自发性冠状动脉夹层1例

自发性冠状动脉夹层1例

郝守艳

郑

杨

（吉林大学第一医院心内科，吉林

长春130021）

〔关键词〕动脉夹层；支架〔中图分类号〕R543.3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202（2012）02-0412-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-

9202.2012.02.099通讯作者：郑

杨（1957-），女，博士生导师，主任医师，教授，主要从事

高血压、冠心病基础研究及冠脉介入治疗研究。

第一作者：郝守艳（1973-），女，主治医师，主要从事冠脉介入治疗研究。

1临床资料

患者女性，61岁，因间断性胸骨后疼痛1个月入院。既往

17年前患急性前间壁心肌梗死，经保守治疗，病情好转，此后无胸痛发作。1个月前再发胸痛。否认高血压、糖尿病病史；无吸烟史。查体：心肺查体无异常。心电图：V1、

V2、V3导联为QS 型，

T 波倒置。心脏超声检查：左室舒末径54mm ，EF 56%，E /A ＜1。冠状动脉造影：前降支近中段弥漫性狭窄60%，狭窄的病变内可见一长约30mm 条形透亮区。建议患者行血管内超声（IVUS ）检查，患者拒绝，并要求介入治疗，导丝顺利通过病变，

植入3.0mm ˑ36mm 、3.5mm ˑ15mm 两枚支架，支架贴壁良好，心肌梗死溶栓试验（TIMI ）3级。术后患者无心绞痛发作。2

讨

论

冠状动脉自发夹层（SCAD ）是心肌缺血的少见原因，国外报道其发生率均低于1%

〔1〕

。其病因尚不明确，可能与冠状动

脉粥样硬化，剧烈活动，妊娠前后或服用避孕药物等有关。确诊靠冠状动脉造影。造影主要表现为：（1）冠状动脉腔内可见内膜分离所形成的薄而透亮的线样影，该线样影平行于管腔或呈螺旋形。（2）造影剂充盈假腔，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂排空延迟或滞留。（3）

冠状动脉管腔内孤立的随血流

图1

冠脉介入治疗前后冠造结果

摆动的内膜撕裂片

〔2〕

。冠脉造影是以往诊断SCAD 最常用的

方法，但其对于夹层破口的定位、真假腔的鉴别以及夹层原因的判断存在较大的局限性，血管内超声可以清晰显示血管横截面图像，并能进行定量分析，从而弥补了冠脉造影的不足

〔3〕

。

其主要病理改变如下：（1）由于出血进入血管壁的中外层引起滋养血管出血到中膜外层；（2）夹层的中膜有囊性坏死改变；（3）妊娠期的动脉壁改变，可能是由于激素引起的基质松解；夹层外膜上有嗜酸性细胞浸润；（4）冠状动脉粥样硬化病；（5）纤维肌性发育不良。治疗：自发夹层的处理包括药物治疗、支架

置入及冠状动脉旁路移植术（CABG ）〔4〕

。由于夹层易继发血

栓形成而导致心肌梗死及猝死的发生，且为避免夹层的进一步撕裂，目前多主张进行积极的介入治疗，治疗过程中需注意：（1）必须确定真腔，以免造成术中分支血管闭塞；（2）

支架必须

充分覆盖夹层开口。而CABG 目前仅适用于夹层累及左主干及前降支、回旋支开口的患者。介入治疗简便易行而有效。单纯球囊扩张成功患者夹层可复发，支架则能永久性封闭夹层，远期再狭窄发生率低，疗效更佳。3

参考文献

1

Hering D ，Piper C ，Hohmann C ，et al .Prospective study of the incidence ，pathogenesis and therapy of spontaneous ，by coronary angiography diag-nosed coronary artery dissection 〔J 〕.Z Kardiol ，1998；87（12）：961-70.

2郑志峰，张国兵.自发性冠状动脉夹层研究进展〔J 〕.国际心血管病杂志2009；36（6）：342-5.3张

峰，葛均波.血管内超声在自发性冠状动脉夹层诊断和治疗中的初步应用

〔J 〕.中华超声影像学杂志，2005；14（8）：565-8.4

Almeda FQ ，Barkatullah S ，Kavinsky CJ.Spontaneous ，coronary artery dissection 〔J 〕.Clin Cardiol ，2004；27（7）：377-80.

