冠状动脉不稳定斑块的识别综述
冠脉危险斑块诊断的金标准
冠脉危险斑块诊断的金标准
目前，冠脉危险斑块诊断的金标准是血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）。
这两种检查方法与斑块组织病理学结果的一致性最好，是评估斑块在体的“金标准”。
不过，这些检查是有创性检查，且费用较高，限制了在临床的广泛应用。
而冠状动脉CTA（coronary CTA，CCTA）也是常用的诊断方法，它不仅能较为准确地无创评价冠状动脉管腔狭窄，而且有助于显示斑块并识别易损斑块。
易损斑块也称为高危斑块。
与组织病理学和IVUS相比，CCTA可以准确评价ACS患者的高危斑块特征，对指导冠心病患者的临床管理有重要意义。
另外，判断冠状动脉粥样硬化的斑块危险性的量化标准如下：
1. 低于50%被称为动脉粥样硬化。
2. 管腔狭窄大于等于50%，诊断为冠心病。
3. 管腔狭窄大于70%，被称为严重狭窄，需要进行手术治疗。
关于具体的诊断流程和步骤，请遵循专业医生的建议和指导。
急性冠脉综合征不稳定斑块的研究现状
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１ ０・ ８
ＪｕｎｌｆＣｉｉ ｌ ｎ ｘｅｉｅｔｌ ｄｃ ｅＶ１７．Ｎｏ ６ Ｊ ｎ ２ ０ ｏｒａ ｌ ｃ ｄＥｐｒ ｎａ ｉｎ ｏ ｏ ｎａａ ｍ Ｍｅ ｉ ． ｕ ．０ ８
．
急性 冠 脉 综 合 征 不 稳 定 斑 块 的 研 究 现 状
稳定斑块 ， 之不 易破 裂。② 富 含脂 质 的黏稠状 的粥样物质 ， 使 无 程。Ｔ细胞和肥大细胞 能产 生过多 的酶 降解纤 维帽基 质。肿瘤
胶原组织 、 无血管 、 很少细胞成 分 。它 主要是 由巨噬细胞 吞噬大 坏死因子 一 、 白细胞介素 一１ 白细 胞介素 一 、 ４等 细胞 因子加重 量脂质 （ 主要成分为低密度脂蛋 白） ， 后 其溶酶体破裂 ， 细胞 自 使 炎症 反应。此外 ， 在斑块 中也 存在 中性 粒细胞 ， 们可通 过分泌 它 身溶解所引起。 １ １ 斑块致动脉的狭窄程度 ． 大鼠基质 金属 蛋 白酶 ８ 中性粒细胞 胶原酶 （ ＭＰ一８ 促进 炎症 ／ Ｍ ） 斑块所致动脉的狭窄程度与斑块 过 程 的发 展 。 与 巨 噬 细 胞 密 切 关 联 的 炎 症 反 应 可 影 响 斑 块 的 稳
王丽 明（ 山东省 医学科 学院 胜利石 油管理局 滨海 医院 山 东济 南 ２７ ３ ） ５ ２７
【 摘要 】 急性冠状动脉综合征 的发 生与 不稳 定斑块有直接 关 系。 内外 因素 的共 同作 用下 不 稳 定斑 块 可 能 发 生 破 裂 、 糜烂以及 钙化 等现 象。斑块 中存在许 多直接和 间接 的致血栓形成 的物 质 它们 同血 液 一 起 促 进 了血 栓 的 产 生 。
的不稳定性无 明确 的因果关 系 ， 对于后来发生急性心脏事件的患 定性 ， 使之发生破裂 。现研究认为与其炎症过程 中产生多种炎症 者， 最初的冠状动脉造影显 示 ，８ ～ ２ ４ ％ ７ ％的病例 责任血 管其 狭 因子 的作用有关 。
冠状动脉不稳定粥样斑块血液标志物的研究进展
中图分类号 ： ５３３ Ｒ ４ ． ２
文献标识码 ： Ａ
冠状 动 脉 （ 脉 ） 冠 粥样 硬 化 起病 隐蔽 ， 可长 期 无症 状 ， 只有当 粥样 斑 块 增 大到 明显 影 响冠 脉血 流灌 注时 才出现相 应 的临床 表现 。在冠脉 粥样硬 化发展过 程 中发生 的 急性 冠脉综合 征（ Ｓ， ＡＣ 包括
目前 ， 效 可行 的识 别不 稳定 粥 样 斑 块 的方 有
法不多 ， 冠脉内超声、 血管镜等有剖检查广泛用于
临床 尚有 一 定的限制 ， 此 ， 找与不 稳定 粥样 斑 因 寻
块相关 的化学标 志物 似更有 临床 应用 价值 。
作者 简升 ： 钧 伯 （９ ６ ）男 ． 士在 读 ． 究 方 向 ： 魏 １７ ～ ， 博 研 冠状 动 脉 硬化 的发 生 机 制
６ ｇ ／ ５２ ｇ Ｌ±５ ３ ｇＬ， 简 单 斑 块 病 人 的 含 量 ￣／ 与
３ ．＞ ／ ± １ｔ ／ 相 比 ， 明 显 差 异 （ ＜ ８６ｇＬ ９＊ Ｌ ｇ 有 Ｐ
０ ０１ 。 ｓｒ ０ ）Ｋｏａ 等 Ｊ 也得到类 似 结 果 ． 如果血 浆 白 细 胞弹性 蛋 白酶 以 ４ｔ ／ ０＊ Ｌ作 界值 ， 断 Ｃ ｇ 诊 Ｍ）的
１ ９ ； ６（ １ ９ ７ ４ １ ：１８ ～１ ９ ２７ ２ ３
Ｐ ａ ａｄ，１ ９ ３ （ ） ７ ２ ９ ｈｍｌｃ ９８： ８ ９ ： ９ ～７ ７
１ Ｙｕ ０ ｅ Ｐ，Ｃｈ ｔ ｅ ｅ Ｋ ，Ｂｅ ｌ ，ｅ ｌ Ｃｔｃ ］ ｔ ｎｔ １ ９５；９ ａ ｔ ｕｅ ａ ｅＣ ｔａ ｒ ｕ ａ ｉ ９ ｏ ｌ
维普资讯
１ Ｗｉｋ ｒＵＨ Ｍａｕ ｉ ｘ ９ ６ ４３ ： ４ ～ １５ ｊ ｎｋ ｔｒｔ ，１９ ；２ （） １ ７ ５ ａ
冠状动脉易损斑块的炎症标志物的研究进展
冠状动脉易损斑块的炎症标志物的研究进展朱汉华【摘要】冠状动脉易损斑块定义为具有血栓形成倾向、极有可能快速进展成罪犯斑块的冠状动脉粥样硬化斑块,稳定斑块常无临床症状或者仅出现稳定性心绞痛,从稳定斑块进展为易损斑块,常常是炎症反应的结果.因此,在易损斑块出现急性心血管事件之前,循环中能找到可靠识别易损斑块的炎症标记物就显得非常重要,目前临床与基础研究中,发现许多炎症标志物可提供易损斑块的诊断及预后价值.本文就冠状动脉易损斑块的炎症标记物最新研究进展作一综述.【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2017(032)005【总页数】3页(P518-520)【关键词】综述;炎症;生物学标记;急性冠状动脉综合征【作者】朱汉华【作者单位】541002 桂林市,广西壮族自治区南溪山医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541冠状动脉粥样硬化斑块破裂或内膜侵蚀继发血栓形成导致冠状动脉部分或者完全阻塞，是急性冠状动脉综合征的重要病理基础。
