膝关节截骨、软组织平衡原则及技巧
全膝关节置换的手术原则
全膝关节置换的手术原则
膝关节置换术原则
建立下肢力线 正确关节线 软组织平衡 相等伸屈位间隙 正确髌骨轨迹 正确选择假体
一力线二间隙三骨面四平八稳
关键点
关键一、切骨与对线：正确判断定位系统 关键二、软组织平衡：伸直、屈曲对称的
矩形间隙 关键三、矫正膝关节外畸形
严重膝外翻畸形
伸直位时内侧松弛 行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解
膝外翻畸形Krackow分型
Ⅰ型：外侧骨缺损， 外侧软组织挛缩， 内侧有完整的软组 织稳定结构(90-95%)
膝外翻畸形Krackow分型
Ⅱ型：外侧骨缺损， 外侧软组织挛缩、 内侧软组织固定装 置松驰，较少见。
膝外翻畸形Krackow分型
过度矫正，腓总神经牵拉损伤
缺血损伤
解决方法：术中适当显露腓总神经
术后采用CPM
采用限制性假体
5、正确髌骨轨迹
髌骨不置换：非炎症性关节炎，髌股关节对位良好，
关节间隙存在，年轻、体重大和活动 量
大的男性病人
髌骨置换：类风性关节炎
痛风性关节炎 绒毛结节性滑膜炎关节炎
滑膜炎明显的骨关节炎 髌骨面呈象牙骨质
膝关节置换术原则
建立下肢力线 正确关节线 软组织平衡 相等伸屈位间隙 正确髌骨轨迹 正确选择假体
一力线二间隙三骨面四平八稳
•感 谢 阅读感 谢阅读4、切骨后伸屈梯形间隙
内翻畸形 外翻畸形
软组织平衡的设计
韧带松解或紧缩 恢复骨性对线 伸屈间隙对称 选择合适假体 恢复正常的髌骨轨迹
膝内翻
先做伸直位平衡 松解内侧关节囊 MCL 截骨 切除内侧骨赘，内后角骨赘 平衡内外侧间隙
膝关节置换软组织平衡处理
从内侧副韧带前、 上缘开始松解
一、屈曲间隙、伸直间隙均过紧
处理第二步：
如仍然紧 松解内侧副韧带后 缘纤维
一、屈曲间隙、伸直间隙均过紧
处理第三步：
如仍然紧张 松解后方关节囊来自一、屈曲间隙、伸直间隙均过紧
处理第四步：
如仍然紧张（很少见） 常见原因：半膜肌和鹅足挛
缩
解决方案：对该部分进行松
解
二、屈曲间隙过紧、伸直间隙平衡
膝关节置换软组织平 衡处理
保证术后软组织平衡前提，术中必须遵循关节 屈伸位对称原则
软组织平衡 1、 根据术前设计,手术开始时进行初步软组 织松解 2 、不可以通过改变截骨量来消除软组织挛缩 建立平衡 3 、最后的矫正在试模复位时完成
切记不要过度松解
内侧软组织挛缩： 1. 内侧副韧带 2. 半膜肌 3. 鹅足 4. 后交叉韧带 5. 关节囊
处理：
屈膝90度 松解内侧副韧带前 侧纤维
三、伸直间隙过紧、屈曲间隙平衡
处理：
屈膝后，斜向下45度松 解内侧副韧带后方纤维。 如有必要进一步松解后 侧关节囊
松解步骤: 1、先去除股骨、胫骨 内侧增生的骨赘
轻度畸形往往能完全矫正
2、进一步松解内侧软 组织袖
松解步骤: 3、沿胫骨骨膜下剥 离内侧副韧带深层 及鹅足，如有需要 前内侧骨膜下最远 可剥离至关节线以 远侧8-10CM处
截骨完成后，测量伸屈间隙
间隙测量模块
一、屈曲间隙、伸直间隙均过紧
处理第一步：
全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡ppt课件
股骨远端截骨量少————————股骨远端截骨
软组织挛缩—————————松解(PCL、后关节 囊)
股骨髁后方骨赘———————切除骨赘
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
3
5
6
8
429
5、屈伸膝间隙都合适
精选ppt课件
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胫骨近端截骨：髓内定位
进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心 X线片上画出胫骨中心轴 如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位
精选ppt课件
35
精选ppt课件
36
截骨后屈伸间隙不等的处理
股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙， 即涉及到伸膝间隙 和屈曲间隙的平衡问题。
临床表现：
屈、伸膝关节运动好、稳定性
原因—————及—————处理：
各部位截骨量适宜 没有软组织挛缩
不需要任何的调整。 最理想状态
精选ppt课件
NINE TYPE
FLEXION
Tight OK Loose
