急性胃肠功能损伤分级
重症患者急性胃肠损伤的诊断与处理
重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。
对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。
本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。
常见于胃肠道系统损伤初期。
常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）1、AGI I级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH) Ⅰ级（腹内压(IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
基于急性胃肠损伤分级的营养干预在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用效果
临床创新基于急性胃肠损伤分级的营养干预在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用效果▲侯$悦付庆江马向明(河北省开滦总医院肝胆外科，唐山市063000，电子邮箱：157216332@)【摘要】目的探讨基于急性胃肠损伤分级的营养干预在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用效果。
方法选取126例肝细胞肝癌切除术后患者，随机分为观察组及对照组，每组63例。
观察组采取基于急性胃肠损伤分级的营养干预，对照组给予常规治疗和护理。
观察两组肠功能恢复情况、生化指标、并发症发生率、术后康复情况及营养评分。
结果观察组进食时间、首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间、伤口愈合时间、术后住院天数均早于或短于对照组，术后白蛋白、总蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶水平均优于对照组，腹泻率及伤口愈合不良率均低于对照组，术后3、7d营养状态评分均低于对照组(均P<0.05)。
结论对肝细胞肝癌切除术后患者给予基于急性胃肠损伤分级的营养干预可以改善患者营养状态及预后，减少并发症发生率，促进患者康复。
【关键词】肝细胞肝癌；肝切除术；术后:急性胃肠损伤；营养干预【中图分类号】R735.7&R151【文献标识码】DOI：10.11675/j.issn.0253-4304.2020.20.23肝细胞肝癌是肝癌的主要组织学亚型，占原发性肝癌的90%，是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，病死率占全球肿瘤死亡率的第三位［1］。
尽管肝移植被认为是肝细胞肝癌最有效的治疗手段，但因其需终身服用免疫抑制剂、肝源紧张、治疗费用昂贵等因素，该治疗方法在临床上的应用受到极大限制，目前大多数肝细胞肝癌患者首选肝切除术治疗。
肝切除术后因肝功能损害、炎症介质释放、毛细血管渗透压改变及机体高分解状态、吻合口痿等原因，导致患者营养不良风险发生率高达59.3%［2］，而5%-25%的恶性 肿瘤患者死因为营养不良而非肿瘤本身［3］&2012年欧洲危重病学会提出的急性胃肠损伤分级是指急性疾病引起的胃肠道功能受损从而引发的胃肠道症状，常导致机体代谢紊乱、免疫功能下降，营养吸收障碍(_5)，是影响患者预后的独立影响因素⑷&有研究证实基于急性胃肠损伤分级的营养干预能够帮助ICU 重症患者获得更好的营养支持［7］，促进康复&目前基急性肠伤级的干预主应危重症者,在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用鲜见报道&研究基急性肠伤级的干预细胞肝癌切除术后患者疗效及营养状况的影响&B【文章编号】0253-4304(2020)20-2713-041资料与方法1.1临床资料选取2018年'月至2019年6月在我院肝胆外科行肝细胞肝癌切除术的126例患者作为研究对象&纳入标准：(1)首诊为肝细胞肝癌，拟行腹腔镜肝切除术；(2)伴有不同程度胃肠功能障碍;(3)年龄"18岁；(4)术前1d采用营养风险筛查2002(NuWidon Risk Screening2002，NRS2002)工具进行营养筛查，NRS2002评分<3分；(5)经腹部B超或CT检查提示，无其他脏器转移；(6)认知和行为能力完整，能配合完成本调查，自愿参加本研究并签署知情同意书&排除标准：(1)急腹症患者；(2)合并其他恶性肿瘤或严重心、脑、肺等疾病者；(3)术前存在严重营养不良或恶病质者；"4)合并免疫系统疾病、凝血功能障碍、甲亢等代谢疾病者&其中男性77例，女性49例;年龄53~82(62.4±10.7)岁；急性胃肠损伤分级⑷:I级：73例，"级：44例，皿级：7例，#级: 