三级查房模拟演练
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三级查房模拟演练
Hale Waihona Puke Baidu
病
史
女性，34岁
主诉：发现左乳肿块3天
查体：双乳对称，左乳2点钟处可及一2cm×2cm肿块，距乳头 4.0cm，边缘不规则，界欠清，质地偏硬，无压痛，酒窝征（—）， 橘皮征（—），双侧腋下及锁骨上未及肿大淋巴结
过去史：2年前有右下肺结核，行三联口服抗结核治疗近1年，服药结
束后多次痰找结核菌（-）
腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。
返 回
B超引导下左乳肿块CORE针穿刺
左乳肿块穿刺病理：恶性肿瘤，符合浸润性导管癌
手 术 情 况
2015/7/21全麻下行左乳癌改良根治术，术中见左乳2点
钟方向约2cm×2cm肿块，质硬，色灰白，左侧腋下可见
数颗肿大淋巴结
术后病理报告
（左乳）浸润性导管癌，少部分为导管内癌； 组织学分级：Ⅱ-Ⅲ级； 肿瘤大小：2.5×1.5 ×1cm，肿瘤浸润至乳腺周脂肪组织中； 脉管内见癌栓，神经周见癌累及；乳头及手术基底切缘均未 见癌浸润。（胸肌间组织）未见癌浸润； 腋窝淋巴结：1+/28； 免疫组化：ER（++），PR（小区+），C-erbB-2（+），Ki-67（约
查房程序和标准
背：
住院医师（含实习医师）要背诵式陈述“住院病历”、
“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医
嘱执行情况、病人感受和体征观察情况
上级医师补充分析病例
查房程序和标准
查：主任医师进行五项检查 ①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告 ②检查病历质量 ③检查诊疗方案及医嘱执行情况 ④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图 等阅读
70%），P53（++）。
三级查房规范要求
三级医师查房
由副高或副高以上医师主持，主治医师、住院医师、
进修及实习医师必须参加，必要时病区护士长及有 关人员也应参加
对本科（病区）各住院医师所管病床巡回查房，每 周 1-2次
对危重、疑难病例，经主治医师请求，应临时查房
查房内容
解决疑难复杂病例
审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划
对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一 般状况，并全面查体等
决定重大手术及特殊检查治疗 抽查医嘱、病历、护理质量
听取医务人员对诊疗护理的意见
进行必要的教学工作 介绍有关理论知识及进展 对查房记录及时审阅修改、签字
查房纪律和注意事项
生了解病情、检查病历质量
查房时，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上 级医生的提问，要求下级医师做床头笔记
上级医师查房的批示意见，下级医师应如实及时地记入病 程记录中
查房纪律和注意事项
查房过程中要遵守保护性医疗制度 医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室 外进行
在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要 对下级医师进行考查
家族史无殊
下一页
辅 助 检 查
乳腺B超：左乳外上象限探及偏低回声区16×8×21mm，
形态欠规则，边界欠清，内见点状强回声，CDFI扫查可见
血流信号，RI 0.73，BI-RADS 4c级，双腋下见肿大淋巴结
MRI ：左乳外上象限结节，请结合病理明确性质 胸部CT：右肺下叶背段病灶，结核不除外，肝脏右叶脂肪 瘤，肝脏左叶小囊肿
应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序
上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在主任医师后面， 其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧
各级人员按序进出病房
查房队列顺序示意图
主查者 汇报者
床头
高 级
病 人
总住院
高
级
中 级
高
级
初 级
高 级
床尾
护士长
查房纪律和注意事项
查房时，管床医生必须携带所管病人的病历，以利上级医
⑤查询病人对疗效的感受和意见
查房程序和标准
问：结合所查病例由主任和下级医师进行双向
式提问、回答或解答
讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统的 学术讲解或质量讲评
解：主任医师要解决下级医师提出的疑难技术 问题，做出医疗决策或会诊决定; 解决欠妥的 诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施
