影像诊断报告书写的原则
医学影像诊断学第三版
第三节医学影像诊断原则和正确书写医学影像诊断报告一、医学影像诊断原则医学影像诊断是临床诊断的重要组成部分，常具有举足轻重的地位。
医学影像诊断的正确与否，直接关系到患者是否能够获得及时、合理、有效的治疗。
在医学影像诊断中，为了达到正确诊断这一目的，必须遵循一定的诊断原则。
X线、CT和MRI检查中，绝大多数诊断都是以图像改变为依据的，因此熟悉图像的正常表现，发现和辨认异常表现是做出正确诊断的前提条件。
当发现异常后，还要进行分析归纳，明确异常表现所反映的病理变化。
最后，综合各种异常表现，结合临床资料，进行逻辑推理，才有可能提出比较客观、正确的诊断。
因此，医学影像诊断的基本原则是：熟悉正常、辨认异常、分析归纳、综合诊断。
（一）熟悉正常影像表现熟悉不同成像技术和检查方法的正常影像表现非常重要，这是辨认异常表现的先决条件。
人体各个系统和部位常常存在一些解剖上的变异；在不同性别和年龄组的器官和结构之间亦可存在差异；此外，在不同成像技术和检查方法中，图像上还可产生不同程度和不同形式的伪影。
如果对这些情况不熟悉、不认识或认识不足，就有可能将图像上的正常表现误认为异常表现，从而导致错误的诊断。
例如，头颅X绒平片检查时，位于额骨中间的永存额缝为正常解剖变异，若对其不熟悉，就有可能将其误认为骨折线；胸部X 线后前位检查时，女性乳房在两下肺野形成对称性密度增高影，而在肌肉发达的男性，胸大肌可于两肺中野外带形成扇形均匀致密影，右侧常较明显，如果对这些表现认识不足，就有可能误认为相应部位肺的渗出性病变；在青少年，椎体的环状骨骺及横突、上、下关节突和棘突顶端的骨骺尚未愈合，勿误认为骨折；腹部CT增强检查时，于动脉期，下腔静脉由于含对比剂血液与不含对比剂血液尚未均匀混合，致其内有低密度灶，而类似下腔静脉内血栓或瘤栓表现，若认识不足亦极易发生误诊；在腹部MRI检查时，腹主动脉产生的搏动性伪影可在肝左叶外侧段内形成类圆形异常信号影，初学者极易将其误为病灶。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
医学影像学诊断报告书写规范——来源-山东省放射质控网
影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。
从一份规范的诊断报告书中可以看出使用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等。
因此，医学影像学质量控制中，诊断报告书的规范化非常重要。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下 5 项：1．一股资料，普通是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、C T号、M R I号、DSA 号、 X 片序号、检查日期、报告日期等等。
2．检查名称3．医学影像学表现。
如 X 线检查所见、 CT 检查所见、 MRI 检查所见、 DSA 检查所见等。
4．印象或者诊断意见。
5．书写报告与审核报告医师签名。
1 ．普通资料：能精简地概括识别病员的标志。
2．检查项目：应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增强CT 扫描等。
3．影像学表现：①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊、胰腺等脏器。
③对异常发现的描述，如病变的位置、形态、大小、密度是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征兆、与邻近结构的关系，增强后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病变大小的变化。
④对临床关注问题的描述，有无临床关注的病变，如病变的存在与否，病变与大血管的关系、肿瘤有无转移等。
4 ．印象：即诊断意见或者结论。
应按照以下原则书写：①对于判断为正常或者诊断十分明确者，应给于肯定的结论；②对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断，由形态到病理的顺序写书结论，对不能肯定的部份要留有余地。
如：右肺占位性病变，肺癌可能大；③病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照几率大小写出几种可能的疾病；④所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或者各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；⑤需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或者辅加做MRI 其它序列检查等等。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断汇报书写标准一、胸部X线汇报胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断汇报摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断汇报1、平片：〔1〕两肾轮廓、位置、形态与大小。
〔2〕全尿路地域有无钙化或结石样阴影。
〔3〕腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
〔4〕脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
