发育畸形或骨 缺损 • 合并有其他畸形
膝关节畸形的分类
屈曲畸形 • 关节内或关节外 • 固定或可复 • 股骨、胫骨发育畸形或骨 缺损
截骨参照标志
• Whiteside 线 • Insall线 通髁线 • 胫骨平台
• 清除内侧及后侧增生的骨赘 • 内侧副韧带深层后束，后内侧关节囊---改善伸直间隙 • 内侧副韧带前束----改善屈曲间隙 • 重度需将内侧骨膜下像袖套样剥起，保 持组织完整 • 胫骨中上段，连同“鹅足”
内侧松解的顺序
骨膜下剥离 清除骨赘 内侧半月板
MCL深层 后内侧关节囊
骨膜下剥离“鹅足” MCL浅层 内侧组织袖套剥离
同时影响膝关节伸直和屈曲间隙的截骨
胫骨近端截骨 • 决定下肢力线 • 确定伸直间隙和屈曲间 隙，影响关节功能 • 影响内外侧平衡 • 影响关节间隙的水平
影响膝关节屈曲间隙的截骨
股骨前后髁截骨 • 确定股骨外旋的程度 • 确定股骨假体的大小 • 确定屈曲间隙的大小 • 影响髌骨轨迹，四头肌张力 • 影响屈曲状态下，内外侧平 衡
• 易出现外侧和后外 侧不稳定 • 易出现股骨外侧髁 骨坏死 • 易损伤腓总神经 • 须选用限制性假体
滑移截骨技术
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滑移截骨技术
确定截骨部位
全膝关节置换术成功关键 软组织松解是成功关键 • 伸膝和屈膝间隙等宽 • 内外的软组织的平衡 • 髌股关节的稳定 均依赖软组织平衡 从这个意义上说，全膝关节置换是软 组织手术。
膝关节内翻畸形
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最常见的一种畸形 常伴有屈曲畸形 外侧软组织松弛 内侧及后侧软组织挛缩
膝关节内侧结构
内侧松解顺序
软组织平衡的重要性
• • • • • 获得良好的膝关节功能 获得行走时的稳定 获得膝关节良好的屈伸活动 获得均匀的膝关节受力 获得膝关节的长期使用
谢谢！
截骨
Байду номын сангаас
确定等张点并固定
滑移截骨技术
严重膝关节外翻
严重膝关节外翻
膝关节屈曲畸形
病因 1. 胫骨嵴前骨赘形成 2. 股骨后髁大量骨赘 3. 股骨后髁发育异常 4. 交叉韧带和后关节 囊挛缩
屈膝挛缩松解
• 清除骨赘，前方或后方 • 松解后交叉韧带 • 松解后关节囊，必要时 切开或切除部分关节囊 • 松解腓肠肌内外侧头 • 必要时股骨远端增加截 骨量
膝关节置换中 截骨和软组织平衡原则
韧带在膝关节运动中的作用
• 韧带有维持膝关节稳定 • 诱导膝关节活动
交叉韧带的作用
• 前交叉（ACL） – 提供前后和部分内外侧稳定 – 防止胫骨向前移位 – 伸膝时垂直，屈膝水平 • 后交叉（PCL） – 提供前后和部分内外侧稳定 – 防止胫骨向后移位 – 屈膝时垂直，伸膝时水平 • 与内外侧副韧带一起构成膝关节 的稳定结构----四连体结构
综合三种参照标准 以内侧髁为标准 根据患者具体情况 术前设计
外侧结构
外侧松解的顺序
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骨赘及半月板清除
外侧支持带松解
髂胫束
后关节囊
腘肌腱
侧副韧带
广泛松解的问题
内侧副韧带
• 起于股骨内侧髁上呈宽阔 的扇形 • 止与胫骨近端内侧 • 分为两束 • 前束可与关节囊分离 • 后束与关节囊和半月板紧 密连接
外侧副韧带
• 起于股骨外侧髁上窄而呈 条索状 • 止于腓骨小头 • 与外侧半月板结合不紧密 内外侧韧带不在同一个平 面，伸直可稳定膝关节， 屈曲可诱导关节活动
• 由于骨发育异常，导致截 骨参照标志出现变异，导 致某种标准确定相对困难 • 应结合三种标准综合考量
截骨参照标志
Insall 线 髁间连线
Whiteside 线
胫骨轴线
确定膝关节伸直间隙的截骨
股骨远端截骨 • 确定股骨外翻角，影响下肢力线 • 决定伸直间隙的大小，影响关节功能 • 影响关节间隙的水平 • 影响股骨假体位置