2014年护理查房安排表

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护理部夜查房及节假日查房记录

七十二团医院护理部夜查房及节假日查房记录查房时间查房人查房科室夜班/值班护士病人数病危人数特级护理人数一级护理人数查房内容：1.护士在岗情况，仪容仪表，有无做与工作无关的事，各项操作是否符合要求等；2.危重病人的管理：巡视、卧位、管道、皮肤、措施是否落实到位等；3.工作区域管理：无私人物品，地面台面清洁整齐，治疗室冰箱无杂物，各种物品按位置摆放等；4.毒麻药品管理：钥匙随身携带、橱柜上锁,基数与实际使用相符清点交换记录标准等:5.急救药品和物品管理:基数相符无过期摆放整齐,清点符合要求,仪器完好备用状态等;6.消毒隔离:物品处置标准(体温计,止血带,湿化瓶等),医疗垃圾和生活垃圾分类按要求等;7.护理文件书写：书写标准、记录及时、客观、真实、准确；8.核心制度的知晓与执行情况；9.随机内容：询问当班护士病区病人总数、危重病人数、入院病人数、危重病人和手术病人的根本情况。

10.知道并协助解决护理工作中的疑难问题，遇到特殊情况作出恰当的应急处理并及时记录。

遇到技术上的困难应及时指导，存在的问题需在护士长会议上讨论解决。

检查工程〔写明序号或具体内容〕：存在问题：改良措施：效果评价：护理管理小组会议记录主持人记录人时间参加人数会议记录内容存在问题整改措施评价复查情况护理部主任考核标准考核日期：主管院长签字：总得分：考核内容分值检查方法得分医院护理工作年度方案的制定情况 10 无年度方案，扣2分；无切实可行的实施方案，扣3分；医院护理工作年度方案完成的情况 10 未按时完成工作方案，每处扣2分；工作方案有偏差，无法实施，每处扣2分；各种护理制度的制定情况 15 无护理规章制度，扣2分；无护理工作流程，扣2分；护理规章制度和护理工作流程，每处不合理扣2分；医院整体护理质量 10 病人对护理工作质量投诉，一次扣1分；发生护理事故和过失，视严重程度，一次扣2、3、4分；业务培训和管理培训的开展情况15 无年度方案培训，扣2分；未按照培训方案实施，每处扣2分；培训组织不合理，每次扣2分；护理人力资源分配、调度的完成情况 10 科室护理人员安排不合理，扣2分；科室出现严重的忙闲不均匀现象，一次扣2分；每月召开护士长会议一次 15 无会议，不得分；少一次扣2分，无会议记录扣2分；巡视病房工作10 病房巡视不及时，每次扣2分；病房管理不到位，每处扣2分；合计100检查人检查时间护士长工作质量标准及考核方法考核工程检查标准扣分标准得分病房管理 30分保持病区清洁、平安、安静、无异味、无噪音；物品放置规整有序；急救药品物品完好到位。

2014年第一季度护理查房记录本

郫县人民医院护理部护理查房记录本二○一四年护理查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

(一)护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

1．管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理等。

2．业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3．教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

(二)护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次、护士长组织病房每两月1次，夜班查房每周抽查1次以上。

(三)护理查房的要求1．查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

2．查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

3．业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。

郫县人民医院护理部护理查房记录日期： 2014年3月18日地点：五官科医生办公室主持人：楚红梅职称：主管护师主讲人：夏童芳职称：护士病人姓名：杨其东性别：男年龄：45岁床号： 6床诊断：慢性鼻窦炎参加人员：见签到表查房内容（业务、疑难、教学）：楚红梅：（护士长）慢性鼻窦炎是慢性鼻窦炎（chornic sinusitis）为鼻窦的慢性化脓性炎症。

较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。

慢性鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。

但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。

我科常见疾病，在开科近2年以来，我科对该病的治疗有了很大的突破，为了让我们大家能够了解到更多的知识，我们组织了这次查房，希望大家认真共同进步。

今天我们护理查房的内容是慢性鼻窦炎患者术前术后的护理，下面请夏童芳绍一下患者的基本情况。

夏童芳（护士）：患者杨其东，男，45岁1月，因“反复鼻阻2+年”入院。

护理查房流程(表格式)

