妊娠合并卵巢肿瘤

如是在妊娠24周后诊断，且患者强烈要求继续妊娠，可考虑 保守性手术或先行新辅助化疗，待胎儿成熟后再行手术。 如采用后一方案，可提前在妊娠32～36周采用剖宫产终止 妊娠，同时行分期手术或细胞减灭术。剖宫产前评估胎肺成 熟度。


关于腹腔镜手术

（急症手术并非腹腔镜的手术禁忌）
90年代初观点：妊娠被列为腹腔镜手术的禁忌 近年来研究:与开放性手术相比，腹腔镜手术对妊娠结局
妊娠子宫偶有可能压迫卵巢肿瘤导致后者破裂和出血。 卵巢肿瘤扭转发生率高
诊断
诊断较非孕期困难

卵巢肿瘤在妊娠期往往无症状,妊娠早期医生及患者担心妇 科检查引起流产

孕中、晚期B超医生常关注子宫内胎儿的情况而忽略卵巢检 查
妊娠晚期增大的子宫以及盆、腹腔脏器位置的改变遮掩了肿 瘤

诊断

关于妊娠期化疗

妊娠中、晚期应用顺铂为主的联合化疗,并未发现对胎儿有 明显的毒副作用或致畸作用,但多数作者主张在妊娠期采用 单剂铂类化疗以降低毒性 上皮性卵巢癌 标准化疗为TC(紫杉醇+卡铂)方案,生殖细胞肿瘤 标准化疗为BEP(博来霉素+依托泊甙+顺铂) 卡铂和紫杉烷类化合物治疗的患者后代畸形概率
有研究建议，只有超声检查无法为鉴别诊断提供足够依据时 才考虑使用MRI和钆类造影剂,检查时间最好在妊娠12周后


肿瘤标记物


血清学标记物在妊娠期可以生理性升高。
一项研究表明，24%妊娠合并卵巢癌患者的血清血标记物 CA125高于35IU/mL,16%的患者妊娠前三个月高于65IU/mL， 并且在5-8周变化幅度较大。在妊娠中期和妊娠晚期趋于正 常，但产后迅速上升，但是仍然波动明显。产后2-10周恢复 正常。

Setoyama等对孕羊进行实验，发现异丙酚可导致母羊心率 加快、低氧血症及代谢性酸中毒，但对胎仔无影响;其它吸 入性麻醉药物，如异氟烷等目前也未发现有致畸性问题。 可认为妊娠期行全麻可提供满意的手术条件，插管应迅速、 快捷，以减少胎儿缺氧的发生。
也可选用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注 意的是此时必须保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止 CO2潴留、酸中毒。


腹腔镜手术对母婴的损伤

由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时， 特别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时，有可能损伤妊娠 子宫及肠管;而且，增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的 困难，手术操作空间小，容易造成直接器械损伤
为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完 成 ，选择适当的穿刺孔，并尽可能避开增大的子宫。
妊娠时由于孕妇体内内分泌功能旺盛，卵巢功能增强可使卵 巢囊肿增大迅速，同时盆腔充血。骨盆漏斗韧带变软、变长， 随着子宫增大。卵巢囊肿位置随之变，突入腹腔，当有外力 作用时。易造成卵巢囊肿破裂或扭转。


囊肿蒂扭转的诊断及处理

典型症状是突然发生一侧下腹痛，常伴恶心、呕吐甚至休克， 系腹膜牵引绞窄引起


手术时光电产生的CO对母儿的影响

动物实验表明CO能经腹膜吸收，与血红蛋白结合形成碳氧 血红蛋白而致胎儿缺氧
有学者发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为 (0.58±0.20)%，较术前的(0.70±0.15)%低。因此，腹腔镜 手术时电产生的CO对母儿尚不足以造成影响。

麻醉及药物对母婴的影响


妊娠合并卵巢囊肿腹腔镜手术一例
关于妊娠期化疗

患者是否化疗应根据肿瘤的分期、组织学类型和分级以及妊 娠时期,权衡母亲、胎儿的获益及危险而定,选择适当的化疗 时机。



妊娠早期化疗所致的胎儿畸形率很高,对于确需化疗的孕早 期(≤3月)患者应终止妊娠。 中、晚期妊娠胎儿器官除大脑和性腺外均已发育完全,化疗 相对安全,此时化疗主要引起胎儿发育迟缓、早产以及可能 发生的大脑、性腺发育受损。 目前多数文献报道,中、晚期妊娠化疗可取得良好的妊娠结 局,新生儿无畸形,且短期观察身心发育均正常,但尚无相关 可靠的远期并发症的文献报道。
此外，妊娠期如出现急性下腹痛疑卵巢囊肿蒂扭转时，亦应 立即手术。