Tight 1 4 7
EXTENSION
OK
Loose
2
3
5
6
8
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6、屈膝合适伸膝间隙偏大
精选ppt课件
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胫骨近端截骨：截骨量
胫骨近端截骨量一般8～10 mm
多截＞ 10 mm
膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高 薄垫片——膝关节不稳 厚垫片——假体-骨界面早期松动
少截＜8mm
膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力 关节软组织——膝关节屈伸受限
全膝关节置换术软组织平衡
AAOS Update
手术方法二：先从胫骨侧切骨
• 多采用屈伸间隙法 • 胫骨平台保持3 －7 后倾角 • 屈膝90 行后髁切骨
注意后髁旋转角度 同时调整韧带平衡 保持屈曲间隙呈矩形
• 股骨远端切骨
注意切骨角度 再次调整韧带平衡
• 完成剩余切骨
第十页，共53页。
AAOS Update
AAOS Update
外侧副韧带平衡
• 外侧副韧带松解顺序：
股骨髁部 后外侧关节囊
髂胫束
股二头肌腓骨头上的止点 腘肌腱股骨侧
• 腘肌腱的松解有时会造成屈曲状态下的膝关节 外侧不稳定
第二十五页，共53页。
AAOS Update
膝外翻松解的关键
•外侧软组织松解
•胫骨外侧平台骨赘的处理
•膝关节后方骨赘的清理
• 髌旁内侧或外侧入路
• 有利于膝内外翻的暴露及软组织平衡
• Revision:
• 尽量使用原切口 • 原横切口改为十字交叉中线切口 • 新、旧切口应相距7cm以上
• 复杂切口：皮下扩张器、请整形外科医师协助
第三页，共53页。
AAOS Update
膝关节TKR韧带平衡标准
• 关节完全伸直和屈曲90时具有良好的稳定性 • 多数建议在30 、60、120 下也进行稳定性
AAOS Update
膝关节屈曲挛缩的软组织平衡
•以后关节囊的松解为主
•股骨端和胫骨端同时松解
•清除股骨和胫骨后方的骨赘或籽骨
•也可采用后关节囊的多点切开技术
第三十三页，共53页。
AAOS Update
屈曲挛缩畸形
第三十四页，共53页。
清除后关节 囊的籽骨
膝关节置换中截骨和软组织平衡原则PPT课件
内侧松解顺序
• 清除内侧及后侧增生的骨赘 • 内侧副韧带深层后束，后内侧关节囊---
-改善伸直间隙 • 内侧副韧带前束----改善屈曲间隙 • 重度需将内侧骨膜下像袖套样剥起，保
持组织完整 • 胫骨中上段，连同“鹅足”
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内侧松解的顺序
骨膜下剥离 清除骨赘 内侧半月板
MCL深层 后内侧关节囊
切开或切除部分关节囊 • 松解腓肠肌内外侧头 • 必要时股骨远端增加截
骨量
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屈膝畸形
42
髌骨轨迹的重建
髌骨外侧组织的松解 • 髌骨支持带 • 髂胫束与肌间隔 • 关节囊
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髌骨轨迹的重建
股骨假体的安装
1. 避免内旋 2. 避免内移 3. 避免屈曲 4. 避免前移
44
髌骨轨迹的重建
胫骨假体
• 放置在轻度外旋位 （采用力线杆确定 位置）
• 与内外侧副韧带一起构成膝关节 的稳定结构----四连体结构
3
内侧副韧带
• 起于股骨内侧髁上呈宽阔 的扇形
• 止与胫骨近端内侧 • 分为两束 • 前束可与关节囊分离 • 后束与关节囊和半月板紧
密连接
4
外侧副韧带
• 起于股骨外侧髁上窄而呈 条索状
• 止于腓骨小头 • 与外侧半月板结合不紧密
内外侧韧带不在同一个平 面，伸直可稳定膝关节， 屈曲可诱导关节活动
稳定性
24
膝关节外翻畸形
• 相对比较少见 • 常合并有外旋畸形 • 髌股关节不稳定 • LCL止在腓骨小头 • 松解难度大 • 并发症较多 • 内侧软组织松弛
25
膝外翻的股骨
股骨发育异常 • 内侧髁大于外侧髁 • 只能依靠内侧可确定 • 髌骨滑车有问题 • 容易出现判断失误
膝关节置换术中下肢力线的确定和软组织平衡
膝关节置换术成功的关键
正确的截骨 ＋
软组织平衡
正常下肢力线
• 下肢机械轴线 髋关节中心－膝关节中心－踝 关节中心