〔5〕肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影〔IVP〕。
〔1〕两肾轮廓、位置、形态、大小。
〔2〕使用比照剂名称、剂量、浓度。
〔3〕两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
〔4〕两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
〔5〕膀胱充盈情况。
〔6〕两侧输尿管显示情况。
3、逆行肾盂造影〔RCP〕〔l〕两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
〔2〕使用造影剂的名称、浓度、剂量。
〔3〕两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
〔4〕腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影〔1〕造影剂名称、浓度、剂量。
〔2〕膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
〔3〕假设观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
〔4〕男性应包含前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
〔5〕有无其它异常发觉。
四、头颅、五官X线诊断汇报1、头颅平片X线诊断汇报〔1〕头颅大小与形态。
〔2〕颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
影像报告书写规范
影像报告书写规范
影像报告书的写作规范主要包括以下几点：
1. 标题：报告标题应简明扼要地描述报告内容，同时应包含日期和影像号等相关信息。
2. 报告结构：报告通常包括引言、材料和方法、结果和讨论等部分。
引言应介绍研究目的和背景，材料和方法应详细描述研究的样本来源、影像检查方法和数据分析方法，结果部分应陈述实验结果和量化数据，讨论部分应对结果进行解释并进行讨论。
3. 描述清晰：报告中应使用简明扼要的语言描述影像所显示的内容，避免使用模糊或歧义的词语。
同时，应注明所使用的影像技术和参数设置等相关信息。
4. 数量数据：对于测量到的数据，应在报告中准确地陈述，包括测量单位和具体数值，并尽量提供数值的标准差或置信区间等统计信息，以增加结果的可信度。
5. 图片附注：对于重要的图像，应在报告中进行标注，包括标记病变位置、大小、形态特征等。
同时，应注意图片的质量，确保图像清晰可见，避免出现模糊或变形等情况。
6. 文字说明：在报告中，应对影像所显示的结果进行文字说明，包括病变类型、定位、大小等相关信息。
同时，应注明可能的诊断和鉴别诊断，以及对病情的评估和建议。
7. 语言准确：保持语言的准确性和客观性，避免主观评价和夸张的描述，以保证报告的专业性和科学性。
8. 格式规范：报告应按照统一的格式进行书写，包括字体、字号、行间距等，以提高报告的可读性和美观性。
同时，还应注意遵守学术规范，引用他人研究成果时要注明出处，避免抄袭和侵权行为。
总之，影像报告书写规范的核心是准确、清晰和客观。
通过遵守这些规范，可以使报告更具可信度和科学性，方便他人理解和应用。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告的书写要求和格式
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范；
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。
2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。
3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。
4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。
如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所有的描述应尽量使用医学用语。
5、影像是本报告的结论：
①正常或未见异常。
②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
③提出进一步检查的建议。
④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。
6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。
②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。
③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程
引言概述影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。
准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。
本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。
正文内容1. 诊断报告书写规范1.1 书写要求- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。
- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。
- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。
- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
1.2 检查方法的描述- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。
- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。
- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。
1.3 检查结果的描述- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。
- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。
- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。
- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。
1.4 诊断的表述- 对患者的影像学检查结果进行诊断。
- 使用准确的医学术语表达诊断结果。
- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。
2. 审核制度2.1 审核人员的资质要求- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。
- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。
2.2 审核内容- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。
- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。
- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。
2.3 审核流程- 诊断报告书写完成后，由影像科负责人或指定的主治医师提交给审核人员。
- 审核人员对诊断报告进行审核，审核内容包括书写规范的合规性、诊断结果和建议的合理性等。
- 审核人员在规定时间内完成审核，并在审核后签名确认。
3. 流程3.1 申请与接诊- 患者通过预约或医生安排进行影像学检查。
- 影像科接诊人员核实患者相关信息，如姓名、性别、年龄等。
影像科医学影像诊断报告书写规范审核制度
影像科医学影像诊断报告书写规范审核制
度
（一）书写规范
影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：
1、一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书写时要按顺序填写完整。
2、检查名称和检查方法或技术。
3、医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易懂。
4、医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。
5、放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。
CT、MRI报告发给患者，电子版报告工作站存档。
（二）审核制度
1、报告实行双签字。
即书写报告医师和审核报告医师都要签名。
2、住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。
3、住院医师除急诊值班时的急诊报告发出
外，其余书写的报告均由上级医师审核并签名后方可发出。
诊断学医学影像医学影像诊断原则和诊断步骤
诊断学医学影像医学影像诊断原则和诊断步骤医学影像诊断是通过对人体内部结构和功能的观察和分析，以获取医学信息，为临床诊断和治疗提供可靠的依据。
医学影像诊断的原则和步骤如下。
一、医学影像诊断的原则1.客观性原则：医学影像诊断需要基于客观事实和科学依据，减少主观因素的干扰，提高诊断的准确性。
2.综合性原则：医学影像诊断需要综合各方面的信息，包括患者病史、临床表现、实验室检查等，以全面了解患者的疾病情况。
3.医学伦理原则：医学影像诊断需要遵循医学伦理原则，确保患者隐私和自主权的保护，尊重患者的选择和意愿。
4.安全性原则：医学影像诊断需要确保患者的安全，避免对患者造成不必要的伤害，采取合适的辐射保护措施。
5.功能性原则：医学影像诊断需要满足临床医生的需求，提供准确、及时、可靠的诊断结果，为医疗决策提供依据。
二、医学影像诊断的步骤1.选择合适的影像技术：根据患者的病情和临床需求，选择合适的影像技术进行诊断。
常用的影像技术包括X线、超声、CT、MRI等，不同的技术有不同的应用范围和适应症。
2.影像采集：根据患者的部位和病变情况，进行相应部位的影像采集。
影像采集需要严格按照操作规程和技术要求进行，保证影像的质量。
3.影像质量评估：对采集的影像进行质量评估，判断影像的清晰度和可用性。
影像质量的好坏直接影响诊断的准确性，需要排除因影像质量不佳而导致的误诊。
4.影像解剖学分析：对影像进行解剖学分析，了解人体结构的正常及异常变化。
通过比较对照，发现潜在的病变和异常，为后续的诊断提供线索。
5.影像病理学分析：对影像进行病理学分析，了解病变的类型、性质和程度。
根据病变的形态、密度、信号等特征，进行病变的定性和定量分析，辅助疾病的诊断和鉴别诊断。
6.与临床相结合：将影像结果与临床资料相结合，全面分析判断患者的病情。