查房
准备
护士准备：着装整洁，仪表端庄，严肃认真
用物准备：病历、查房用具、器械准备齐全
环境准备：整洁、安静
主查
人员
一级查房：管床责任护士
二级查房：护理组长/高责护士
三级查房：护士长/专科护士
人员
站位
主查人站于病床右边，管床责任护士携护理记录站于主查人后面，其他护士按职称、资历顺序站于病床左侧，进出病房时各级人员必须按顺序进出
查房
程序
管床护士：
向主查护士汇报患者情况及护理措施和效果、尚需解决的护理问题等
主查护士：
做必要的检查、分析，根椐病人情况和护理问题提出护理措施的建议或指示
(若分析讨论影响患者时可在病室外进行)
根椐上级护士查房时的要求实施护理
记录：
管床护士将上级护士查房情况记录于“护理记录单中”，并注明“XXX护士长查房”或“XXX高责护士查房”等
相关
制度
原则
执行标准预防、消毒隔离文关怀护理等
整体
效果
评价
查房人员热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病人的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。护理问题明确，重点突出，提出护理措施具体可行，体现专科护理内涵，起到指导作用。
三级护理查房
科室：床号：姓名：住院号：
诊断：日期：
查房类型：一级查房□二级查房□三级查房□
项目
查房程序
存在问题
得分
查房目的
查房目的明确
护理
查房
对象
新入院、危重、手术患者，住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳者或有潜在安全意外事件的高危患者等

护理查房安排表

精选文档
2014 年护理查房安排表
月份科室行政大查房一月泌尿外科（教课）护理部
二月神经内科（业务）
三月肿瘤内科（业务）
四月妇产科（业务）护理部
五月内分泌科（业务）
六月骨外科（业务）
七月眼、耳鼻喉科（教课）
八月中医科（业务）
九月小儿科（教课）护理部
十月重症医学科（业务）
十一月普外科（教课）
十二月心内科（业务）护理部
备注：1、科室须依照安排表仔细准备，力争查房生动、存心义。

2、各科室须在查房前十天内将简要病历资料上报护理部。

3、查房形式：
①业务查房：今年度临床护理中的稀有病例、危重症、复杂
大手术、新技术新业务、特别检查以及护理工作中的问题
及经验教训。

②教课查房：选择拥有专科特色的典型病例，联合临床实质
状况进行示教。

4、科室查房后将资料汇总于十天内上交护理部。

.。

护理部教学查房登记表

护理部教学查房登记表内科护理教学查房一.时间：二.地点：三.主讲人：四.中心发言人：五.记录人：六.参加人员：七.查房程序1.护理体格检查2.中心发言人汇报病例3.回答及讨论4.主持人总结5.护士长总结6.护理部主任点评病例汇报：B39床黎梅花ID:1447538 患者因反复心悸30年，胸闷气促5年，再发加重2天入院，间有关节红肿疼痛，伴腹胀心悸乏力，胃纳差,睡眠差.体格检查：入院查T36.1℃P60次/分R25次/分BP105 /67mmhg 双下肢中度凹陷性水肿，HR66次/分，律不齐，第一心音增强，心尖可闻及低调舒张期隆隆样杂音。

血清钠：121.2mmol/l,血清氯：85.1mmol/l 既往史：患者30年前明确诊断为风心病，5年前胸闷，气促症状加剧多次入住我科.入院诊断：1.风心病：二尖瓣狭窄并关闭不全主动脉关闭不全心房纤维心脏扩大，心功能四级2.电解质紊乱入院治疗：予强心，利尿，抗血小板凝集，维持电解质平衡等对症治疗，主要护理诊断：1. 心输出量减少与慢性肺瘀血、肺部感染有关。

2.体液过多与尿量减少有关,继发于心力衰竭3.气体交换受损与慢性肺淤血有关4.活动物耐力与氧的供需失调，气促等有关5.知识缺乏与缺乏学习的动机及缺少知道有关6.有自杀的危险与病程冗长有关7.潜在并发症:心衰、栓塞、房颤、亚急性感染性心内膜炎讨论：付罗秀：体液过多的护理：抬高床头，取半卧位。

记录出入量。

遵医嘱应用强心利尿剂。

限制水钠摄入，给予少量多次低盐、高蛋白饮食，避免食用含钠高的方便食品、罐头食品、冷冻食品。

鼓励翻身，必要时协助。

监测体重，称体重时注意空腹、同一时间、排尿后、着等量的衣服脱鞋，监测体重有无显著变化（24小时大于1KG）。

观察使用利尿剂后的尿量，有无利尿剂过量的表现：体重下降大于1KG/小时、低血压、虚弱、BUN升高、肌酐升高、低血钾、低血钠、低血容量、嗜睡、体位性低血压、肌肉痉挛、代谢性碱中毒。