〔2011-06-20收稿2011-11-01修回〕

（编辑袁左鸣/徐杰）

锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折70例临床对照观察

李万年

（西宁市第三人民医院骨科，青海

西宁810005）

〔关键词〕肱骨近端骨折；锁定钢板〔中图分类号〕R683.41

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202（2012）02-0413-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.02.100

第一作者：李万年（1972-），男，主治医师，主要从事脊柱创伤研究。

老年人肱骨近端骨折临床常见，由于其解剖复杂，且老年人常伴有骨质疏松，

因此，治疗较为困难〔1〕

。锁定钢板是一种

有效的内固定方法，具有明显的优势

〔2〕

。本实验分别应用锁定

钢板和克氏针治疗老年肱骨近端骨折，并进行临床对照观察，探讨疗效，以期在为临床工作提供理论帮助。1资料与方法1.1

临床资料

我院2008年1月至2010年5月确诊为肱骨

近端骨折的老年患者140例，

其中男82例，女58例，年龄60 88（平均69.3）岁。摔伤110例，车祸伤30例。根据Neer 分型：二部分骨折42例，

三部分骨折89例，四部分骨折9例。合并高血压32例，合并冠心病12例，合并糖尿病8例，合并慢性支气管炎8例，

陈旧性脑梗死1例。应用随机数字表法分为观察组与对照组各70例，观察组男40例，女30例；对照组男42例，女28例。排除标准：①近3个月应用免疫抑制剂治疗的患者；②合并器官衰竭的患者。两组患者性别构成、年龄构成、致伤原因及Neer 分型差别不显著，具有可比性。1.2

治疗方法

观察组应用锁定钢板治疗。患者仰卧位，患

肩垫高，

臂丛神经麻醉，切开皮肤，找到头静脉，自三角肌前内侧距头静脉0.5cm ，分离三角肌，暴露肱骨近端，避免剥离骨膜，注意清除血肿及碎骨组织。尽量不破坏关节囊及肩袖。首先予以牵引固定，

经C 臂证实位置满意后，用克氏针临床固定，选择合适长度的肱骨近端锁定接骨板，将其置于大结节上缘，结节间沟后缘下方处。先用1枚皮质骨螺钉将钢板固定，再向肱骨头内打入锁定螺钉，螺钉长度应距关节面5mm 。再于骨折远端打入皮质骨螺钉，经C 臂机透视位置满意后，冲洗切口，常规放置负压引流，逐层缝合〔3〕

。对照组应用克氏针进行治疗，

严格按操作步骤。围术期对两组患者进行抗骨质疏松治疗。

1.3

疗效评价标准

临床疗效按Neer 骨折评分标准，评分为

百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分。90 100分为优，80 90分良，70 80分可，＜70分差。1.4统计学处理应用SAS6.12软件行组间χ2

或t 检验。

2结

果

2.1

两组患者术中出血量和愈合时间的比较

观察组患者术

中出血量〔（176.43ʃ26.49）ml 〕明显少于对照组〔（210.43ʃ25.83）ml 〕（t =7.51，P =0.0041），观察组愈合时间〔（92.53ʃ8.25）d 〕明显短于对照组〔（108.93ʃ7.23）d 〕（t =6.49，P =0.0095）。2.2

两组患者术后随访疗效的比较

患者于术后12 18个

月进行随访，观察组69例完成随访，对照组68例。观察组术后的优良率（94.20%，优36例、良29例、可3例、差1例）明显

高于对照组（82.35%，优21例、良35例、可9例、差3例）（χ2

=

4.6624，P =0.0308）。3

讨

论

老年肱骨近端骨折治疗依据损伤的类型和骨质量。对于移位的不稳定骨折均主张手术治疗。手术治疗的目的是恢复成无痛的、功能恢复满意的肩关节。当今普遍认可的内固定是肱骨近端锁定接骨板

〔4〕

。锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折

固定装置，这些孔在带有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就成为一种角度固定装置。可同时具有锁定和非锁定孔，以供不同螺钉拧入。任何能够拧入角度固定的螺钉、栓的钢板实质上都是锁定钢板

〔5〕

。钢板固定是不依靠骨摩擦力来实现连接，而是完全

依靠钢板自身的交锁结构来实现。钢板与骨表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜生长和恢复。与传统钢板的主要生物力学差异是后者依赖于骨-钢板界面的摩擦力来完成钢板对骨的加压

〔6〕

。而

且肱骨锁定钢板根据肱骨近端解剖设计，术中不需预弯就能很

好地帖附于骨面上，

由于应用锁定螺钉，钢板对骨的压力减至·

314·李万年锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折70例临床对照观察第2期