• 股骨解剖轴线 与下肢机械轴线7°夹角 股骨髁外翻7°－9 °
• 胫骨解剖轴线 与下肢机械轴线重叠 胫骨平台内翻3 ° 后倾10 °
膝外翻畸形Krackow分型
Ⅰ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩， 内侧有完整的软组织稳定结构
Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、 内侧软组织固定装置松驰
Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度 矫正所致
膝关节外翻畸形的术中处理
•先截骨，再松解 （显露更好） •骨赘对LCL影响小 •以股骨侧松解为主
Ⅰ型外翻处理
• 无明显膝关节畸形及后髁缺损者 股骨后髁线定位
• 股骨髁发育异常，后髁缺损 前后轴线或内外上髁线
• 严重畸形、翻修手术 内外上髁轴线 间隙技术
胫骨平台假体力线的确定
胫骨平台假体对位对线的要求
• 冠状面上与胫骨轴线垂直 内翻、外翻 < 3 ° 负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原 因
• 矢状面上 0 °－5 °后倾 • 水平面上
全膝置换术的禁忌症
• 绝对禁忌症 （1）膝关节急性感染或反复感染 （2）伸膝装置缺失 • 相对禁忌症 （1）神经疾病所致关节损害 （2）膝关节骨性融合 （3）髌韧带断裂 （4）内侧副韧带缺失 （5）股骨畸形愈合
膝关节置换术的目标
• 恢复下肢负重力线 • 恢复膝关节稳定 • 消除膝关节疼痛 • 重建膝关节功能
导航辅助全膝置换的优点
减少对线差错 达到完全伸直 量化软组织平衡、实现量化松解 有效地处理关节外畸形 无需股骨髓内定位 改善机械定位系统的设计和使用
全膝关节置换截骨要点
全膝关节置换截骨要点
全膝关节置换截骨是一种通过切除患者的膝关节骨头和以骨水泥固定的人工骨骼替换，并将骨骺重新放置在人工关节中的手术。
以下是全膝关节置换截骨的要点：
1. 选择合适的候选患者：全膝关节置换截骨适用于患有严重骨关节炎或其他关节损伤的患者。
医生会评估患者的病情，包括疼痛程度、关节功能和生活质量，来决定是否适合进行手术。
2. 切除患者的膝关节骨头：手术开始时，医生会使用手术刀将髌骨切除，然后切除膝盖骨的外侧和内侧髁部。
这可以为人工骨骼提供足够的空间。
3. 将人工骨骼放置在骨骺中：医生会将金属人工骨骼适配到切除骨头的位置，并使用骨水泥将其固定在患者的骨骺上。
骨水泥可以帮助增加人工骨骼与患者骨骼之间的稳定性。
4. 进行软组织调整：有时，在放置人工骨骼后，医生需要调整周围的软组织结构，包括肌肉、韧带和韧带。
这可以帮助实现正常的关节稳定性和运动范围。
5. 关节稳定性测试和定位调整：一旦人工骨骼放置，并对软组织进行调整，医生会进行关节稳定性测试和关节定位调整。
这有助于确保人工关节的位置和稳定性是正确的。
6. 关节腔清洁和关闭：最后，医生会清洁创口和关节腔，并将创口缝合。
这个过程需要在手术室内进行，并在全麻下进行。
术后，患者需要进行恢复和康复训练，以恢复力量和功能。
手术成功后，患者通常可以体验到减轻疼痛和恢复正常的关节功能。
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截骨概述
乔XX 右TKA术后
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
乔XX 右TKA术后 支具制动
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
女 55岁 双膝RA 左内翻15°／右外翻30°
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
杨XX 双TKA
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
截骨与力线异常
显露不足 定位不准 器械不熟 技术不精(截骨,假体安放) 骨缺损处理不当 全膝关节置换术软组织平衡—力线—截
骨概述
软组织松解与下肢力线
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
膝内翻的软组织松解
TKA与下肢力线
理想的力线：±3° 理想的力线
假体寿命长
Bauwens K,et al.JBJS(Am),2007,89:261-269.