易损斑块的定义为具有血栓形成倾向、极有可能快速进展成罪犯斑块的冠状动脉粥样硬化斑块。
其病理学特征为薄纤维帽，大的坏死脂质核伴丰富的炎症细胞和少量平滑肌细胞，斑点状钙化以及正性重构[1]。
目前许多侵入性与非侵入性检查已经可以影像学识别易损斑块，检查技术包括：冠状动脉造影、冠状动脉内血管超声（IVUS）、血管内超声弹性图、血管镜、近红外线分光镜、光学相干断层显像（OCT）、斑块温度记录图、斑块pH测量法、对比剂增强的磁共振显像、氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描、多层和多排螺旋CT等技术。
斑块中炎症反应导致斑块纤维帽中胶原降解以及通过加速平滑肌细胞死亡而抑制胶原合成，最终使得斑块的纤维帽变薄、自发或者由于血流动力学异常导致斑块破裂；斑块内炎症细胞死亡，尤其是富含脂质的泡沫细胞死亡，也进一步促进斑块内坏死核扩大；斑块内新生血管破裂，导致斑块内出血、体积急剧扩大，最终诱发急性血栓形成，导致急性冠状动脉综合征。
检测和诊断动脉粥样硬化不稳定斑块的研究进展
sis afte r successful na tive corona ry stenting [ J]. Am J C ardio,l 2001, 87( 4) : 470 472. [ 30] B hatt DL, B ertrandME, B erge r PB, et a.l M eta analy sis o f random ized and reg istry com parisons o f ticlopidine w ith c lopidog rel after stenting [ J] . J Am C o ll
D is, 2004, 15( 6) : 347 352. [ 26] B ertrandM E, RupprechtH J, U rban P, et a.l Doub le blind study o f the safety of
c lopidog rel w ith and w ithout a loading dose in comb ina tion w ith aspirin after
stent placem ent[ J]. J Am C o ll Ca rd io,l 2001, 34: 1891 1894. [ 28] Muller C, ButtnerH J, P etersen J, et a.l A random ized com parison o f c lopidogre l
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冠状动脉斑块的影像学分析
冠状动脉斑块的影像学分析引言冠状动脉斑块是指在冠状动脉血管壁上的一种异常沉积物，是冠心病的主要病理基础之一。
通过影像学分析，可以对冠状动脉斑块进行定量和定性的评估，为临床诊断和治疗提供重要依据。
影像学检查方法目前常用的冠状动脉斑块影像学检查方法包括：1. 冠状动脉造影：通过导入造影剂，观察冠状动脉血管的情况，包括斑块的位置、数量、大小和形态等。
2. 血流峰值速度：通过超声心动图检查，测量冠状动脉内血流的速度变化，以评估斑块对血液流动的影响。
3. 冠状动脉CTA：利用计算机断层扫描技术，对冠状动脉进行三维重建，观察斑块的位置、形态和密度等。
4. 核素显像：通过注射放射性示踪剂，观察斑块所在的位置和范围，用于评估心肌供血情况。
影像学分析参数在冠状动脉斑块的影像学分析中，常用的评估参数包括：1. 斑块负荷：反映斑块的数量和程度，可以通过计算斑块总面积、最大截面面积等指标来表征。
2. 斑块类型：根据斑块内部的成分和形态特征，将其分为软斑块、钙化斑块和混合斑块等。
3. 斑块内部特征：包括斑块内部密度、斑块边界的清晰度以及斑块内钙化的程度等。
4. 斑块进展：通过对多次影像学检查的比较，可以评估斑块的生长速度和进展情况。
影像学分析的临床应用冠状动脉斑块的影像学分析在临床应用中具有重要意义：1. 诊断冠心病：通过观察斑块的位置、数量和程度，可以判断是否存在冠心病，并对病情做出评估。
2. 评估斑块稳定性：根据斑块内部特征和斑块进展情况，可以预测斑块的稳定性和破裂风险，为治疗方案的制定提供依据。
3. 指导介入治疗：通过冠状动脉造影等影像学检查，可以明确斑块的位置、形态和程度，为介入治疗（如冠脉支架植入）提供指导。
4. 随访和预后评估：通过定期进行影像学检查，可以监测斑块的变化和进展，评估治疗效果和预后情况。
冠状动脉斑块的影像学分析是冠状动脉疾病诊断和治疗中不可或缺的部分。
通过对斑块的定量和定性评估，可以更准确地评估斑块的性质和进展情况，为临床决策提供重要依据。
CT冠状动脉成像对冠状动脉斑块性质的有效性评价
