影像诊断报告书写的原则

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一、熟悉正常，明辨异常
• 熟悉正常，是指对人体的正常解剖、 先天变异及影像学表现有正确的认识，这 是作为影像诊断医师的基本功，也是学习 影像诊断，从事影像诊断的第一步，只有 认识正常的影像表现，才能发现异常、分 辨异常。值得注意的是，人体的正常变异 是很复杂繁多的，作为影像科医生，要熟 悉这些先天变异的情况，做到知常达变， 明辨异常。
影像诊断报告的书写
原则
影像教研室
主要内容：
• 一、熟悉正常，明辨异常 • 二、大胆怀疑，小心求证 • 三、加加减减，得出初论 • 四、抓住特点，抽丝剥茧 • 五、实事求是，力求科学 • 六、一元思维，常见优先 • 七、结合临床，综合分析 • 八、眼到笔到、笔到眼到 • 九、宁可错杀，不可放过
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八、眼到笔到、笔到眼到
• 在书写报告时，一定要注意保持“看 到哪写到哪，写到哪看到哪”的良好习惯， 防止“男性有子宫，女性出现前列腺”这 样的笑话，最大限度防止漏诊、误诊、错 诊，对病人负责，对自己负责，对医院负 责。
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九、宁可错杀，不可放过
• 在如今医患关系紧张，医疗环境复杂 的社会背景下，作为影像科医生我们应抱 着“宁错杀、不放过”的态度对待每一个 病人、每一张胶片、每一副图像，任何一 点可疑的地方都应当仔细观察、认真分析， 对这样的地方，应当描述或做结论，建议 患者进一步检查或者复查，在追求实事求 是的同时，保护自己，保护医院。
解释不了的才用两种疾病解释，两种疾病解释
不了的才用三种疾病解释，这便是“一元论”。
“常见优先”的意思是指在分析病变时，应首 先考虑常见病、多发病，然后少见病，罕见病。
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七、结合临床，综合分析
• 当从影像学方面讨论分析病变时，应 当密切结合临床，考虑影像结论与临床症 状、体征及其他生化病理等方面检查是否 相符，结合临床、综合分析就是多年的临 床经验与检查结果的完美结合。
就是看得出来，看不出来就是看不出来，力求
科学严谨。简而言之就是描述时实事求是的描，
定位时实事求是的定，结论时实事求是的下结
论。
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六、一元思维，常见优先
•
如今影像检查项目很多，
• B超、彩超、DR
• 、CT、DSA、MRI等等，患者所有的影像资料
结合起来，综合分析，所有影像学表现能用一
种疾病解释的尽量用一种疾病解释，一种疾病
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二、大胆怀疑，小心求证
•
“大胆怀疑，小心求证”是胡适为研究我
国古代文史而提出的思路和方法。我们运用到
影像诊断时，是指在阅片诊断时要将思路打开
来，各种可能发生的疾病应尽括在内，包括少
见病、罕见病，大胆怀疑。“小心求证”是指
以一种严谨的求实态度，用所学医学基础知识：
解剖、生理、病理、病生、病解等方面对所考
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仅供大家参考
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五、实事求是，力求科学
•
在很多时候，患者的影像表现并不是特别
的“标准”,与我们的教科书并不一致，或许
是多种病变混杂在一起，或许病变发展过程中
并不是我们想要看到的图像。在这个时候，不
能牵强附会，不能为了强求术语的标准化专业
化；为写报告而写报告；而应该是看到什么就
是什么，实事求是，拒绝迎合心理，看得出来
虑的疾病从影像学角度仔细揣摩、做出解释，
找出诊断依据；最后与其他疾病相鉴别时也应
有鉴别的依据并反复思考、掂量、甑别。
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三、加加减减，得出初论
• 发现病变后，我们首先要确定它发生 在哪个脏器的哪个位置，然后利用我们所 学到的医学知识，将该部位所有可能发生 的疾病做出罗列，这就是所谓的加”;“减” 是指将罗列的疾病根据影像学表现做一个 初步的筛选，将可能性最小的及可能性较 小的首先排除，得出病变所符疾病的大致 范围。
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四、抓住特点，抽丝剥茧
• 定位后，分析病变的部位和位置、数 目和分布、大小和范围、形态和边缘、密 度和结构以及邻近组织器官的关系，把握 病灶的特点，抽丝剥茧，辨别良性恶性； 在确定的范围内找“不同”、找“亮点”。 影像医师要有一颗善于观察的眼睛，很多 疾病都有各自的特点，熟记每个疾病的特 征性表现，这是很重要的。