Matziolis G,et al.JBJS(Am),2007,89:236-243.
Bonutti PM,et al.Clin Orthop Relat Res.2008,466:2756-2762. 全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
白XX 双侧TKA
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
辅助松解方法
半膜肌松解
骨赘切除
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
膝外翻松解
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
第一步 髂胫束
ITB Gerdy’s 关节囊
全膝关节置换术软组织平衡—力线—截 骨概述
第二步
切开骨膜 分离外侧肌间隔 分离ITB囊
【骨科 关节资料】膝关节置换软组织平衡
• 屈膝挛缩 • 外翻畸形 • 内翻畸形 • 过伸畸形 • 骨质缺损 • 关节强直
特殊畸形的处理
本节内容结束
膝节置换软组织平衡
• 膝关节置换中，软组织平衡是最重要的步骤之一，也是最为复 杂的手术步骤。它直接影响术后关节功能和稳定性。
软组织平衡的获得
• 为保证软组织平衡，术中必须保证膝关节屈伸位间隙对称的原则。 • 一般病人：对术前力线正常，无明显膝内外翻、屈伸活动受限、
软组织基本平衡的病人，如骨坏死的病人，或OA早期病人，通过 手术正常截骨可获得良好的软组织平衡。
3分钟掌握『全膝关节置换术』技术要点！
3分钟掌握『全膝关节置换术』技术要点！1软组织平衡•完美的软组织平衡是膝关节置换的基本要求；•首先要清除关节周围增生的骨赘、瘢痕组织；•膝内翻畸形需松解内侧副韧带和后方挛缩的关节囊；•摘除外测间室和后侧隐窝内的游离体；•必要时松解或切除PCL，改善屈曲缩。
软组织松解2胫骨截骨和胫骨假体的旋转定位•胫骨髓外定位器的远端必须紧贴胫骨前肌腱的内侧缘，使胫骨平台截骨面与胫骨干呈90°并呈３°～５°后倾，避免内翻和前倾位截骨。
•胫骨截骨量为正常关节面下10～12mm。
•胫骨假体与胫骨平台截面大小相匹配假体中心指向胫骨结节内1/3，前缘与胫骨平台前缘齐平，允许假体有轻度外移外旋，后缘轻度外露。
胫骨平台截骨旋转定位3股骨截骨和旋转轴线的正确定位•股骨髓内导引杆的入口位置要正确，使钻孔正好位于后交叉韧带起点之前7～10mm股骨髁间沟中线上。
•按照等量切骨的原则，股骨远端的截骨为8～9mm（严重的屈膝挛缩可增加额外的量）。
•切割线与股骨解剖轴线呈83°～85°夹角，即截骨线外翻5°～7°。
4屈曲和伸直间隙的平衡•胫骨和股骨截骨后，伸膝位与屈膝位间隙相等并呈矩形。
•下肢对线好股骨头中心、膝关节中心、踝关节中心处于一条直线上。
下肢对线术后处理及康复术后处理：•密切观察患肢血液循环情况及切口引流量。
避免在膝关节水平放置枕头，应放于足跟后。
•在间断使用CPM的情况下，希望术后一周时患膝能达到屈曲90°的活动范围。
•对使用骨水泥的病人允许完全负重。