CT冠状动脉成像对冠状动脉斑块性质的有效性评价宋志刚【摘要】目的探讨CT冠状动脉成像检查对冠心病冠状动脉斑块性质的有效性.方法纳入51例临床疑诊为冠心病病人,均实施CT冠状动脉成像检查,评估冠状动脉斑块的类型和狭窄程度.对其中9例(13段)中度及以上狭窄病人进行冠状动脉血管造影(CAG)检查,并与CTA检查结果进行比较.结果 51例病人经CT冠状动脉成像检测共236段冠状动脉检测到斑块,其中混合斑块所占比例最大,可达108段(45.76％),其次为钙化斑块,共75段(31.78％),软斑块所占比例最小,共53段(22.46％).对236段冠状动脉斑块狭窄程度进行CT冠状动脉成像评估,轻度狭窄居多,共116段.对9例(13段)中度及以上狭窄病人分别进行冠状动脉CTA与CAG评估,并进行比较两种检查方法,仅有1段不符合,为钙化斑块.总体符合率为12段(92.31％).结论冠心病病人实施CT冠状动脉成像可对冠状动脉斑块性质予以准确检查,具有一定的临床应用价值.【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2018(016)005【总页数】2页(P664-665)【关键词】冠心病;冠状动脉斑块;CT冠状动脉成像;冠状动脉血管造影【作者】宋志刚【作者单位】江苏省连云港市赣榆区人民医院江苏连云港222100【正文语种】中文【中图分类】R541.4;R256.2冠心病是一种常见的心血管疾病，在我国具有较高的发病率，且极易导致病人死亡，严重危害人群健康。
为此，临床注意早发现、早诊断、早治疗，以提高预后[1]。
临床诊断冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)是常用的方法，可对冠状动脉斑块性质予以有效检查，为临床治疗方案的制定提供重要的参考依据[2]。
CAG检查属有创检查，对病人造成一定的创伤，存在一定应用风险。
CT冠状动脉成像具有安全、无创等特点，可实现对病人心脏的快速扫描，为临床治疗提供所需的参考依据，近年来在临床得到十分广泛的应用[3]。
冠状动脉内高危易损斑块识别的多模态成像进展
急性冠脉综合征（ACS ）是一组由于易损斑块破裂或侵蚀引起的冠脉内急性血栓形成的严重临床综合征，其发病率和死亡率位居各类疾病前列［1］。
许多国家心肌梗死发病率大幅下降源于积极有效地进行传统ACS危险因素干预［2-3］，早期发现、预防高危斑块形成，尤其是临床症状不典型的患者，对减少心血管相关事件至关重要。
近年来，越来越多的研究证实了许多ACS 事件发生在血管造影提示管腔轻-中度狭窄的情况下。
目前ACS 的诊断依赖心电图、心肌酶水平、冠脉造影等检查手段。
但心肌酶的敏感度和特异性不够理想，而冠脉造影检查需要待官腔狭窄到一定程度方能明确诊断，血管内成像设备又因其无法实现对动脉管壁细胞结构的准确判断，无法评估动脉粥样硬化斑块的特征等因素限制了广泛使用。
因此，研究高敏感度、高特异性、高便捷性的诊断新方法，具有良好的临床应用价值和社会经济效益。
虽然冠状动脉造影是明确ACS 的金标准，但由于缺乏高效的生物标记物评估系统和精确地在体腔内影像学探测手段识别高危易损斑块，无法将临床实验室检查结果与动脉粥样硬化斑块负荷、面积等进行整合分析得出可靠的相关性数据。
如何避免慢性冠状动脉综合征患者发生急性冠状动脉事件成为研究热点。
各种血管内成像技术致力于对斑块稳定性的评估——包括血管内超声、心肌磁共振成像、PET 成像、光学相干断层扫描、近红外光谱和光学相干弹性成像等单模态或多模态影像技术应运而生。
近年来，心脏病专家与医学工程师通力合作，突破了台式成像设备转为床旁时遇到的瓶颈，兴起了多模态血管内成像技术的临床研究。
受益于多学科协同合作发展、科研院所、企业和政府资助，多模态血管内成像的临床转化可以深入了解冠状动脉疾病病理生理过程，终极目标是通过多模态成像帮助临床医生优化个体化治疗方案和改善预后。
Advances in Multimodality Intravascular Imaging for Identification of High-risk Vulnerable Plaques in Coronary ArteriesYANG Fan 1,WU Jianjun 1,21Key Laboratory of Myocardial Ischemia,Ministry of Education,2Department of Cardiology,The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China摘要：冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀引起的血栓形成造成心肌梗死事件的发生。
不稳定斑块的识别和干预
不稳定斑块的识别和干预第三军医大学附属新桥医院全军心血管病研究所黄岚李佳蓓近年来研究发现，动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）斑块破裂或糜烂并发血栓形成是导致急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的主要原因，前者主要由AS斑块不稳定所致。
因此，早期识别不稳定斑块并积极予以临床干预，对预防不良心血管事件具有重要意义。
一．不稳定斑块的定义不稳定斑块（unstable plaque），又称“易损斑块”（vulnerable plaque）、“高危斑块”、“危险斑块”等，其定义为具有破裂倾向、易于形成血栓和/或可能迅速进展为罪犯病变的斑块。
典型的不稳定斑块由大脂质池、薄纤维帽、大量巨噬细胞和T淋巴细胞以及少许平滑肌细胞或胶原等成分组成（图1）。
常见病理学类型如下：（1）有破裂倾向的易损斑块：表现为脂质核心增大及纤维帽变薄，内有巨噬细胞侵润；（2）已破裂或正在修复中的易损斑块：表现为纤维帽破裂，血栓形成和早期机化，以及管腔部分阻塞；（3）有糜烂倾向的易损斑块：表现为内皮功能严重不良，斑块内平滑肌细胞及其中的蛋白聚糖增多，以及斑块表面发生血小板聚集；（4）糜烂的易损斑块：除具有（3）型特征外，另表现为非完全阻塞性斑块表面有纤维蛋白性血栓；（5）斑块内出血的易损斑块：表现为继发于血管再生或血管滋养管破裂的斑块内出血；（6）伴有钙化结节的易损斑块：表现为斑块内的钙化结节突入管腔；（7）严重狭窄的易损斑块：表现为慢性狭窄伴斑块严重钙化、陈旧性血栓形成和偏心性狭窄。