2例&按照数字随机数字表将患者分为观察组和对照组，各63例，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1&本研究获医院伦理委员会批准&▲基金项目：河北省医学科学研究课题计划(20191342);河北省唐山市科学技术研究与发展计划(18130237a)作者简介:侯嬪悦(1982-)，女，硕士，副主任护师，研究方向:肝胆外科&通信作者:马向明(1982-)，男，博士,副主任医师,研究方向:肝胆外科，电子邮箱：156580655@ &表1两组患者一般情况的比较组别n年龄（*±s,岁）性别（n）手术时间（i土s,h）肿瘤最大直径（i土s,cm）Chiad-Pugh级(n)男性/女性A级倍级观察组6363.59±9.5548下15 4.44±1.07 6.67±2.9048下15组6361.16±10.3350/13 4.32±0.957.10±3.2752/11 t/x值 1.3700.1840.130-0.7790.775 P g0.1730.6680.7040.4830.3791.21.2.1观察组：（1）组建团队及培训。
重症患者急性胃肠损伤分级 AGI[一类严选]
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行业相关
11
• 间断房颤、喘息：无缓解 • 发热，腹胀加重，肠鸣音弱
WBC(10^9/L) Alb(g/l) Pre-Alb(g/l)
9.10 9.12
5.96 16.61
36
0.15
31
0.12
喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome，FI)
指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用
外
既往史：高血压病史15年，COPD及心脏病史，活动后气喘
科
明显,未正规治疗，日常生活可自理。
个人史：3个月体重下降5kg，否认其他
行业相关
5
检验检查
行业相关
6
诊疗经过
手术
右胸腹两切口食管中段癌根治术 留置鼻胃管 空肠造瘘管 硬膜外持续镇痛
行业相关
7
诊疗经过
转入ICU APACHE II : 15分
（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）
重症患者胃肠道功能障碍发生率高
胃肠道功能障碍与患者预后显著相关
欧洲重症医学协会ESICM 腹部疾病工作组（2012）
胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确
胃肠道功能障碍的评估方法不足
行业相关
3
详解AGI分级
重症患者急性胃肠损伤分级：
Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):384-94
诊疗经过
Kcal
2000
AGI I级
1500
1000
PN
500
神经重症患者急性胃肠损伤的处理
处理
腹腔内高压的治疗 (grade lD)；恢复胃肠道 功能如应用促动力药物 (grade 1C)；给予肠内营 养；如果发生大量胃促动力药 无效时，考虑给予幽门后 营养(grade 2D)。
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅲ级
神经重症患者急性胃肠损伤的处理
2012年欧洲危重病学会（ESICM） 《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
定义
急性胃肠功能损伤 AGI
表现 分级 处理
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury，AGI)
定义：危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅳ级
胃肠功能衰竭伴有远隔器 官功能障碍：AGI发展成 为直接危及生命的因素， 并伴有MODS和休克。
处理
保守治疗无效，需要 急诊剖腹手术或其他急救 处理(如结肠镜减压)。
《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
AGI 的定义、分级、处理
1、缺乏客观检测指标
1)呕吐与返流：任何可视的胃内容物反流，无论呕吐物量的多少。 2)胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml。 3)腹泻：每天3次以上稀水样便，且便量﹥200～250g/d（或﹥250ml/d）
4)消化道出血：任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便 等标本隐血试验证实。
2、AGl分级比较复杂、笼统， 对同样等级的AGI可能会有不同 的临床描述。