•如果对膝关节活动度不满意，可考虑术后2周时在麻醉下做手法活动松解。
术后康复两周内：第一至第二天：在大量敷料覆盖下，做股四头肌静力收缩练习，臀肌静力收缩练习，踝关节和足趾练习，伸腰弯弓动作练习。
第三天去除引流后，穿着弹性袜套，增加膝关节的主动活动，直腿高举练习及床上活动练习，第七天开始完全负重站立练习，扶拐平地行走和上下楼梯练习。
全膝关节置换术中软组织平衡
➢不同程度膝外翻畸形松解方式 ✓ 中度外翻（15-45°）：
a) 髂胫束（馅饼技术、Gerdy结节）；
b) 弓状韧带复合体； c) LCL
第二十三页，共31页。
✓ 重度外翻（>45°）
• MCL变细或拉伸
MCL紧缩术：因精确恢复旋转中 心困难，以及固定困难，较少学 者推荐使用
较多学者推荐：限制性假体 ，少数情况下使用铰链膝
➢ 内外侧间隙无紧张和松弛； ➢ 伸直和屈曲90°位，股骨
内外侧髁抬高1- 3mm； 可接受
➢ 内外侧间隙不平衡< 3mm;
➢ 内外侧间隙不平衡<3度; ➢ 关节间隙稍紧； ➢ 屈曲间隙稍松于伸直间隙； ➢ 外侧间隙稍松于内侧间隙。
第十一页，共31页。
不同截骨技术软组织平衡步骤不同
➢ 测量截骨技术 a) 先完成胫骨、股骨截骨；
a) 后关节囊；
b) 髂胫束；
第二十页，共31页。
➢屈曲间隙的平衡
✓ 外侧紧 ，松解：
a)后外侧关节囊； b)LCL； c)腘肌腱；
d)腓肠肌外侧头
第二十一页，共31页。
➢不同程度膝外翻畸形松解方式 ✓ 轻度外翻（<15°）：
a) 股骨侧松解腘肌腱；
b) 松解髂胫束（馅饼松解技术）
第二十二页，共31页。
b) 再平衡软组织； ➢ 平衡间隙技术
a) 先行胫骨和股骨远端截骨； b) 完成伸直间隙平衡； c) 再行股骨后髁截骨； ➢ 一般松解1mm，可以纠正1° 畸形
第十二页，共31页。
限制内外侧间隙的主要组织结构
第十三点：
✓ 内侧间隙狭窄；
✓ MCL深层和浅层挛缩； ✓ 内侧平台磨损；
外翻12° 24°
测量截骨法、间隙平衡法，条条大路通罗马
测量截骨法、间隙平衡法，条条大路通罗马◈重点一：尽管医生术中尽力做到恢复下肢中立位力线，努力平衡膝关节屈伸内外侧软组织，但是令人沮丧的是，依然有近2成患者对TKA术后不满意。
究其原因，随着膝关节疾病的低龄化，患者对术后高屈曲，高活动量的期望值越来越高。
因此就要求外科医生不断精进自己的技术，熟练掌握TKA中两大经典截骨方法——测量截骨法和间隙平衡法。
◈重点二：测量截骨法是充分利用解剖标志，力求恢复膝关节原始运动机制的一种截骨方法；而间隙平衡法，是在保持膝关节屈伸内外侧软组织张力一致的情况下进行截骨，旨在恢复内外侧间隙一致。
两种方法对应CR假体及PS假体。
◈重点三：测量截骨法的核心是依靠解剖标志明确股骨外旋的角度，一般外科医生会参考通髁线，但是，通过手法定位通髁线十分不准确，与术者经验有关，且变异率较大。
后髁连线同样可以作为恒定的解剖标志，但是对于内侧髁磨损或股骨髁发育不良的患者无法实施。
因此术前参考膝关节CT片，通过影像学资料来测量通髁线较为准确。
◈重点四：通髁线定位准确意义重大，可有效减低术后假体偏心负重，降低衬垫磨损率，也可减少外侧支持带松解发生率。