图1. 不稳定斑块（A）低倍镜观察见一偏心性冠脉AS斑块：薄纤维帽附在较大的脂质核心上（×20）；（B）免疫组化染色显示，纤维帽内含有大量CD-68阳性的巨噬细胞（箭头所指部位）（×400）；（C）富含细胞的纤维帽内可见胆固醇裂隙；（D）染色α-肌动蛋白阳性的VSMCs，纤维帽内呈阴性（×400）。
基于人工智能的冠状动脉易损斑块腔内影像学研究进展
基于人工智能的冠状动脉易损斑块腔内影像学研究进展陈远兴综述韩韦钰，赵然尊审校遵义医科大学附属医院心血管内科，贵州遵义563000【摘要】斑块的不稳定导致冠状动脉的血栓性闭塞是大多数急性冠脉综合征(ACS)的原因。
尽管罪犯血管得以及时开通，但非罪犯血管的易损斑块对患者远期预后仍存在较大威胁。
因此，动态评估易损斑块的变化，对冠心病患者格外重要。
冠状动脉血管腔内成像技术，如血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)、近红外光谱(NIRS)以及其多模态融合技术等，因其可视化、准确度高，可以揭示易损斑块的不同特征，常用于检测易损斑块。
而IVUS 、OCT 等图像解释需有经验的心血管临床医生逐帧判断，需要大量的时间成本，且图像的解读存在的观察者内及观察者间的差异，这推动了人工智能(AI)在冠状动脉血管腔内影像学应用的发展。
由于电子医疗系统的广泛应用、临床大数据的日益暴增，AI 已在医疗行业获得了极大的进展。
人工智能结合腔内影像学在斑块的识别、干预、预后等诸多方面广泛应用，未来将不断优化诊疗系统，提高精准医疗水平，实现对易损斑块的早期诊断及合理干预。
【关键词】动脉粥样硬化；急性冠脉综合征；腔内成像；易损斑块；人工智能【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1003—6350（2023）03—0445—05Research progress of intravascular imaging of vulnerable coronary plaque based on artificial intelligence.CHEN Yuan-xing,HAN Wei-yu,ZHAO Ran-zun.Department of Cardiovascular Medicine,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi 563000,Guizhou,CHINA【Abstract 】Plaque vulnerability leading to thrombotic occlusion of coronary arteries is the main cause of majori-ty of acute coronary syndrome (ACS).Despite the criminal vessels can be opened in time,the vulnerable plaques of non-criminal vessels still cause a great threat to the long-term prognosis of patients.Thus,dynamic assessment of vulner-able plaque changes is particularly important for patients with coronary heart disease.Intravascular imaging techniques in coronary arteries,such as intravascular ultrasound (IVUS),Optical Coherence Tomography (OCT),Near Infrared Spectrum Instrument (NIRS),and its multi-mode fusion technology,are often used to detect vulnerable plaques due to their high visualization and accuracy,which can reveal different characteristics of vulnerable plaques.However,IVUS,OCT and other image interpretation requires experienced cardiovascular clinicians to judge frame by frame,which re-quires a large amount of time cost,and there are intra-observer and inter-observer differences in image interpretation,which all promotes the development of AI in the application of intravascular coronary imaging.Artificial intelligence (AI)has made great progress in the medical field due to the wide application of electronic medical information system and the increasing explosion of clinical big data.Artificial intelligence combined with intravascular imaging has been widely ap- ·综述·doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2023.03.035第一作者：陈远兴(1995—)，男，住院医师，主要研究方向为冠状动脉粥样硬化性心脏病腔内影像学图像分析。