根据影像结果给出临床诊断意见，并提供治疗方案和预后评估。
7.书面报告：将诊断结果书面报告给临床医生，以供临床医生进行诊治。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、前言随着医学技术的不断进步，医学影像诊断越来越广泛应用于临床，为医生提供了重要的诊断依据。
而医学影像诊断报告书也成为医生与患者之间的重要信息沟通方式，正确书写规范的报告书不仅可以提高医生之间的信息交流效率，也可以为患者提供更准确的医疗服务。
二、报告书写规范1、基本信息在书写报告时，首先需要填写被检查者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位以及检查目的等内容。
2、检查手段在书写报告时，需要说明本次检查所采用的技术手段，如超声、CT、MRI等，同时需要描述检查前的准备工作与方法。
3、检查结果在书写报告时，需要详细列出所检查部位的正常与异常表现，包括大小、数量、形态、密度与信号强弱等特征。
同时也需要描述以上特征之间的关系以及可能的病理学意义。
4、诊断结论在书写报告时，需要结合临床资料，对影像学表现进行综合分析、判断与诊断。
诊断结论应当清晰、明确，同时需要给出可能的病因、病理学机制、进一步检查与治疗建议等内容。
5、报告格式在书写报告时，需要按照一定的格式行文，包括科室名称、报告编号、报告日期等内容。
同时也需要注意文本的排版与字体的大小，使报告条理清晰、易于阅读。
三、注意事项1、准确性医学影像诊断报告书作为临床医生判断患者病情与制定治疗方案的重要依据，因此书写过程中要求对影像学表现进行精细分析，确保诊断结论准确可靠。
2、规范性医学影像诊断报告书所涉及的内容领域十分广泛，因此需要严格遵守规范化的书写格式，以方便医护人员之间的信息交流与共享。
3、可读性医学影像诊断报告书不仅需要精准、准确的描述患者病情，同时也需要保证表述方式简练易懂，以方便患者理解与接受治疗。
四、结语医学影像诊断报告书是医生判断患者病情的重要依据，良好的书写规范可以提高医疗服务的质量与效率，为患者提供更好的医疗服务。
因此，在临床工作中，我们应当认真制定规范化的书写流程，注重书写质量，始终保持严谨的专业态度，为患者提供更加精准、可靠、优质的医疗服务。
医学影像诊断概述 影像诊断报告的书写 影像诊断报告的书写
影像诊断的步骤
（三）结论部分 根据所叙述的X线表现结合临床资料综合分析后而作出的诊断意见或印象。 诊断意见应包括病因、病解、病生诊断等方面内容。按先主后次，先重后 轻，先病变后先天异常及解剖变异的顺序排列。有时还可以提出有利于诊 断的建议，以进一步完善诊断。最后还必须鉴写报告者的姓名。
Part 03
影像诊断的模式
诊断报告没有固定模式，各地医院放射科诊断报告的书写有一定的差异 ３．分析性报告 有些疾病的X线表现不具有特征性，而临床表现又不典型。 在这种情况下要建立确切的诊断就比较困难。在书写诊断报告时，可以在 描述所见X线表现的同时，根据解剖、生理及病理知识等进行分析推测。 最后结合临床资料，提出两种或两种以上的可能性诊断意见，或建议做某 些其它检查，以进一步完善诊断。
诊断报告的模式
影像诊断的模式
诊断报告没有固定模式，各地医院放射科诊断报告的书写有一定的差异 １．叙述性报告 即对所见的X线表现进行一般性描述，并结合临床资料能 作出较明确的诊断。是最多见的一种诊断报告形式。 ２．结论性报告 根据X线表现特点即能作出明确诊断的疾病、如骨折、关 节脱位等。一般先直接肯定疾病的诊断，再进一步描述其X线表现，而最 后不必要再签写诊断意见。
Part 02
诊断报告的内容
影像诊断的内容
（一）一般项目 包括病人姓名、性别、年龄，摄影日期，X线号，摄影部位及检查方法（平片、 特殊检查、造影检查等），胶片规格及序号等。 （二）叙述部分 在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写X线所见。叙述中要突出主要的X线表 现。注意应用诊断学术语描写所见的X线征象，必要时解释其X线病理基础。对病 变大小的描述要尽量准确、数字化，尽量避免用实物大小来描述病变，如“蚕豆 大”、“黄豆大”等字样。
影像诊断诊断报告书写规范
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；影像编号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法（平扫、增强）、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
报告时间要求精确，普通报告时间要求精确到“时”，急诊报告时间要求到“分”。
二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者可提出肯定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床情况提出倾向性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师或以上。
如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
影像学工作者报告撰写规范要求
影像学工作者报告撰写规范要求在医学领域，影像学报告是医生诊断和治疗患者疾病的重要依据。
因此，撰写准确、规范的影像学报告对于确诊和治疗患者疾病至关重要。
本文将介绍影像学工作者报告撰写的规范要求，以确保报告的质量和有效性。
一、报告格式1.报告页眉报告页眉应包括：病人姓名、性别、年龄和报告日期。
这些信息有助于确保医生对患者信息的准确性，并能更好地追踪病人的病史。
2.报告结构报告应包含以下几个部分：1）临床病史：患者的主要症状、体征和病史信息。
