肺部基本病变的影像学表现

肺气肿 指肺实质过度充气状态。基本病理变化是终末细支气管至外围肺泡腔内的过度充气，体积异常扩张，可有肺泡壁的破裂。按病因、病变性质和范围可分为弥漫性肺气肿、局限阻塞性肺气肿、代偿性肺气肿和间质性肺气肿，其中以弥漫性肺气肿最常见，主要由慢性支气管炎和哮喘引起，而X线平片发现局限阻塞性肺气肿要排除早期肺癌。 弥漫性肺气肿X线平片表现为：①横膈低平，运动受限，可显示锯齿状附着点，肋膈角钝平；②肺透亮度增高、不均，局部出现肺大泡；③肺血管纹理稀疏、纤细、变直；④深吸气时肺体积变化明显减小；⑤心影窄小，心尖离开膈肌；⑥胸骨后间隙增大；⑦肋骨变平，肋间隙增宽。 高分辨力CT可以显示肺小叶的结构及异常改变，对肺气肿的检出率很高，甚至在肺功能发生异常之前即可发现早期的肺气肿。 肺气肿以病理解剖为基础可分为： 1．小叶中心型肺气肿 病理特点为小叶中心部分呼吸细支气管及其壁上的肺泡扩张，而小叶周围的肺泡无扩张，早期多见于肺上部。高分辨力CT可见小叶中心部呈0.5～1cm的无壁透明区。病变进展透亮区可以增多，范围扩大，严重时与全小叶型肺气肿不易区分。 2．全小叶型肺气肿 高分辨力CT可见病变累及整个肺小叶，在两肺形成较大范围的无壁低密度区，好发于中下叶，呈弥漫性分布，肺气肿区血管纹理明显减少，多合并肺大泡形成(肺泡壁破裂融合致含气腔隙大于10mm时可称肺大泡，无壁)。 3．间隔旁肺气肿 病变累及小叶边缘部分，多在胸膜下，可沿胸膜、叶间裂及纵隔旁分布，表现为胸膜下的小气泡。常同时伴有较大的胸膜下肺大 4．瘢痕旁肺气肿 病变多发生在肺内慢性炎症、结核或尘肺纤维化病变的周围，表现为局限的低密度区或较小的肺大泡。
肺不张 病理上系不同原因引起的肺泡内含气量减少或完全无气，导致肺泡不能完全张开，肺体积缩小。可由支气管完全阻塞、肺外压迫及肺内瘢痕组织引起。 X线影像上的直接征象有叶间裂移位、向病变肺叶靠拢、病变肺叶体积缩小且密度增高；不全不张时可见病变肺叶内肺血管纹理聚拢。间接征象包括：肺门移位，向病变肺叶靠拢，患侧膈肌抬高，纵隔向患侧移位，邻近肺叶代偿性过度充气，无支气管充气征(仅见于阻塞性)，患侧肋间隙变窄，等等。 1．各肺叶不张的表现 右上叶肺不张：上叶体积缩小，肺门升高，右中下叶膨胀代偿，大多数中叶向上向外代偿。右下叶代偿至不张上叶的后方，偶可伸展至其内侧。如右中叶的顺应性良好，则右下叶决不会伸展至不张上叶的外侧。正确诊断右上叶完全不张的要点为：肺门上升，右肺门影变小，右侧肺透亮度加大，其中肺血管稀少。CT表现为右肺上叶支气管层面以上可见缩小的肺叶呈右侧纵隔旁的三角形或窄带状阴影，尖端指向肺门，边缘清楚。 左上叶肺不张：左上叶体积缩小，左下叶向上膨胀至其后方，常伸至肺尖区。另外，左下叶伸至不张上叶的外侧也常见，偶尔左下叶也可向内侧伸延。左肺空间的重新分布使左上叶部分不张的典型的X线表现为左侧肺尖区充气良好，这是由于左下叶过度膨胀所致。从锁骨向下，肺野呈不同形状大片面纱状密度增高，系不张的上叶重叠在下叶的前方所致，左肺门常模糊。舌段支气管起源于尖后和前段支气管开口附近，因此单独的舌叶不张相对少见。 CT表现为在支气管隆突以上层面三角形软组织密度阴影，尖端指向肺门，边缘清楚。 右中叶不张：完全不张时，其继发性X线征象如肺门下移、膈肌抬高及纵隔移位等均不明显。其肋面从胸壁回缩成极薄的薄片，其外侧的空间则被部分上叶及部分下叶所占据，正位胸片易漏诊；内下缘相对较厚，较易显示，且紧贴右心缘，并使其模糊不清，呈“剪影征”。但如重度不张时，右下叶向前膨胀，可使右心缘清晰，不出现“剪影征”。CT表现为中间支气管层面右心缘旁三角形软组织密度阴影，尖端指向外侧，边缘清楚。 两下叶肺不张：下叶体积变小，以下肺韧带为枢纽向后向内移位。随不张程度增加，则斜裂更加朝向外侧，终致在正位胸片上显影。因为下叶不张，下叶肺动脉不显影，致使肺门影变小，此种“小肺门征”可能是诊断下叶肺不张的重要指征。如下叶不张极为严重，下叶在纵隔旁明显变薄，正位片表现为椎旁心脏后方的楔形影，而侧位片通常不能显示。下叶不张的主要表现包括：正侧位胸部内侧后下方的三角形阴影；小肺门征；肺门影向下、内移位；上叶透亮度加大，纹理稀少；水平裂下移或后下移，斜裂向后下移；同侧膈肌稍上升，心脏稍向患侧移位。cT表现为脊柱旁三角形软组织密度阴影．尖端指向肺门，其前外缘锐利。 2．圆形肺不张 或称球形肺不张，为肺不张的少见类型。与胸膜病变有密切关系。本病受累为大叶的一部分，与肺段的解剖无关。为紧靠胸膜的圆形或卵圆形致密影，少数紧贴膈面，通常位于下叶的后部。附近的支气管血管束聚集成束状，而且进入不张内，像彗星尾。手术证明它以胸腔积液为核心，周围绕以不张的肺组织，再向外为增厚的胸膜。X线平片及CT上表现为圆形、椭圆形、分叶或不规则形的病灶，常见于下叶侧、后基底部，一般密度均匀，边缘锐利或模糊，与胸膜呈锐角相交，直径为2.5～5cm，可双侧或多发，有血管集束现象，周围有正常或气肿的肺组织，故与膈肌分界清楚；常伴胸膜增厚、肋膈角变钝、半侧胸腔萎缩或叶间裂移位等。 3．压迫性肺不张 大量胸腔积液或气胸、液气胸可将一侧肺完全压缩，表现为肺门部的均匀软组织密度影。中量积液可使邻近液体的脏层胸膜下产生部分性压迫性肺不张，CT表现为在积液前缘胸膜下，有弧形带状软组织密度影。
肺纤维化是由多种疾病引起的肺间质性病变，或为肺实质破坏后的机体修复过程。大多数为继发性纤维化，可以是组织破坏缺损引起的组织修复反应．也可以是全身疾病在肺部的表现。 CT：早期纤维化可在HRCT上显示．表现为小叶间隔增厚、小叶中心结构增粗，主要在胸膜下，呈网状阴影，与肺结构较为一致；晚期呈蜂窝样的网状阴影，但与肺结构已完全不一样，相邻结构也因纤维化灶的收缩而变形。