影像学检查在冠状动脉易损斑块识别中的作用
影像学检查在冠状动脉易损斑块识别中的作用陈涛;齐向前【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2014(000)010【总页数】3页(P103-105)【关键词】易损斑块;心血管影像【作者】陈涛;齐向前【作者单位】泰达国际心血管病医院，天津300457;泰达国际心血管病医院，天津300457【正文语种】中文【中图分类】R54冠状动脉(冠脉)易损斑块破裂是急性冠脉综合征的主要诱因，对易损斑块的早期发现识别具有重要意义。
近年来医学影像技术的发展为早期更准确的识别易损斑块成为可能。
目前对冠脉易损斑块的检查方法包括有创性检查(冠脉造影术、血管内超声、激光相干断层显像、冠脉内窥镜)和无创性性检查(多层螺旋CT、磁共振显像、PET/CT核素闪烁显像与免疫荧光显像)，各种检查方法各有优缺点，对易损斑块特征的识别能力也各不相同，现做一概述。
1 有创性检查1.1 冠状动脉造影冠脉造影为有创性检查，根据造影剂充盈管腔的影像可动态观察易损斑块的特征，如血流缓慢、边缘不规则、溃疡、血栓等复合病变的特征。
由于冠脉造影只能提供管腔的二维图像而不能显示管壁斑块和血管重构情况，无法看到斑块本身情况，所以不能精确检测出易损斑块［2，3］。
1.2 血管内超声成像(IVUS)和血管内超声虚拟组织成像技术(IVUS-VH)IVUS可以准确显示斑块的大小和质地，尤其是对钙质成分的识别更为准确;根据回声信号强弱的不同可将斑块分为脂质型斑块、纤维型斑块及钙化型斑块，此外根据血管内膜回声的连续性可显示斑块表面的破裂和溃疡，对评价斑块体积和血管重构有重要价值［4～7］。
但由于IVUS最大分辨率仅为100 μm，标准IVUS灰阶成像模式下，灰阶IVUS仅能够鉴定斑块内的钙化成分，还不足以准确识别纤维帽的厚度和内膜、中膜边界，因而不能准确的区分富含脂质和富含纤维的“危险”斑块，对准确的识别易损斑块的成分有很大困难，需要结合冠脉造影定位斑块。
IVUS-VH以血管内超声为基础对回声中的频谱信号进行分析，通过识别不同组织的不同回声频率，能够对易损斑块的成分及形态提供具体、定量的准确信息，而且较灰阶IVUS更精确，重复性更好，更易于辨识斑块性质，发现易损斑块［8，9］。
冠状动脉粥样硬化易损斑块的识别
冠状动脉粥样硬化易损斑块的识别作者：覃奇宁来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第08期1前言每年世界上就有超过1900万人会出现突发性心脏事件（急性冠脉综合征[acute coronary syndrome，ACS]和/或心脏源性猝死[sudden cardiac death，SCD]），而其中大部分人事先并无任何征兆[1]。
致死性急性心肌梗塞和突发冠脉源性死亡多由冠脉粥样硬化斑块破裂引起（约占70%），其中冠脉狭窄的约占20%而非狭窄的占50%[2]。
这表明在无临床症状的“健康人群”中存在着一部分亚临床状态的随时有冠状动脉斑块破裂危险的群体。
由于斑块破裂可以引发急性心肌梗塞或者心跳骤停，所以如何在斑块破裂之前及早发现冠状动脉粥样硬化易于破裂的斑块（易损斑块）变得非常迫切。
2动脉粥样硬化斑块形成阶段动脉粥样硬化发生到斑块破裂是一个慢性炎症过程，即从最初的低密度脂蛋白（LDL）在受损血管内膜的沉积、脂肪纹、中期病变、粥瘤形成到斑块倾向于破裂（易损斑块）直至最后的破裂等阶段。
血液中LDL沉积在血管内膜；血管内皮针对LDL的局部急性炎症反应释放出单核细胞趋化肽-1和其他炎症因子（巨噬细胞克隆刺激因子[M-CSF]、IL-8和肿瘤坏死因子α[TNFα]等）使单核细胞和T细胞吸附和浸润到动脉内膜内皮下的间隙，LDL被氧化成0xLDL。
血管内膜下的单核细胞在各种细胞因子和炎症因子的刺激下分化成熟而成为巨噬细胞，后者吞噬大量的LDL和oxLDL而变成泡沫细胞，泡沫细胞的堆积即形成脂肪纹；脂肪纹逐渐成熟后就被纤维帽所覆盖，而纤维帽则由血管平滑肌细胞（VSMC）和细胞外基质（ECM）（由弹力蛋白和胶原蛋白）组成；在巨噬细胞和T淋巴细胞的表面大量表达的CD40被激活后释放出诸如IL-8等的化学趋化因子和炎症因子如IL-1和干扰素γ；在这些因子刺激下，VSMC从静止的收缩表型变为活跃的合成表型，表型的转变同时也有助于VSMC迁移到血管内膜下。
冠状动脉CT血管成像评估易损斑块新进展
冠状动脉CT血管成像评估易损斑块新进展虽然近些年来心血管疾病的防治取得了较大进展，但冠心病仍然是危害人类健康的主要原因。
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者死亡风险高，其主要病理基础是不稳定斑块破裂或斑块表面侵蚀继发血栓形成。
不稳定斑块与斑块破裂和主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）密切相关，也称易损斑块或高危斑块。
因此，早期识别易损斑块并据此进行强化干预，对减少MACE的发生具有重要意义。
传统的有创冠状动脉造影只能显示血管管腔情况，不能直接显示斑块及其特征。
冠状动脉CTA（coronary CTA，CCTA）不仅能可靠地评价管腔狭窄及其功能意义，还能准确评价斑块的形态和组成成分，识别易损斑块，对指导冠心病患者的临床管理有极其重要的意义。
笔者对冠状动脉易损斑块的CT影像特征、流体力学特征、血管周围脂肪及人工智能方面的新进展进行综述。
