『8分钟运医』关节镜下半月板切除术

『8分钟运医』关节镜下半月板切除术

半月板本身的血运差，修复力弱，一旦损伤，难以自行修复，如不及时治疗，晚期可以引起损伤性关节炎，加速关节的老化和报废。所以，当半月板损伤程度严重难以保留时，则必须进行切除手术。今天，就来了解一下关节镜下半月板切除术的手术技巧。

患者体位

•根据外科医师的偏好，膝关节放置在手术台下，屈曲90°或保持手术床平直下完成操作。

•如果将床向下屈曲90°，下肢可以在手术床边缘自由移动，将手术床远端折叠90°，大腿固定在靠近手术床近端衬垫的支架上，止血带(如果使用)放置在大腿支架的近端。

•如果下肢保持完全伸展，则应在大腿远端外侧放置非无菌支撑柱。

•屈曲对侧髋关节并用带衬垫的腿部支架、“蝴蝶”马镫和(或)毯子支撑，以缓解股神经的张力。

▲ 对侧(右侧)下肢应该外展，屈髋以缓解股神经张力

•如果术者更喜欢将患侧膝盖弯曲到90°，可以将手术台放置成Trendelenburg位，以保证患者膝关节在术者腰部水平，优化关节镜操作。

关节镜入口

•基本入口：

①上内侧(SM)：用于放置进水套管。

②前外侧(AL)：用于放置关节镜。

③前内侧（AM)：用于放置器械(如刨刀、篮状钳）。

▲ 基本前方关节镜入口。前内侧入口通常比前外侧入口更靠上方。

•所有入口均使用11号刀片进行切开。

•对于AL和AM入口，手术刀应与冠状面呈45°角，刀刃朝上，以避免损伤半月板前角。

•一些术者倾向于在关节镜直视下进入AM入口，另一些术者倾向于直接切开3个入口。

•偶尔需要辅助后侧入口，以移除后侧间室中移位的半月板碎片或后内侧间室内游离体。

•后内侧入路(PM）。

•后外侧入路(PL)。

诊断性关节镜检查

检查关节内、外侧间室，以确定移位半月板组织。

▲ 内侧间室中半月板组织移位

内侧间室

•观察内侧半月板，从后侧开始顺序探测，并沿上下表面向前移动以识别半月板体与胫骨平台之间有无移位。

A：MRI冠状位T2加权脂肪抑制像显示移位的内侧半月板位于内侧胫骨平台与半月板之间；

B：关节镜图像显示的半月板呈舌瓣状撕裂，与MRI结果一致；

C：在术野中用探钩将移位的半月板片复位；

D：半月板恢复了完整性

•如果发现撕裂，则要探查以明确其稳定性。

•如果内侧半月板可以向前拉过股骨内侧髁中线，可以确诊为内侧半月板撕裂并且不稳定。

▲撕裂的内侧半月板向前拉过股骨内侧髁中线，表明半月板外周撕裂。

•在膝关节后内侧施加外部应力可以帮助暴露半月板后角。

外侧间室

•膝关节屈曲20°并内翻内旋。

•如果在下肢伸展的情况下进行关节镜检查，将膝关节置于“4”位置，便于检查外侧间室。

•系统的评估应该从外侧半月板的后角开始，包括半月板根部。

•通过侧向及上下移动关节镜来评估位于腘肌裂孔周围外侧半月板的中间部位。

▲探查腘肌腱外侧，通过侧向和向下观察评估半月板中间部位

•通过拉回关节镜并向下方观察来评估半月板前角。

后内侧间室(PM间室)

•为了观察PM间室，用钝性套管针经AL入口插入，沿着后交叉韧带下方的髁间窝的内侧壁向后和向下插入。

•通常在膝关节后内侧角透皮创建辅助PM入口，将18号脊髓穿刺针插入内侧关节间隙上方1cm处的间室内，在股骨内侧髁后面用11号手术刀纵行切开皮肤。

•小心避开隐神经和静脉，偶尔可以在穿透时观察到上述结构。然后将钝的套管针穿过切口，在直视下刺穿关节囊。

▲ 70°关节镜通过髁间窝从前外侧入口观察后内侧入口的放置。

A：18号针用于确定入口与半月板撕裂之间的关系；

文字无效：11号手术刀用于纵向切口，以避免伤害隐神经或静脉；B：钝性套管针用于扩张后内侧入口

后外侧间室

•通过AM入口插入70°关节镜，在前交叉韧带(ACL)上方通过髁间窝，并经过股骨外侧髁，检查后外侧间室。

▲ 自前内侧入口用70°关节镜通过髁间窝检查后外侧间室，可见

腘肌腱(箭头)

•在关节间隙上方1cm处创建一个辅助PL入口，位于外侧副韧带后方、股二头肌腱前方，避免腓总神经损伤。

▲ 辅助后外侧入口位于外侧副韧带后方1cm处，外侧副韧带后方和股二头肌肌腱前方，避免腓总神经损伤。AL：前外侧；PL：后外侧；AM：前内侧

半月板撕裂的检查

内侧半月板

•大多数内侧半月板撕裂位于后角和中部。

•30岁以下患者半月板纵向撕裂最常见。

•复杂的撕裂最常见于40岁以上患者。

•探査上、下半月板表面，以确定撕裂半月板的稳定性和可修复性，并确定移位的半月板撕裂缘形态。

•术者必须了解既往有无半月板切除造成的半月板缺损史。

外侧半月板

•大多数撕裂发生在后角和中部。

•复杂的退行性裂常见于老年患者，半月板前角多见。

•后角的纵向和斜向撕裂可能涉及腘窝裂孔，这会增加半月板的不稳定程度。

•后角的水平撕裂通常位于腘肌腱的前方半月板，并向后延伸到裂孔中。

•半月板囊肿常见于内侧半月板，而只有外侧半月板最容易出现临床症状。

▲ T2加权脂肪抑制像冠状面MRI图像显示外侧半月板囊肿(箭头)

一般撕裂的半月板切除术

一般原则

•部分半月板切除术的目标是切除不稳定的部分半月板组织。

•如果认为撕裂不能修复，则应移除所有不稳定撕裂半月板边缘及游离的半月板碎片。

•使用刨刀而不是篮状钳，可以更有效地清除碎裂的半月板组织。

▲用刨刀清理碎裂的半月板组织

•必须保护关节软骨。对于关节间隙较紧的膝关节，用以下工具处理半月板(尤其是内侧半月板)。

•上方咬除钳。

▲ 利用带弧度的篮状钳切除半月板弯后角内侧面，蓝状钳外形与股骨髁轮廓一致，特别是关节间隙较紧的间室起到重要作用

•带弧度创刀。

▲ 带弧度4.0mm刨刀平行于股骨内侧髁的轮廓

•鱼雷头刨刀。

▲鱼雷头刨刀( Arthrex Inc., Naples，FL)

•3.5mm或4.0mm刨刀。

•撕裂的半月板组织被清除后，应探查剩余的半月板组织的稳定性，以确保剩余半月板健康。

•尽可能多地保留半月板组织周缘。

•避免对关节软骨的医源性损伤。

•少数情况下，通过切换关节镜入口可以更好地完成撕裂半月板的探查和切除。

▲左内侧半月板中间部位撕裂清理后，关节镜入路切换到前内侧入路，篮状钳通过前外侧入口进入关节腔。

放射状撕裂