支气管扩张:是指支气管的持久性、病理性扩张。造成支气管扩张的原因可有如下几种：①支气管腔的阻塞；②支气管本身的化脓性炎症，引起支气管壁的弹性组织的破坏；③外力对支气管的牵引。 扩张的形态可有柱状、囊状及混合型。由于支气管引流的关系，支气管扩张多见于左下叶，其次为中叶及右下叶，病变呈两肺广泛分布者较少见。 X线平片可在粗乱的肺纹理中见到杵状、管状透亮影．或囊状、蜂窝状阴影等，为支气管扩张较为特征性之表现。此外，即使见到上述支气管扩张的特征性改变，也不能从平片上确定病变范围。支气管造影可确诊支气管扩张的存在，病变的类型和分布范围。CT可以明确支气管扩张的诊断及病变范围，现在已取代支气管造影.
钙化：肺部病灶内钙盐的沉积达到一定浓度和体积时，即形成X线上可见的钙化。明显的钙化在平片上即可辨认，但细微的钙化常常遗漏，薄层CT扫描是检出钙化的最佳扫描技术，同时利用视窗技术，不但可以准确显示钙化，还可以显示钙化的形态、分布以及含量。 稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性，而点状、网状、不定形的钙化多为恶性；良性结节钙化分布为稠密、中心或散在。
肺实变、肺不张、支气管扩张、肺气肿、纤维化、空洞、空腔、肿块或结节、钙化。
肺实变是指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。病变累及的范围可以是腺泡、小叶、肺段或肺叶，也可以多个腺泡、小叶受累而其间隔以正常的肺组织。常见的病理改变为炎性渗出、水肿液、血液、肉芽组织或肿瘤组织。 CT图像上可表现为腺泡结节影、片状边缘模糊影、肺段或肺叶分布的均匀致密影，蝴蝶翼状分布的大片状阴影，磨玻璃样阴影及在实变阴影中出现的空气支气管征。腺泡结节表现为数毫米至1cm的结节状病灶，边缘常较清晰。 肺实变常见于各种肺炎、肺泡性肺水肿、肺挫伤、肺出血、肺梗死、肺结核。较少见于肺泡癌、过敏性肺炎、真菌病及肺泡蛋白沉着症。
结节和肿块纯粹以大小区分，肺结节是指直径小于3cm的肺内类圆形病灶，3cm及其以上的病灶则称为肿块，两者具有相似的影像表现。其影像学表现为： 1．分叶征 是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比>2/5为深分叶。深分叶对周围型肺癌诊断意义较大。 2．结节征与空泡征 前者指病灶内呈多个圆形结节样改变，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶内1～2mm(或<5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含黏液的腺腔结构。这两个征象常共存。 3．密度 密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化，最少三个时间点，即增强前、增强后早期和延迟。 4．支气管充气征 CT上连续层面显示、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管充气征。 5．结节-肺界面 主要有：①边缘清楚，即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清晰可辨，可锐利或有毛刺。②光滑锐利，结节与肺实质之间清晰、截然，如笔画一样。③毛刺征，表现为自结节边缘向周围展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。部分结节可见周围环绕的气肿带，晕轮状，衬托出明显的毛刺样改变。部分毛刺较长，也称长毛刺。④尖角征、桃尖征，通常数量较少，表现为较粗大而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，其远端常可有长线条牵引，主要与棘状突起鉴别。⑤索条征，表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。⑥模糊征，表现为结节轮廓欠清，边缘难以确定；肺窗上可见而纵隔窗上消失。⑦充血征，结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支。 胸膜凹陷征：表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹人形成典型喇叭口状，胸膜凹人处为液体，但连接于叶问裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。CT上典型胸膜凹陷征表现为瘤灶与邻近胸壁间的三角形影或喇叭口样阴影，其尖端与线状影相切；不典型者可仅表现为线状影，水平裂和斜裂处可表现为曲线影。
空洞：指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上为结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管直径2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有或无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。壁厚度≤4mm倾向于良性．≥15mm倾向于恶性。