一、CCTA易损斑块解剖学特征CCTA不仅可以无创性提供整个冠状动脉树解剖信息和斑块的定性信息，而且可从CCTA数据中提取可重复性高的定量影像生物标志物，为冠状动脉疾病的预后提供增量价值。
因此，CCTA在诊断疾病、确定严重程度、监测疾病进展和治疗反应等方面具有重要的临床意义。
TA易损斑块的定性分析：与斑块易损性相关的组织病理学特征包括薄的纤维帽（<65 μm）、大的脂质坏死核心（大于斑块面积的10%）、血管正性重构及斑块内出血和炎症浸润。
目前，虚拟组织学-血管内超声（virtual histology-intravascular ultrasound，VH-IVUS）和光学相干断层扫描是识别和表征斑块特征的活体参考标准。
研究显示，与组织病理学和VH-IVUS相比，CCTA可以准确评价ACS患者的斑块易损特征。
研究证实高危斑块在CCTA图像上具有4个形态学特征，即低密度斑块、正性重构、点状钙化和“餐巾环”征。
冠状动脉临界病变的临床介人影像诊断新进展
在冠状动脉病变中，不稳定斑块的定性分析表现为薄纤 维帽。厚的脂质池。但是在实际工作中，对于厚度＜６５
ｐｍ
薄纤维帽，传统的影像模式很难能够充分显示。０ＣＴ是一
万方数据
中华老年心脑血管病杂志２０１０年７月第１２卷第７期Ｃｈｉｎ ＪＧｃｒｉａｔｒＨｅａｒｔ
ＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ｊｕｔ ２０１０．Ｖｏｌｌ２．Ｎｏ．７
医疗中心入选［５“］。随机把入选１００５例多支血管病变的患 者分为ＱＣＡ组和ＦＦＲ组，ＱＣＡ组依据冠状动脉造影的结 果选择置入支架。ＦＦＲ组依据每支血管ＦＦＲ的测量值≤ ０．８，再考虑置入支架。排除标准：既往曾行冠状动脉旁路移
ＩＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—０１２６．２０１０．０７．０２９
Ｈｅａｒｔ
ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ．Ａｍ
Ｊ，２００９，１０３：１２２１－１２２６．
［１０］Ｂｒｉｇｕｏｒｉ
Ｃ，Ａｎｚｕｉｎｉ
Ａ，Ａｉｒｏｌｄｉ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｕｌｔｒａ—
ｓｏｕｎｄ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ ｔｈｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ
［６］Ｔｏｎｉｎｏ ＰＡ，Ｄｅ
ｓｅｒｖｅ ｖｅｒｓｕｓ
Ｂｒｕｙｎｅ
Ｂ，Ｐｉｊｌｓ
ＮＨ。ｅｔ
ａ１．Ｆｒａｃｔｉｏｎａｌ ｆｌｏｗ
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ｇｍ。ＯＣＴ在诊断斑块破裂，壁内血栓等方面均优于传统的 影像诊疗技术。
对于易损斑块的识别，尤其厚度＜６５ ｇｍ薄纤维帽，脂
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ
ｆｏｒ ｇｕｉｄｉｎｇ
ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ
冠状动脉CT对不稳定斑块的诊断价值
中国 老 年 学 杂 志 ２０１８年 １０月第 ３８卷
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ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎｓ，ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ ｔａｃｈｙｅａｒｄｉａ，ａｎｄ ａｒｒｈｙｔｈｍｉｃ ｓｔｏｍａ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｒｉｇｈｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐａｃｉｎｇ ｄｕｒｉｎｇ ｃａｒｄｉａｃ ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｏｙ：ｅｌｅｃ—
冠状动脉CT血管成像对急性冠脉综合征患者斑块性质的诊断价值
冠状动脉CT血管成像对急性冠脉综合征患者斑块性质的诊断价值王嵩【期刊名称】《《实用临床医药杂志》》【年(卷),期】2019(023)017【总页数】3页(P42-44)【关键词】冠状动脉CT血管成像; 准确度; 急性冠脉综合征; 特异度; 斑块性质; 敏感度【作者】王嵩【作者单位】中国医科大学附属第四医院放射科辽宁沈阳 110032【正文语种】中文【中图分类】R543.3急性冠脉综合征(ACS)作为一种发病率高、预后差的冠心病，明确其斑块性质有助于指导临床治疗、评估患者预后，但目前医学界尚缺乏高效、准确、无创的诊断方案[1]。
CT血管成像(TCA)属于一种无创性检查方案，通过在静脉内注射造影剂促使血管显影，有助于了解患者动脉血狭窄情况，并准确判断斑块性质 [2-4]。
现阶段，已有研究[5]证明，冠状动脉CT血管成像(CTA)和有创冠状动脉造影检查存在良好相关性，而目前关于CTA对于ACS患者斑块性质的诊断研究相对少见。
本研究探讨CTA对ACS患者斑块性质的诊断价值，并报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料纳入2015年11月—2018年12月100例ACS患者为研究组，同期50例稳定型心绞痛患者作为对照组。