手术治疗


剖腹探查
腹腔镜手术
良性肿瘤


行卵巢肿瘤剥除术，保留正常卵巢组织
术中尽量避免刺激子宫,预防流产、早产的发生 术后给予黄体酮或硫酸镁保胎治疗
交界性卵巢瘤

可采用保守性手术:行患侧附件切除、腹水细胞学检查和腹 膜活检。

气腹本身带来的腹腔压力升高可能减少子宫血液循环，使母 体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿低血压、缺氧及 酸中毒。 CO2容易弥散，能经肺泡迅速清除。当腹腔压力维持在合适 水平时(10～12 mmHg)，妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎 儿和母体产生明显的伤害，与开腹手术相比无明显差异。 为减少CO2对胎儿的影响，应保持孕妇呼吸道通畅，选择恰 当的腹腔压力，尽量缩短手术时间。
超声


Lenner等利用超声建立了一种评分系统,预测肿瘤恶性风险。
低风险：肿瘤囊性、单房、直径<5cm 中度风险：囊性、多房、结构复杂、瘤内间隔细 高风险：实性、多结节状、瘤内间隔厚、直径>5cm 该评分系统可成功诊断良性肿瘤,阴性预测值达到99.6%。
MRI

MRI对卵巢恶性肿瘤的敏感度为91％～100％，特异度91 ％ ～ 92％。对直径>10 mm的淋巴结，MRI的敏感度和特 异度分别为62％～89％和88％～91 ％ 已证实妊娠期妇女接受MRI检查的安全性，但使用静脉造影 剂的安全性尚存在争议。
其他良性肿瘤
成熟畸胎瘤 浆液性囊腺瘤
卵巢冠囊肿
黏液性囊腺瘤 巧克力囊肿

交界性卵巢瘤瘤
21．7％ 2％一3％．
恶性肿瘤(包括低度恶性)
最常见的是未成熟畸胎瘤和无性细胞瘤。 妊娠合并上皮性卵巢癌较少见，以腺癌为主
卵巢肿瘤&妊娠

卵巢肿瘤本身对胎儿的生长发育一般无直接不良影响 卵巢肿瘤本身对胎儿的生长发育一般无直接不良影响 肿瘤体积过大，限制和妨碍了子宫的增长才有可能导致晚期 肿瘤体积过大，限制和妨碍了子宫的增长才有可能导致晚期 流产或早产 分娩时如卵巢肿瘤嵌顿于盆腔内，阻碍胎先露下降以致发生 分娩时如卵巢肿瘤嵌顿于盆腔内，阻碍胎先露下降以致发生 梗阻性难产。

非上皮性卵巢癌

妊娠合并卵巢癌中最常见的是非上皮性卵巢癌，其中生殖细 胞肿瘤占30％～35％，性索间质肿瘤占17％～20％。I期肿 瘤最常见。 妊娠期发生的恶性肿瘤，通常都处于疾病的早期状态，预后 相对较好。
由于妊娠合并肿瘤的特殊性，孕期进行手术时，手术方式的 选择往往比非孕期保守。 2010年NCCN指南指出，所有期别的生殖细胞肿瘤和性索间 质肿瘤患者接受完整分期手术后均可保留生育能力(双侧者 除外)。
超声评价卵巢肿物时需注意

肿物来源、位置、大小和内部结构(是否含有分 隔或者乳头)
单囊性、单囊实性、多囊性、多囊实性或实性 彩色多普勒成像确定卵巢肿瘤的血管分布
超声

良性卵巢肿瘤：薄壁、单房和囊壁无乳头、无分隔
当卵巢肿瘤呈以下表现时应高度怀疑卵巢癌：
直径>6 cm 双侧
具有实性结构
囊性肿物中有>6 mm乳头 乳头突起中可探及血流
手术过程中应保持肿瘤包膜的完整性。


双侧交界性卵巢瘤或患者仅有单侧卵巢时，可行肿瘤剔除术。 虽然术后复发率高，但交界性卵巢瘤复发后多数仍为交界性， 仍可选择手术治疗，不会对患者的预后造成不良影响；
交界性卵巢瘤

对于低度恶性潜能具有微乳头结构的浆液性卵巢肿瘤患者应 给予补充分期手术。这种组织学亚型多数伴有具有隐匿性种 植的卵巢外疾病。 实施补充分期手术应该充分考虑进行手术的时间、方式和孕 周。在妊娠20～24周后发现的肿瘤，补充分期手术可推迟 到分娩后。
伴有腹水

Yen等研究显示，初诊时肿瘤直径≥10 cm、增长速度 >0.35cm/周时，恶性肿物的可能性明显增加。
超声
阻力指数(resistive index。RI)

良性卵巢肿瘤RI值较高 如果RI<0．4，卵巢肿瘤为恶性的机会较多。 超声对交界性卵巢肿瘤的敏感度和特异度 较低，作用有限 妊娠期盆腔脏器会发生生理性充血、血管扩张和血流速度 改变，因此认为：肿瘤形态学指标的价值可能高于血流
常规妇科检查 彩超 MRI 肿瘤标记物
剖宫产时术中探查
妇科检查