2）影像学表现：对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
3）诊断：基于影像学表现，给出准确的诊断和鉴别诊断。
4）结论和建议：总结影像学所见和诊断，提出治疗方案或进一步的检查建议。
3.报告语言报告应使用简明扼要的语言描述，避免使用过于专业化的术语和缩略语。
描述应准确、完整，以确保医生能够清晰理解报告内容。
4.报告说明对于特殊部位或疾病，可以在报告中提供适当的解释和说明，以帮助医生更好地理解影像学所见和诊断。
二、报告内容1.详细描述影像学报告应对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
同时，应准确描述相邻结构的关系和可能的影响。
2.准确诊断影像学报告应提供准确的诊断和鉴别诊断，以帮助医生做出正确的治疗决策。
诊断应基于充分的影像学所见，并结合患者的临床病史。
3.结论和建议报告应在结论部分对影像学所见和诊断进行总结，并提出治疗方案或进一步的检查建议。
建议应具体明确，避免使用模糊的词语或术语。
三、报告书写要求1.语法和拼写撰写报告时要注意语法和拼写的准确性，避免错误和歧义。
需要仔细校对，确保报告的语言通顺流畅。
2.术语使用使用医学术语时，应使用标准且准确的术语，避免产生歧义。
不要使用缩略语或非正式的术语。
3.格式规范报告应使用标准的字体和字号，段落和标题之间需要适当的间距，以保证报告整洁美观。
同时，应确保报告的文字排版和图像插入符合标准要求。
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原则
影像教研室
主要内容：
• 一、熟悉正常，明辨异常 • 二、大胆怀疑，小心求证 • 三、加加减减，得出初论 • 四、抓住特点，抽丝剥茧 • 五、实事求是，力求科学 • 六、一元思维，常见优先 • 七、结合临床，综合分析 • 八、眼到笔到、笔到眼到 • 九、宁可错杀，不可放过
影像教研室
影像教研室
仅供大家参考
影像教研室
影像教研室
五、实事求是，力求科学
•
在很多时候，患者的影像表现并不是特别
的“标准”,与我们的教科书并不一致，或许
是多种病变混杂在一起，或许病变发展过程中
并不是我们想要看到的图像。在这个时候，不
能牵强附会，不能为了强求术语的标准化专业
化；为写报告而写报告；而应该是看到什么就
是什么，实事求是，拒绝迎合心理，看得出来
影像教研室
四、抓住特点，抽丝剥茧
• 定位后，分析病变的部位和位置、数 目和分布、大小和范围、形态和边缘、密 度和结构以及邻近组织器官的关系，把握 病灶的特点，抽丝剥茧，辨别良性恶性； 在确定的范围内找“不同”、找“亮点”。 影像医师要有一颗善于观察的眼睛，很多 疾病都有各自的特点，熟记每个疾病的特 征性表现，这是很重要的。
虑的疾病从影像学角度仔细揣摩、做出解释，
找出诊断依据；最后与其他疾病相鉴别时也应
有鉴别的依据并反复思考、掂量、甑别。
影像教研室
三、加加减减，得出初论
• 发现病变后，我们首先要确定它发生 在哪个脏器的哪个位置，然后利用我们所 学到的医学知识，将该部位所有可能发生 的疾病做出罗列，这就是所谓的加”;“减” 是指将罗列的疾病根据影像学表现做一个 初步的筛选，将可能性最小的及可能性较 小的首先排除，得出病变所符疾病的大致 范围。
影像教研室
二、大胆怀疑，小心求证
•
“大胆怀疑，小心求证”是胡适为研究我
国古代文史而提出的思路和方法。我们运用到
影像诊断时，是指在阅片诊断时要将思路打开
来，各种可能发生的疾病应尽括在内，包括少
见病、罕见病，大胆怀疑。“小心求证”是指
以一种严谨的求实态度，用所学医学基础知识：
解剖、生理、病理、病生、病解等方面对所考
一、熟悉正常，明辨异常
• 熟悉正常，是指对人体的正常解剖、 先天变异及影像学表现有正确的认识，这 是作为影像诊断医师的基本功，也是学习 影像诊断，从事影像诊断的第一步，只有 认识正常的影像表现，才能发现异常、分 辨异常。值得注意的是，人体的正常变异 是很复杂繁多的，作为影像科医生，要熟 悉这些先天变异的情况，做到知常达变， 明辨异常。
影像教研室
八、眼到笔到、笔到眼到
• 在书写报告时，一定要注意保持“看 到哪写到哪，写到哪看到哪”的良好习惯， 防止“男性有子宫，女性出现前列腺”这 样的笑话，最大限度防止漏诊、误诊、错 诊，对病人负责，对自己负责，对医院负 责。
影像教研室
九、宁可错杀，不可放过
• 在如今医患关系紧张，医疗环境复杂 的社会背景下，作为影像科医生我们应抱 着“宁错杀、不放过”的态度对待每一个 病人、每一张胶片、每一副图像，任何一 点可疑的地方都应当仔细观察、认真分析， 对这样的地方，应当描述或做结论，建议 患者进一步检查或者复查，在追求实事求 是的同时，保护自己，保护医院。
解释不了的才用两种疾病解释，两种疾病解释
不了的才用三种疾病解释，这便是“一元论”。
“常见优先”的意思是指在分析病变时，应首 先考虑常见病、多发病，然后少见病，罕见病。
影像教研室
七、结合临床，综合分析
• 当从影像学方面讨论分析病变时，应 当密切结合临床，考虑影像结论与临床症 状、体征及其他生化病理等方面检查是否 相符，结合临床、综合分析就是多年的临 床经验与检查结果的完美结合。
就是看得出来，看不出来就是看不求是的描，
定位时实事求是的定，结论时实事求是的下结
论。
影像教研室
六、一元思维，常见优先
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如今影像检查项目很多，
• B超、彩超、DR
• 、CT、DSA、MRI等等，患者所有的影像资料
结合起来，综合分析，所有影像学表现能用一
种疾病解释的尽量用一种疾病解释，一种疾病