纳入标准: ① ACS患者静息时胸痛时间超过20 min,血流动力学不稳定，近期存在先兆晕厥或者晕厥，心电图存在动态改变，心肌酶谱升高，结合冠状动脉造影检查明确诊断为ACS, 且存在易损斑块者72例。
② 稳定型心绞痛患者活动后有胸闷痛症状，持续时间不超过10 min, 易向其他部位放射，活动后心电图出现动态改变，如T波倒置、ST段压低等，心肌酶谱处于正常范围，其临床表现、冠状动脉造影检查等均符合稳定型心绞痛诊断标准，确定该组患者无易损斑块。
③ 患者临床资料和个人诊断数据等均完整无缺。
④ 均为单支血管病变，在接受CTA检查期间全程配合。
排除标准: ① 既往有心肌梗死病史、支架植入术以及冠状动脉搭桥术者; ② 血流动力学不稳定，或者合并房颤; ③ 合并肾功能障碍;④ 对碘对比剂有过敏反应。
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冠状动脉不稳定斑块的识别综述发表时间：2009-02-08 发表者：周建中(访问人次：1679)[摘要] 目前检测、识别易破裂和容易形成血栓的斑块的心导管侵人性的检查方法有冠状动脉造影、血管内超声和血管内镜检查、光相干层析成像、血管内温度图、光谱分析等技术，其中有一些已经在临床上广泛应用，有一些在临床试验中应用，其结果令人鼓舞。
[关键词]不稳定斑块；冠状血管造影术；超声检查，介人性导管检查技术临床上，不稳定斑块被急性冠脉综合征所定义，不稳定心绞痛、非Q波心肌梗死、Q波心肌梗死或心性猝死被认为是具有基本细胞学机理和病理学特点的临床表现的统一体[ ，。
不稳定斑块是指具有中等狭窄且倾向破裂或溃疡的的一亚组，它常常可以引起急性冠脉综合征和心源性猝死。
从过去以缓解胸痛症状至寻找预防致急性冠脉综合征的不稳定斑块，冠心病的防治得到进一步发展将其分为六型[1](见表1)。
此分类描述杀手。
心血管研究已经倾向寻找在斑块死的斑块是影像学诊断的最终目的。
本了斑块从最初形成到发展的过程。
早期破裂前识别出高危斑块策略。
这些技术综述主要是总结目前识别不稳定斑块的损伤到损伤Ⅲ型是潜在可逆的。
Ⅳ型和va型分别称为粥样硬化和纤维粥样硬化，它们可进展为血管完全阻塞或VI型动脉粥样硬化斑块的组织病理学分损伤，即斑块破裂、溃疡、血肿或出血、血判定不稳定斑块即处于高危状态可导致类已由美国心脏病学会在St ry基础上栓形成。
从预期的观点来看，IV和V目前识别冠状动脉不稳定斑块的检查方法有:血液学标志物、非侵人性检查方法(包括经食道超声、多排CT、MRI等)和侵人性检查方法。
血清学指标是通过测定斑块内炎性标志物进而预测斑块破裂的指标，但容易受全身其他脏器炎症反应的影响，特异性比较低,目前临床应用价值不肯定。
非侵人性检查方法可以确定管腔直径、斑块的体积和厚度，有的可以检测斑块组织中脂质和钙质的含量，但容易受伪影的影响，不直观。
本综述主要是总结目前识别不稳定斑块的侵入性技术的发展和比较各自的优缺点。
血液学标志物: 在冠心病不稳定性心绞痛(UA)患者急性期反应蛋白的升高。
作为急性期反应蛋白的成分之一, C反应蛋白（CRP）和白介素6（IL-6）与冠心病的关系早已引起人们的兴趣。
近年研究发现, UA患者血清中C反应蛋白(CRP)、淀粉酶A水平明显升高, 两者水平代表了全身炎症反应程度, 其升高是炎性细胞激活后产生的白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1(IL-1)等细胞因子刺激肝脏合成增加所致。
CRP浓度越高则心血管病发病率和病死率越高。
检测外周血CRP浓度对UA患者的预后判断具有重要意义。
UA发作时血清MMP-2、CRP水平明显高于稳定性心绞痛(SA)及对照组, 发生急性冠状动脉事件者入院时血清MMP-2、CRP水平明显增高，而UA病情稳定后血清MMP-2、CRP水平明显降低, 提示:血清MMP-2、CRP、白介素6（IL-6）可作为急性冠脉综合征病人斑块是否稳定的诊断及预后判断指标.一,血液学指标是通过测定血清炎性标志物来代表斑块内炎性标志物进而预测斑块破裂的指标，但容易受全身其他脏器炎症反应的影响，特异性比较低,目前临床应用价值不肯定,主要用于科研和动物实验。
二,非侵人性检查方法(包括经食道超声、多排CT、MRI等):三介人性导管检查技术(一)冠状动脉造影:冠状动脉造影(coronary angiography)能够通过管腔显影，部分显示不稳定斑块的特征，包括斑块的偏心性，斑块破裂留下的溃疡(DSA上显示为龛影)、血栓以及不规则管腔，甚至冠状动脉夹层等。
但是冠状动脉造影时所看到的影像学改变只是病变的轮廓和影子，而不能直接提供血管壁内结构信息，并不是真正的病理改变，冠状动脉造影只是根据影像学的改变推测病理改变。
且冠状动脉造影的分辨率较低(>500um)，导致冠脉造影所显示的影像常与病理解剖的实际结果有很大差异，导致诊断的误差。
(二) 血管内超声:血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)分辨率有了提高，可以达到1lOum，能够对人体血管腔及血管壁的形态改变提供更可靠的信息，明显优于冠状动脉造影。
由于粥样硬化斑块性质有差别，导致超声回声不同，富含脂质的斑块、纤维斑块和纤维钙化斑块的回声强度依次递增[1]。
超声诊断钙化病变的敏感性和特异性分别为89％和97％，是冠状动脉造影的3倍，然而，由于钙化病变的回声反射作用，引起其后声影现象，使得邻近组织的影像模糊。
IVUS发现斑块含脂肪和薄纤维帽说明斑块易于破裂，斑块撕裂处有血栓是急性冠状动脉综合征的特征性改变。
然而IVUS对脂质核心和血栓的敏感性低。
已经研究了多种技术来增加IVUS检测不稳定斑块的能力。