七月护理查房记录

一月护理查房记录时间2014年1月16日地点普外一科示教室参加人护士长：马玉青、张君；主管护理师：石秀梅；护理师：芦钧、刘曼香、护士：白丽娜、王程、刘波、范争艳、翟婕、白璐、付小彤、庞晓丽、张雅佳妮、白雪、马安妮主持人马玉青主查内容脾破裂、胰十二指肠切除术术前术后存在的护理问题及措施护士长马玉青护士王程术前护士薛巧巧大家好，今天我们护理查房的内容为脾破裂病人术前术后存在的护理问题及措施，希望可以通过这次查房，我们共同学习该疾病知识，共同分析该疾病患者存在的护理问题，根据大家的工作经验提出相应的护理措施，以便于更好的服务于患者，下面由责任护士王程汇报简要病史。

患者病史：男性，30岁，因“外伤致左侧腰腹疼痛2小时，无恶心、呕吐”于2015年7月10日门诊以“脾破裂”收入我科。

入院查体T：36.℃，P：78次/分，R：22次/分，Bp：90/60mmHg。

护理问题—焦虑、恐惧知识缺乏有关护理措施：创伤性脾破裂起病急、病情重，在接待此类患者时应严肃认真，干脆利落，给患者以信赖感、亲切感；向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程和我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性；加强心理护理，多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解；做好家属指导工作，告知手术的必要性，取得家属的配合，及时接受手术。

主管护师石秀梅术后护士范争艳护士刘波护师白丽娜护师刘曼香护理问题—液体量不足与外伤失液，失血有关护理措施：迅速建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量；密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量；给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖；积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁食水、置管。

护理问题—疼痛与手术创伤有关护理措施：1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。

2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。

3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。

护理查房 14床

脑梗死的病因?
1.脑供血动脉壁病变：脑梗死的基本病
因，以动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变性最为常见。 2.血液成分改变 3.血液流变学变化有关
脑梗死最常见的部位：颈内动脉系统、大脑中动脉
脑梗死的临床表现？
脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾病等有关。
血红蛋白 92 g/L，肌酐 204 umol/L 。
辅助检查
2014-11-10
血红蛋白81g/L，血小板54×10∧9/L。痰培养：正常菌群。
2014-11-11
血红蛋白 80g/L。血红蛋80g/L
2014-11-12
血红蛋白 78g/L，床边胸片：双肺炎性改变。
疾病知识
1 股骨转子间骨折粉碎性骨折脑梗死失血性休克
（四）用药护理
五、输血护理： (1)正确填写化验单，连同血标本试管标签，前往病员床边采血，禁止同时采集两个病员的血标本，要严格查对制度，以防混淆，发生差错。 (2)输血时须两人核对无误后方可输入。 (3)如为库血，必须认真检查库血质量。 (4)每袋血液之间须输入少量等渗盐水冲管。 (5)输血时，血液内不得随意加入其它药品，如钙剂、酸性或碱性药品，高渗或低渗液，以防血液凝集或溶解。 (6)、输血过程中，应密切观察有无局部疼痛，有无输血反应，如有反应，应立即通知医生，停止输血，并保留余血以备检查分析原因。
病情介绍
治疗：
ICU护理常规，特级护理，禁食，留置胃管，留置导尿，气管插管护理，呼吸机辅助呼吸，注意神志情况，保持左下肢中立位，术后预防感染,保持呼吸道通畅止痛，输血、支持补液等处理。
病情动态