中华医学会第十八次全国神经病学学术会议论文汇编
结果：45岁以下患者合并AGI的发生率及死亡率低于45岁 以上的患者，1周内重症脑血管病合并AGI的患者与未发 生AGI 患者的预后有统计学意义（ P=0.05）,而脑血管病 的类型是否发生AGI与预后无统计学意义。
AGI急性肠功能损伤
缺血缺氧致肠功能障碍 屏障功能障碍 运动功能障碍 消化功能障碍
X线辅助超滑导丝法放置鼻肠管
术或创伤、心肺复苏后等。
喂养不耐受综合征（FI）
feeding intolerance syndrome
喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐 、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引 起的肠内营养无法实施的通用名词。
喂养不耐受综合征基本原理
FI的诊断常基于临床综合评估，无单独明 确的症状或指标来定义。当经过72小时， 20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由 肠内营养途径实现，或者因任何临床原因 停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床 操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI
危重病人胃肠功能概念、定义与处理： ESICM腹部问题工作组的推荐
南京军区总医院全军普通外科研究所
任建安 MD FACS Department of Surgery, Jinling Hospital, Nanjing University, Nanjing, P. R. China
急性胃肠损伤（AGI）
蛋白质消化不良腹泻 胃内变性障碍：胃酸缺乏 蛋白酶缺乏：胰腺分泌不足、肠液 丢失
消化功能障碍症状：腹胀（肠扩张）
讲话呑入的气体（氮气） 碳水化合物分解产气（二氧化碳） 细菌发酵纤维产气 （二氧化碳） 蛋白质分解产气（氨、硫化氢、吲哚等） -----
外科病人消化功能障碍的原因
消化液分泌减少 胃液分Байду номын сангаас减少,胃液碱化 淤胆, 胰腺外分泌功能不全
推荐 建议
RCT 随机对照试验
WGAP概念与定义
1.胃肠功能 2.急性胃肠损伤 3.喂养不耐受综合征 4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征 5.胃肠道症状 6.喂养方案 7.AGI患者治疗指南
急性胃肠损伤(AGI)的分级
急性发作的胃肠症状，需临如：胃轻瘫伴胃潴留或反流，低位消化道麻痹，腹泻、Ⅰ级腹内高压［腹内压为12~15mmHg（1mmHg=0.133 kPa）］，胃内容物或大便可见出血。喂养不耐受表现为肠内营养72h。
肠内营养耐受性评分表
评价内容
计分标准
0分
1分
2分
5分
腹胀和（或）腹痛
无
轻度腹胀 无腹痛
明显腹胀或腹内压15~20mmHg 或能够自行缓解的腹痛
严重腹胀 或腹内压>20mmHg 或腹痛不能自行缓解
恶心和（或）呕吐
无恶心呕吐 或持续胃肠减压无症状
有恶心 无呕吐
恶心呕吐，但不需胃肠减压 或250mL≤胃残余量<500mL
AGIⅣ级：胃肠衰竭并 严重影响其他器官脏器功能
急性胃肠损伤进展为直接危及生命的严重状态，伴多器官功能障碍综合 征及休克加重
诊断：急性胃肠损伤导致急性严重的全身情况恶化，伴多器官功能不全和休克。例如肠道缺血、坏死，胃肠道出血导致失血性休克，假性结肠梗阻，需要减压的腹腔间隔室综合征等。
急性胃肠损伤超声检查评分
AGIⅢ级：胃肠衰竭
胃肠功能丧失，临床干预后胃肠功能仍无法恢复，一般情况无改善
诊断：临床干预后（如使用红霉素、幽门后置管）仍持续存在的肠内喂养不耐受，导致多器官功能障碍综合征持续甚至恶化。例如：即使治疗后病人仍持续喂养不耐受－高度胃潴留，持续胃肠麻痹，发生或进展性肠扩张，腹内高压进展到Ⅱ级（腹内压为15~20 mmHg），低腹腔灌注压（<60mmHg）。出现喂养不耐受并可能与多器官功能障碍综合征持续或恶化有关。
急性胃肠损伤（AGI）的分级
分级
AGI的分级
重症患者急性胃肠损伤分级（Acute Gastrointestinal injury，AGI）：Ⅰ级：一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大Ⅱ级：（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能Ⅲ级：（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复Ⅳ级：指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭AGI Ⅰ级定义及常见症状定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点症状举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失；肠动力减弱。