在IVUS基础上建立的血管弹性图(vascular elastography)技术应用反射的回声对管壁和斑块组织进行弹性分析，进而可对斑块破裂做出预测，有望成为一种可靠、实用的不稳定斑块检测技术。
最近，动物体内研究证实了IVUS血管弹性图识别富含脂质斑块的有效性，并表明在识别斑块内部巨噬细胞的敏感性和特异性各为92％。
虽然在识别斑块成分上有了明显改进，但是它还不能用来识别正常冠状动脉和早期病变和进展的纤维斑块。
IVUS成像最大的困难首先是超声导管与血管有时不能保持良好的同轴性，探测平面呈椭圆形时导致对血管面积和直径的错误估价。
机械超声导管的不均匀旋转可产生角度误差，使图像失真。
由于IVUS的超声导管内含有换能器，使得导管相对粗大和昂贵。
理想的方法是将导管设计成指引导丝的形式，这样介入治疗时用的装置(如球囊、支架等)可以应用IVUS导丝交换，减少操作的复杂性，但是，到目前为止，设计IVUS导丝的努力都没有成功。
血管内超声对不稳定斑块的判定:尽管冠脉造影仍是目前了解冠脉狭窄程度的金标准。
但它在对不稳定斑块的诊断上却有一定的局限。
而血管内超声得到的是冠脉的横断解剖图像．可准确地显示冠脉管腔的大小和形态、管壁的解剖结构和斑块的特征。
使冠脉造影难以评价的图像，如弥漫性血管病变、开口或分又病变、偏心斑块等的诊断成为可能，超声的穿透特性提供了斑块的独特图像，而不止是管腔的变化[9]IVUS对不稳定斑块的判别主要通过以下几方面：①通过IVUS显示的斑块特征判别不稳定斑块IVUS可根据斑块超声回声的强弱，以血管壁外膜回声为标准，对斑块进行定性诊断【10】。
分为：软斑块、纤维斑块和钙化斑块。
冠脉内不稳定斑块表现为低回声的“软斑块”；稳定性斑块则表现为高回声的“纤维斑块”和“钙化斑块”[11]。
②通过斑块的钙化程度判断斑块的稳定性:根据斑块内钙化在血管壁内分布位置将钙化斑块分为浅表钙化、深部钙化和混合钙化。
又根据钙化分布的范围及程度将其分为V度：0度，无钙化；I度，在90度弧度范围内；Ⅱ度，在91- 180度弧度范围内；IlI度．在180一270度弧度范围内；1V度，在271。
一360度。
弧度范围内。
IVUS在检测斑块的钙化及程度方面具有高度的敏感性和特异性，而钙化更常见于稳定斑块，根据钙化的信息可判定斑块的稳定性。
③通过冠脉的重构类型判定斑块的稳定性:近年来，随着病理生理和IVUS的发展，斑块形态和冠脉血管重构等与斑块稳定性相关的结构特点得到进一步的认识。
斑块破裂从根本上都是由斑块内在特性和外力(包括剪切力和血管壁的张力)作用所触发。
由IVUS和冠脉内压力所测得的斑块的膨胀性与斑块的稳定性有关。
观察斑块处血管扩张与斑块变化.3 冠状动脉内血管镜检查:冠状动脉内血管镜检查(coronary angoscopy)是把一个内镜导人冠状动脉的系统。
早期的冠状动脉内窥镜由于其直径较大，应用受到限制，但采用新的光纤导管后，冠状动脉内窥镜的直径明显减小，能直接观察到几乎所有的冠状动脉及静脉桥血管腔表面的情况。
粥样斑块的表现是斑块色泽有别于正常的灰白色而呈黄色、白色或混合色，表面凹凸不平或向腔内突起，内膜断裂或起伏不平。
冠状动脉内血管镜检查可提供判定斑块稳定性的图像资料，白色病变表示斑块含脂质少，硬或有高弹力；黄色病变表示斑块内富含脂质，是不稳定斑块；光亮的黄色斑块可能提示斑块有大的脂核和薄的纤维帽，提示破裂高危，将会形成血栓[4]。
在PCI时观察到黄色斑块是术后缺血事件发生的独立危险因素[5]。
但由于斑块在不同的阶段都可以呈现黄色，同时并不是所有饱含脂质的斑块必然破裂或有血栓形成，故此标准可能缺乏充分的特异性。
由于血管镜导管较粗不能穿过狭窄病变处，也不能进入小血管(<2mm)内，而且需要在近端使用球囊阻断血流，或反复用盐水冲洗以代替不透光的血液，使得其应用受到了明显的限制。
且它只能看到血管表面的改变，不能提供深层的组织结构，虽然斑块内部的改变在一定程度上能在血管壁表面得到反映。
4 光学相干断层成像光相干断层成像(optical coherence tomography，OCT) 是一种新的高分辨率断层成像模式，它将光学技术与超灵敏探测器合为一体，应用现代计算机图像处理，发展成为一种新兴的断层成像诊断技术。
自2001年开始国外首次报道OCT技术在人体冠状动脉内获得高清晰图像以来，OCT技术在冠心病介入领域中应用报道逐渐增多，目前备受国内外专家的高度关注。
OCT技术的原理与血管内超声成像(Intravascularltrasound，IVUS)原理有些类似，只是以红外光波替代了声波,主要用于生物组织内部微结构特性及多种光学性质的测量。
它可将测量结果直接显示成样品内部结构，还可用光学手段突出不同的测试量，从而多层次测定生物组织结构及成分。
所以OCT在医学上被称为“光学活检”。
它是使用能量束在血管内进行360度周向扫描，获得血管横断面图像。
OCT技术是采用低相干的近红外光线从组织反射回来的不同光学特征进行组织分析成像，OCT成像的最大优势在于它的高分辨率，到目前为止，它是最高分辨率的血管内成像技术，分辨率大约为10um，比血管内超声成像分辨率高10倍，接近观察到组织水平。
该系统最终能用以识别亚细胞结构。
高分辨率使光相干层析成像能更好地分清脂质核心和内膜面，从而能测量纤维帽的厚度，观察脂质核心的大小，斑块表层的糜烂和血小板、巨噬细胞聚集或纤维蛋白沉积，斑块帽裂隙等[6]OCT成像导管与血管内超声导管比较，OCT 导管内仅有单一光纤维组成，不需要传感器，因而成像导管小，目前最小导管直径为0．014英寸。
OCT的组织穿透力只有2mm左右，但已经足以用来分析粥样斑块。
Jang等人比较了OCT和IVUS在识别斑块的能力，发现OCT可以同时识别纤维性和钙化性斑块形态[7]。
OCT的分辨率明显高于IVUS，可以发现IVUS不能识别的内膜增生,这个实验显示了OCT临床应用的安全性和在识别不稳定斑块方面的优势。