骨二科护理查房陈迎迎

护理措施—潜在并发症
• （1）密切观察病人患肢末梢血液循环情况，及患肢的感觉和运动情况，患肢骨折远端皮肤颜色、脉搏情况、有无肿胀等。 • （2）密切观察夹板固定患者患肢布带的松紧度，及骨折部位附近的皮肤情况，观察有无血肿、青紫及活动有无异常等。 • （3）可用三角巾悬挂患肢以抬高患肢，促进静脉血液回流，并减轻肢体肿胀，防止患肢血液供应中断而发生缺血性骨坏死。 • （4）妥善固定后应保持患肢的功能位，尽早进行功能锻炼，以免引起静脉和淋巴回流不畅而引发关节僵硬等并发症。
护理诊断\问题
疼痛与骨折局部软组织创伤、肿胀、骨移位及肌紧张有关。 • (2) 焦虑与骨折影响正常生活及担心预后有关。 • (3) 有皮肤完整性受损的危险与骨折局部软组织创伤、肿胀有关。 • （4）饮食调理的需要与病人心理因素有关 • （5）知识缺乏缺乏后期治疗、康复及正确功能锻炼的知识。 • （6）潜在并发症关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏死等。
护理措施—焦虑
• ⑴ 对患者给予同情和理解，耐心倾听病人的诉说，多做鼓励及安慰。 • ⑵及时解除患者在认知上的错误及顾虑，给患者解释治疗护理的相关知识，以消除其焦虑、抑郁的不良心理反应，取得配合。 • ⑶向病人解释功能锻炼的必要性，消除患者的紧张心理。 • ⑷ 为患者创造安静、舒适、无刺激的环境。 • ⑸ 鼓励和肯定病人的合作与进步；同时应注意做好家属的思想工作。
•谢谢
中医特色康复和健康指导
• 每日予针灸疏通经络，中药以活血汤加减活血通络、行气开窍。健康指导：嘱患者术后早期下床活动，促进肠功能恢复，防止发生肠粘连；指导患者合理饮食，控制甜食、限制液体食物；适当的活动，保持乐观情绪等。
中医护理操作技术应用：
• 穴位注射：用注射液三阴交穴双侧注射，可起到疏通经络。 • 艾灸：双侧足三里，三阴交，双曲池，涌泉等穴位，有温通经络，祛湿散寒的作用。 • 穴位贴敷：双侧足三里、双肾俞、脾俞等穴位，有温通经络，消肿止痛的作用。 • 中药涂擦：涂擦受伤肿胀部位，有温通经络，消肿止痛的作用。

护理部月工作安排表

周数
日期
计划
工作总结
第
一
周பைடு நூலகம்
1、护理理论知识讲课2、护理操作讲课
2、检查护士仪容仪表
3、反馈上月考核情况
4、科室晨间护理查房，督导基础护理、危重护理落实情况
5、责任护士工作情况
第
二
周
1、科室安全督导检查
2、核心制度落实
3，督查科室卫生，晨间护理
4、检查护士仪容仪表
5、入院须知宣教情况
第
三
周
1、下科室督查，本周重点督查护士素质
2、护理文书、交接班、医嘱执行及查对制度。
4、安排护理夜查房/
5、安排每月第二周的工休座谈会
6、护理理论及操作考试
第
四
周
1、护理知识、操作考试新
2、聘护士招聘面试及考试、
1、护理质量月考核
3、急救物品检查
4、检查护士仪容仪表
第
五
周
1、病房护理工作满意度调查。
2、手术室微生物监测
3、手术室卫生检查
4、检查科室常规物品消毒登记
备注
护理部月工作及周安排

护理查房表格

10
18
20
14
10
14
10
0
0
0
94
刘凤兰
大专
10
18
20
14
10
14
10200 Nhomakorabea96
张艳葵
大专
10
18
20
14
10
14
10
0
0
0
94
范进红
大专
10
18
20
14
10
14
10
2
2
0
98
林红梅
大专
10
18
20
14
10
14
10
2
2
0
98
张岩
中专
10
18
20
14
10
14
10
2
2
0
98
王敏
大专
10
18
20
14
身体心理2分
实得分
王爱青
大专
10
18
18
14
10
14
10
2
2
0
98
付春艳
大专
10
18
18
14
10
14
10
2
2
0
98
薛静
中专
10
18
18
14
10
14
10
2
0
0
96
田新
本科
10
18
18
14
10
14
10
2
2
0

2014手术室护理业务查房实施表

2014年麻醉手术科护理业务查房计划表
为了提高护理质量，每月进行一次以手术病历为主的护理业务查房，在查看病历，术前讨论，术前访视，收集资料的同时，不断的提高全体护理人员的手术配合能力。

一、护理业务查房的目的：1.提高手术室整体的护理水平2.提高手术室的护理质量3.指出查房的主题，介绍有关新知识，新理论，推广新技术，提高护士的理论水平。

4.提出预防性的护理措施，防止有危险的护理和并发症的发生。

5.满足临床教学的需要。

二、护理业务查房的方法：年初制定计划，每月安排护理业务查房一次，选择最近特殊的手术病历，由参与手术的巡回护士，洗手护士，对手术患者的整体化护理、术中护理、手术的解剖、病理、生理及手术所用物品的准备，全体护理人员提问，收集与手术相关的所有资料。

三、护理业务查房的内容：将业务查房与行政查房相结合，针对患者术前访视，术中配合，提出护理问题，制定围手术期整体护理方法，掌握整体护理的基础知识，提高护理服务质量，高年资的护士介绍护理经验，年轻护士提问，形成热烈讨论，加深了护士对手术的整体认识，提高了理论水平。