谢 谢
！
Hale Waihona Puke Baidu
病
史
女性，34岁
主诉：发现左乳肿块3天
查体：双乳对称，左乳2点钟处可及一2cm×2cm肿块，距乳头 4.0cm，边缘不规则，界欠清，质地偏硬，无压痛，酒窝征（—）， 橘皮征（—），双侧腋下及锁骨上未及肿大淋巴结
过去史：2年前有右下肺结核，行三联口服抗结核治疗近1年，服药结
束后多次痰找结核菌（-）
腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。
返 回
B超引导下左乳肿块CORE针穿刺
左乳肿块穿刺病理：恶性肿瘤，符合浸润性导管癌
手 术 情 况
2015/7/21全麻下行左乳癌改良根治术，术中见左乳2点
钟方向约2cm×2cm肿块，质硬，色灰白，左侧腋下可见
数颗肿大淋巴结
术后病理报告
（左乳）浸润性导管癌，少部分为导管内癌； 组织学分级：Ⅱ-Ⅲ级； 肿瘤大小：2.5×1.5 ×1cm，肿瘤浸润至乳腺周脂肪组织中； 脉管内见癌栓，神经周见癌累及；乳头及手术基底切缘均未 见癌浸润。（胸肌间组织）未见癌浸润； 腋窝淋巴结：1+/28； 免疫组化：ER（++），PR（小区+），C-erbB-2（+），Ki-67（约
查房程序和标准
背：
住院医师（含实习医师）要背诵式陈述“住院病历”、
“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医
嘱执行情况、病人感受和体征观察情况
上级医师补充分析病例
查房程序和标准
查：主任医师进行五项检查 ①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告 ②检查病历质量 ③检查诊疗方案及医嘱执行情况 ④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图 等阅读
70%），P53（++）。
三级查房规范要求
三级医师查房
由副高或副高以上医师主持，主治医师、住院医师、
进修及实习医师必须参加，必要时病区护士长及有 关人员也应参加
对本科（病区）各住院医师所管病床巡回查房，每 周 1-2次
对危重、疑难病例，经主治医师请求，应临时查房
查房内容
解决疑难复杂病例
审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划
对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一 般状况，并全面查体等
决定重大手术及特殊检查治疗 抽查医嘱、病历、护理质量
听取医务人员对诊疗护理的意见
进行必要的教学工作 介绍有关理论知识及进展 对查房记录及时审阅修改、签字
查房纪律和注意事项
生了解病情、检查病历质量
查房时，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上 级医生的提问，要求下级医师做床头笔记
上级医师查房的批示意见，下级医师应如实及时地记入病 程记录中
查房纪律和注意事项
查房过程中要遵守保护性医疗制度 医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室 外进行
在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要 对下级医师进行考查
家族史无殊
下一页
辅 助 检 查
乳腺B超：左乳外上象限探及偏低回声区16×8×21mm，
形态欠规则，边界欠清，内见点状强回声，CDFI扫查可见
血流信号，RI 0.73，BI-RADS 4c级，双腋下见肿大淋巴结
MRI ：左乳外上象限结节，请结合病理明确性质 胸部CT：右肺下叶背段病灶，结核不除外，肝脏右叶脂肪 瘤，肝脏左叶小囊肿
应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序
上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在主任医师后面， 其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧
各级人员按序进出病房
查房队列顺序示意图
主查者 汇报者
床头
高 级
病 人
总住院
高
级
中 级
高
级
初 级
高 级
床尾
护士长
查房纪律和注意事项
查房时，管床医生必须携带所管病人的病历，以利上级医
⑤查询病人对疗效的感受和意见
查房程序和标准
问：结合所查病例由主任和下级医师进行双向
式提问、回答或解答
讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统的 学术讲解或质量讲评
解：主任医师要解决下级医师提出的疑难技术 问题，做出医疗决策或会诊决定; 解决欠妥的 诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施
谢 谢
！