AGI Ⅱ级定义及常见症状定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级症状举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流；下消化道麻痹、腹泻；腹腔内高压（IAH）Ⅰ级（IAP=12-15mmHg）；胃内容物或粪便中可见出血；存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20Kcal/kg BW/day目标）。
AGI Ⅲ级定义及常见症状定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）症状举例：治疗后肠内营养不耐受持续存在；胃大量滞留；持续胃肠道麻痹；肠道扩张出现或加重。
AGI Ⅳ级定义及常见症状定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍症状举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血；Ogilvies综合征；需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS）。
危重症患者肠内营养喂养不耐受的监测及处理
• 富含短链碳水化合物（可发酵低聚糖、双糖和单糖、多元醇 等）的EN配方也可导致腹泻。
腹泻
• EN治疗期间出现腹泻，应首先排除疾病或非营养药物性原 因，可在继续 EN 的情况下寻找腹泻原因而 非立即停止 EN。
胃肠功能障碍评分
• 重症患者可应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道 功能，并可动态评估，AGI超声（AGIUS）检查评分也可评 估胃肠道功能损伤情况。
• 采用急性胃肠功能损伤（AGI）标准对患者进行胃肠功能评 估，若 AGI Ⅰ~Ⅲ级，仍应积极启动 EN，若 AGI IV 级应 暂缓 EN，EN 过程中应对 AGI 实施动态评估。
• GRV升高并非总提示误吸风险高，重症患者常规不需要进 行GRV的监测，但出现腹胀后应进行GRV的监测，每4~6 小时监测 1 次。
• 推荐使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行 GRV 监测。
胃潴留
• 建议只有 6 h 内GRV>500 ml 时才暂停肠内营养，超过 200 ml 仍可继续低速肠内喂养，以维持营养供应。
肠内营养喂养不耐受的监测及处理
判定标准
• 2012年欧洲危重病学会腹腔问题工作组的急性胃肠损伤 （AGI）共识首次推荐将能够接受的喂养量连续 72 h＜20 kcal/（kg•d）作为喂养不耐受( FI）的临床判定标准。
• 肠内营养过程中出现以高胃残余量（HGRV）为主症状的 2 项及以上胃肠道症状（GIS）（主要包括：呕吐、肠鸣音消 失、腹胀和腹泻等）也可作为临床判定标准。
• IAP 升高与胃肠功能障碍密切相关，也会影响重症患者 EN 的有效实施。
• 国内专家共识建议IAP＞16 mmHg应减慢 EN 速度，采用 滋养型喂养；IAP＞20 mmHg 应暂停 EN 。
ICU常用评分
ICU常用评分一、GCS评分轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。
二、RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)三、疼痛评分CPOT疼痛评分四、器官衰竭marshall评分*压力调整后心率PAR=HR(心率)X CVP(中心静脉压) / MAP(平均动脉压) SOFA低血压评分单位：ug/kg/minDA 多巴胺 Dobu多巴酚丁胺 Epi肾上腺素 NE去甲肾上腺素六、急性肾损伤评分1.AKIN诊断标准2.RIFLE标准七、肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】八、心功能分级I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。
急性心肌梗死心功能分级I级无肺部啰音和第三心音II级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级休克九、临床肺部感染评分注：气管吸取物培养或痰培养：无致病菌生长=0分，有致病菌生长=1分，两次培养到同一种细菌或者格兰染色与养一致=2分，CPIS评分降低，病情缓解。
CPIS≥6分，病死危险性高CPIS 。
评分越高，病情越重。