最初3个月内，妇科双合诊和三合诊检查是发现卵巢肿瘤最 可靠的方法之一。扪及子宫旁存在的卵巢块物。
妊娠已超过4个月以上时，则无论盆腔检查或腹部检查往往 均难以扪及直径8cm大小的卵巢肿瘤

超声

安全性高，超声对于卵巢恶性肿瘤的敏感度和特异度分别为 96.8％和77％,可作为首选辅助检查方法。
源自文库

较低，但为了评估妊娠期化疗药物的影响，有必要进行长期 随访患者后代。


靶向治疗


怀孕期间禁忌使用靶向治疗药物。
临床前研究表明，这些疗法可能对胎儿发育或羊水生成产生 不利影响。

目前并无关于妊娠期患者使用这种药物的大样本安全性研究。
囊肿蒂扭转的诊断及处理

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的发生率较非孕时增加2—3倍．而 随着辅助生殖技术的开展，卵巢过度刺激造成的卵巢囊肿蒂 扭转发生率有所上升. 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转最常发生在妊娠6～16周，占60％ 左右。

妊娠期内胚窦瘤患者血清AFP水平是相应孕周均值的12~24倍 ,是开放性神经管畸形或其它胎儿畸形时的3~4倍。
CEA在妊娠期不升高,对于胃肠道源性的转移性肿瘤具有一定 的诊断价值。

治疗


目前尚无循证医学证据的治疗指南。
应该根据患者的临床表现、肿瘤病理类型、母儿预后等多种 因素进行综合考虑,采用个体化治疗。
上皮性卵巢癌


妊娠合并皮性卵巢癌的处理方式基本与非妊娠状态相同。
对Ia期上皮性卵巢癌，可在单侧或双侧附件切除术加腹水检 查及多点腹膜活检术基础上继续妊娠，根据术后病理结果在 妊娠期或产后进行化疗。 妊娠期尽量不化疗，也可考虑行附件切除术，产后再行系统 分期手术，术后辅以化疗。

上皮性卵巢癌

如果妊娠24周内诊断出Ⅱ期-Ⅳ期上皮性卵巢癌，则不建议 患者继续妊娠，应尽快行分期手术或细胞减灭术；
早期妊娠时的治疗

直径＜ 6cm的功能性囊肿,如黄体囊肿、滤泡囊肿等, 多在 妊娠中期自然消退，故无手术必要。
如囊肿直径＜ 6cm持续至16周，观察无变化，可待产后再 行处理； 如囊肿直径> 6cm或在观察中增大者则宜手术探查，最佳时 间为16-18周；


中期妊娠的治疗

在18周后发现的卵巢良性肿瘤,如果肿瘤不大,且随诊中无明 显变化者,可期待至足月后剖宫产时一并切除或产后手术切 除为宜 高度怀疑为恶性者，则不应考虑妊娠月份，需立即剖腹探查；
也有疼痛发作轻缓者，则为瘤蒂扭转较缓而不严重，偶因子 宫内膜血管充血而有少量阴道流血。 可有发热和腹肌紧张（腹膜刺激症状不明显） 妇科检查盆腔可扪及肿物，张力较大，有压痛，蒂部最明显， 并有肌紧张。 WBC升高或正常



超声检查：

盆腔内异常肿块，患侧卵巢消失 肿块中等大小，囊性或囊实性多见，早期囊壁光滑，晚期囊 壁模糊欠清 肿块位置高，多见于宫底前方
妊娠合并卵巢肿瘤
大连市妇幼保健院 王秀莹
妊娠早期 有并发症 妊娠中期 无并发症 妊娠晚期
良性肿瘤
交界性肿瘤
恶性肿瘤
概述


发病率：文献报道差异较大,1:81~1:2500
上海医科大学妇产医院报道的妊娠合并卵巢肿瘤与同期孕妇 之比为1∶450
病理类型

功能性肿(卵泡、黄体和卵泡膜黄素化囊肿等) 54％
的影响是一致的。娠期行腹腔镜手术不增加流产、早产 的发生。
腹腔镜手术具有患者创伤小、出血少、对子宫刺激小、
术后疼痛轻等优点
妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响


二氧化碳(CO2)气腹对母儿的影响
手术时光电产生的CO对母儿的影响 麻醉及药物对母婴的影响 腹腔镜手术对母婴的损伤
CO2气腹对母儿的影响



非上皮性卵巢癌

单侧的生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，宜行患侧附件切除及 大网膜切除
双侧的恶性肿瘤，与非孕期相同，行全面的分期手术：全子 宫双附件大网膜阑尾切除及盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术 双侧的卵巢肿瘤，如果子宫未被累及，也可暂时保留子宫， 必要时可以补充激素，待妊娠结束后再手术切除。



子宫过大限制术野暴露，过度操作可能导致风险，也可暂不 进行盆腔及腹主动脉淋巴结清扫。