但是，如何准确定位通髁线，依然更多的是凭借术者手感经验。
◈重点五：间隙平衡法主要分为伸直间隙平衡和屈曲间隙平衡，最先处理哪种平衡依术者习惯而定。
伸直间隙平衡要先完成胫骨水平截骨，在去除骨赘的基础上，调整内外侧肌张力，满意后完成股骨远端截骨，达到内外侧平衡。
◈重点六：屈曲间隙平衡重点在于确定股骨外旋角度，通过特殊的撑开钳，使屈曲内外侧张力达到大致相等，然后通过截骨板进行外旋截骨，不受解剖标志影响。
◈重点七：对内外侧软组织松解最常用方法包括拉花技术、松解后外侧关节囊和半膜肌剥离。
同时应使用间隙模块多次测量。
◈重点八：间隙平衡技术更加注重软组织平衡，它相比测量截骨法更不依赖解剖标志，更适合于翻修和股骨髁缺损的病例，对于改善髌骨轨迹有一定优势。
但是该方法需要特殊牵开器械，对于侧副韧带挛缩病例，有可能导致松解矫枉过正。
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综合三种参照标准 以内侧髁为标准 根据患者具体情况 术前设计
外侧结构
外侧松解的顺序
• • • • • • • 清除骨赘 外侧支持带 后外侧关节囊 髂胫束------前外侧稳定 腘肌腱------后外侧稳定 二头肌腱 外侧副韧带
骨赘及半月板清除
外侧支持带松解
髂胫束
后关节囊
腘肌腱
侧副韧带
广泛松解的问题
常见膝关节畸形
主要包括： • 内翻畸形 • 外翻畸形 • 屈曲畸形
下肢力线的测量
下肢机械轴 • 股骨头中心至踝关节中心， 应经膝关节中心 • 胫骨解剖轴应与下肢力线 重合 • 股骨解剖轴与下肢力线呈 5～7度夹角 • 机械轴位于膝关节中心
– 内侧～膝内翻 – 外侧～膝外翻
膝关节畸形的分类
内翻畸形： • 关节内、关节外 • 固定畸形，可复畸形 • 股骨、胫骨发育畸形或骨 缺损 • 合并有其他畸形
严重内翻畸形
• • • •
内侧骨膜下剥离 剥离达后侧 剥离“鹅足” 内侧形成袖套
选择性内侧松解
• 伸直位紧 • MCL后束
选择性内侧松解
• 屈膝位紧 • 松解MCL前束
内侧松解的评价
• • • •
伸直间隙和屈曲间隙评价 内外侧平衡的评价 松松看，看看松 反复测试关节在0，30，45，60，90度的 稳定性
膝关节畸形的分类
外翻畸形 • 关节内、关节外 • 固定或可复畸形 • 固定畸形
– 伸直位 – 屈曲位 – 两者均有
• 股骨、胫骨发育畸形或骨 缺损 • 合并有其他畸形
膝关节畸形的分类
屈曲畸形 • 关节内或关节外 • 固定或可复 • 股骨、胫骨发育畸形或骨 缺损
截骨参照标志
• Whiteside 线 • Insall线 通髁线 • 胫骨平台
内侧副韧带
• 起于股骨内侧髁上呈宽阔 的扇形 • 止与胫骨近端内侧 • 分为两束 • 前束可与关节囊分离 • 后束与关节囊和半月板紧 密连接
外侧副韧带
• 起于股骨外侧髁上窄而呈 条索状 • 止于腓骨小头 • 与外侧半月板结合不紧密 内外侧韧带不在同一个平 面，伸直可稳定膝关节， 屈曲可诱导关节活动
屈膝畸形
髌骨轨迹的重建
髌骨外侧组织的松解 • 髌骨支持带 • 髂胫束与肌间隔 • 关节囊
髌骨轨迹的重建
股骨假体的安装
1. 2. 3. 4.