护理查房4-30

外二科护理业务查房记录时间：2014-4-30 08:30时地点：外二科参加人员：护理部副主任及控感办主任：钱丽昆、刘凤春。

科室护士长：牛舒。

科室护士：周思思、吕丽梅、刘星兰、魏清凤、岳媛媛、赵娅。

查房内容：一级护理病人床头交接班制度、手术病人围手术期护理，夜班及责任护士危重病人落实制度病区护士长（牛舒）：首先对各位护士长来我科业务查房检查指导工作表示欢迎！护理部副主任（钱丽昆）：我们今天对外二科在住一级护理病人进行护理查房。

希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平及护士业务水平。

病区护士长牛舒：首先请夜班护士周思思开始交班（患者谢树琼）夜班护士吕丽梅：谢树琼，女，66岁，于昨日入院后在连硬外麻下行阑尾切除术，术后第一天，患者生命体征平稳，精神可，夜间未诉特殊不适，肠气已排，今晨未解大便，术区敷料干燥固定，左手浅静脉留置针一颗通畅。

责任班护士刘星兰：首先体、同夜班护士一起对该患者进行查体，检查敷料干燥固定，留置针通畅，腹软无压痛，然后与病人交谈：大妈，你好，今天我是你的责任护士，根据你现在的恢复情况，你可以下床活动了，可以防止肠粘连，饮食可以吃一点清淡易消化的留置饮食，例如稀饭、米线等等，饮食应少食多餐。

如果你有什么需要请及时与我联系。

夜班护士周思思交班:患者，鲁子跃，男，26岁，于昨日18时30分入院，完善相关术前准备后于昨日在连硬外麻下行阑尾切除术，术后第一天，夜间生命体征平稳，精神稍差，留置腹腔引流管一根，夜间引流液约血性液体100ml,左手浅静脉留置针一颗通畅，余液1000ml,肠气未排，请责任班护士协助患者下床活动。

责任班护士岳媛媛：首先予夜班护士一起共同查体，检查敷料干燥，留置针通畅，液体滴入顺畅，引流管通畅，腹软无压痛,因患者交谈：你好，今天我是你的责任护士，今天将由我为你做治疗及护理，并将协助你下床活动，如有什么需要请及时与我联系。

护理查房记录表格1

护理查房记录表查房时间责任王洪苏查房者王元玲查房□ 医院护士种类□科内参加人员王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅患者姓名谷运翠科室202-8 床护理级别二级诊疗会厌炎床号1.王洪苏病历报告：患者老年女性。

63 岁，主诉：咽痛并憋闷 4 小时余。

现病史：患者晨起后无显然原由及诱因忽然感咽部肿胀、痛苦，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。

立刻来我院就诊。

门诊检查后以“急性会厌炎”收住院治疗。

患者自觉病以来忽视物不清、面部麻痹等其余不适，神志清，精神可，未进饮食。

既往史：往有冠芥蒂十多年，无糖尿病史。

住院生命体征正常，血压 136/72mmhg，喉镜检查，咽部粘膜充血 ++。

会厌红肿 +++。

遵医嘱 1. Ⅱ级护理。

2. 低盐、低脂饮食，行必需协助检查。

3. 抗感染，同时对症及支持治疗，必需时吸氧、手术治疗。

2、沈红叶介绍一下致病要素是由病毒和细菌惹起的会厌急性感染，也可由变态反响、物理、化学剌激惹起。

起病急，发展快，易惹起上呼吸道堵塞。

是一种会厌部急性炎危常由细菌感染所致。

因为会厌舌面部粘膜比较废弛，因此红肿以此处最明显，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，有时也可侵及杓会厌壁，极少深入声门以下。

此病也可由外伤，如异物剜伤或吸入化学气体惹起，少量病例可发展成局部脓肿，溃破后，渐渐减退。

1.感染为此病最常有的原由，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟瞳他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混淆感染。

2.变态反响浑身性变态反响亦可惹起会厌、杓状会咽襞的高度水肿，继发性感染而发病。

3.外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食品、放射线损害等都可惹起会厌粘膜的炎性病变。

4.周边器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等延伸而侵及会厌部。

亦可继发于急性传得病。

3、谭冬梅介绍一下该病种的临床表现急性会厌炎的典型症状是：发病急骤，发热、畏寒、头痛、浑身不适、吸气期呼吸困难，咽部痛苦、吞咽时加重，唾液难咽、会厌肿胀、语声含混不清，如同口中含物。