避免内旋 避免内移 避免屈曲 避免前移
髌骨轨迹的重建
胫骨假体
• 放置在轻度外旋位 （采用力线杆确定 位置） • 避免内移 • 避免内旋 • 避免内翻或外翻
膝关节外翻畸形
• • • • • • •
相对比较少见 常合并有外旋畸形 髌股关节不稳定 LCL止在腓骨小头 松解难度大 并发症较多 内侧软组织松弛
膝外翻的股骨
股骨发育异常 • 内侧髁大于外侧髁 • 只能依靠内侧可确定 • 髌骨滑车有问题 • 容易出现判断失误
股骨截骨定位
股骨截骨
• • • •
• 易出现外侧和后外 侧不稳定 • 易出现股骨外侧髁 骨坏死 • 易损伤腓总神经 • 须选用限制性假体
滑移截骨技术
• • • • • • • • 固定外翻畸形 侧副韧带引起 内侧松，外侧紧 பைடு நூலகம்定伸直位，屈膝位紧 股骨髁截骨，厚1～1.5cm 向下或后滑移 寻找等张点 螺钉固定
滑移截骨技术
确定截骨部位
膝关节置换中 截骨和软组织平衡原则
韧带在膝关节运动中的作用
• 韧带有维持膝关节稳定 • 诱导膝关节活动
交叉韧带的作用
• 前交叉（ACL） – 提供前后和部分内外侧稳定 – 防止胫骨向前移位 – 伸膝时垂直，屈膝水平 • 后交叉（PCL） – 提供前后和部分内外侧稳定 – 防止胫骨向后移位 – 屈膝时垂直，伸膝时水平 • 与内外侧副韧带一起构成膝关节 的稳定结构----四连体结构
• 由于骨发育异常，导致截 骨参照标志出现变异，导 致某种标准确定相对困难 • 应结合三种标准综合考量
截骨参照标志
Insall 线 髁间连线
Whiteside 线
胫骨轴线
确定膝关节伸直间隙的截骨
股骨远端截骨 • 确定股骨外翻角，影响下肢力线 • 决定伸直间隙的大小，影响关节功能 • 影响关节间隙的水平 • 影响股骨假体位置
全膝关节置换术成功关键 软组织松解是成功关键 • 伸膝和屈膝间隙等宽 • 内外的软组织的平衡 • 髌股关节的稳定 均依赖软组织平衡 从这个意义上说，全膝关节置换是软 组织手术。
膝关节内翻畸形
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最常见的一种畸形 常伴有屈曲畸形 外侧软组织松弛 内侧及后侧软组织挛缩
膝关节内侧结构
内侧松解顺序
软组织平衡的重要性
• • • • • 获得良好的膝关节功能 获得行走时的稳定 获得膝关节良好的屈伸活动 获得均匀的膝关节受力 获得膝关节的长期使用
谢谢！
截骨
确定等张点并固定
滑移截骨技术
严重膝关节外翻
严重膝关节外翻
膝关节屈曲畸形
病因 1. 胫骨嵴前骨赘形成 2. 股骨后髁大量骨赘 3. 股骨后髁发育异常 4. 交叉韧带和后关节 囊挛缩
屈膝挛缩松解
• 清除骨赘，前方或后方 • 松解后交叉韧带 • 松解后关节囊，必要时 切开或切除部分关节囊 • 松解腓肠肌内外侧头 • 必要时股骨远端增加截 骨量
• 清除内侧及后侧增生的骨赘 • 内侧副韧带深层后束，后内侧关节囊---改善伸直间隙 • 内侧副韧带前束----改善屈曲间隙 • 重度需将内侧骨膜下像袖套样剥起，保 持组织完整 • 胫骨中上段，连同“鹅足”
内侧松解的顺序
骨膜下剥离 清除骨赘 内侧半月板
MCL深层 后内侧关节囊
骨膜下剥离“鹅足” MCL浅层 内侧组织袖套剥离
同时影响膝关节伸直和屈曲间隙的截骨
胫骨近端截骨 • 决定下肢力线 • 确定伸直间隙和屈曲间 隙，影响关节功能 • 影响内外侧平衡 • 影响关节间隙的水平
影响膝关节屈曲间隙的截骨
股骨前后髁截骨 • 确定股骨外旋的程度 • 确定股骨假体的大小 • 确定屈曲间隙的大小 • 影响髌骨轨迹，四头肌张力 • 影响屈曲状态下，内外侧平 衡