CPIS是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。
ICU胃肠道功能衰竭的处理
ICU胃肠道功能衰竭的处理急性胃肠道损伤已经被认识，并已成为胃肠道功能障碍评分（GDS）的概念建立在序贯器官衰竭评估（SASA）评分模型，范围从0（无风险）到4（危及生命）。
但目前还没有与之相关的特定的、可靠的和可复制的生物标记物。
用营养风险筛查（NRS）评分评估风险是解决营养治疗的第一步。
根据胃肠衰竭的严重程度及其临床表现，营养管理需要个性化，但始终包括预防营养不良和脱水，以及提供目标必需的微量营养素。
纤维在肠道喂养溶液中的使用已获得认可，甚至根据微生物组的发现推荐。
引言大多数临床医生一致认为需要喂养患者，并认识到与营养不良相关的发病率和死亡率上升，但是急性喂养不足的影响是不紧迫的，这使得任务更加复杂，往往转移到护理团队，就像早期活动或压力伤害预防一样。
实际上，ICU患者的特点是急性器官衰竭及其管理。
尽管心脏、肺或肾功能衰竭都是有系统地寻找和定期评估的，但胃肠道功能衰竭仍未得到统一的治疗和识别。
这种重要的器官系统一直被排除在多器官衰竭的评分之外，比如在SOFA评分中，只有肝脏代表整个胃肠道。
与床旁超声心动图、肺血气分析、肾尿素氮/肌酐分析相比，胃肠道功能衰竭缺乏诊断标准和可靠的临床标志物。
另外，胃肠道屏障是人体接触环境的最大表面。
在人体物理和微生物防御中扮演重要角色。
要实现它的不同功能，胃肠道需要30-40%的能量消耗，在血液动力学休克时特别脆弱。
在重症监护室，胃肠道衰竭的发病率非常高。
危重病人越来越老，经常有许多并发症（癌症，糖尿病，其他慢性病），倾向于入院前营养不良，往往与肌红蛋白症有关。
他们的主要诊断包括一个或多个器官衰竭。
大多数危重病人采用机械通气、镇静和血管活性药物。
他们接受阿片类药物，有时还有大量的晶体液体用于复苏。
这些因素都能促进胃肠道衰竭。
此外，危重病人还需要接受多种影像学检查或侵袭性手术，导致反复的禁食。
虽然胃肠道衰竭的定义被称为急性胃肠道损伤，在最严重的阶段从I（低风险）分级到IV（高风险），这是一种多态性综合征，由胃肠道运动能力受损（胃轻瘫或下胃肠道麻痹）、肠细胞功能紊乱（吸收机制受损和/或黏膜屏障功能受损）、胆汁酸平衡改变或肠系膜灌注受损引起。
急性胃肠功能损伤医学
补充水分
保持充足的水分摄入， 预防脱水。
调整饮食
根据病情调整饮食，选 择易消化、营养丰富的
食物。
药物治疗
观察病情
在医生的指导下使用适 当的药物，缓解症状。
密切观察病情变化，及 时发现并处理异常情况。
患者教育
01020304疾病知识向患者介绍急性胃肠功能损伤 的病因、症状、治疗方法及预
防措施。
生活方式
肠道微生物组调节
02
通过调节肠道微生物组，改善肠道微环境，减轻急性胃肠功能
损伤的症状和病程。
肠道微生物组与营养代谢
03
研究肠道微生物组对营养代谢的影响，为急性胃肠功能损伤患
者的营养干预提供依据。
THANK YOU
感谢聆听
饮食调整
对于轻度胃肠功能损伤的患者，可以通过调整饮食 结构来缓解症状，如避免刺激性食物、增加易消化 食物的摄入等。
其他治疗方法
80%
手术治疗
对于严重的胃肠功能损伤，如肠 梗阻、消化道穿孔等，可能需要 手术治疗。
100%
其他物理治疗
如热疗、按摩、针灸等，可以缓 解胃肠不适症状。
80%
心理治疗
对于由心理因素引起的胃肠功能 损伤，需要进行心理治疗，如认 知行为疗法等。
免疫应答是指机体对病原体入 侵所做出的特异性防御反应， 包括非特异性免疫应答和特异 性免疫应答。
炎症反应和免疫应答在急性胃 肠功能损伤中起着重要作用， 它们可以导致肠道黏膜的损伤 和功能障碍。
细胞凋亡与自噬
细胞凋亡是指细胞程序性死亡的过程， 是机体维持自身稳定的一种机制。
在急性胃肠功能损伤中，细胞凋亡和 自噬可以导致肠道上皮细胞的死亡和 损伤，进一步加重肠道黏膜的损伤和 功能障碍。
急性胃肠损伤的定义和处理指南
对于存在ＩＡＨ／ＡＣＳ多种危险因素的患者，在剖腹手术时可以 考虑采取预防性减压（１Ｄ）
对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手术时可以考 虑使用网孔材料关腹以避免发生ＡＣＳ（１Ｃ）
胃肠道症状
呕吐：是指发生任何可见的胃内容物返 流，不管量的多少
ＡＧＩ分级
AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）：胃肠功能丧失， 尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全 身情况没有改善
处理：
必须采取措施预防胃肠功能衰竭的进一步恶化，例如监测和目标性治 疗腹腔内高压（１Ｄ）
应排除未诊断的腹部病变（例如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血），尽可能 停用导致胃肠道麻痹的药物（１Ｃ）
ＡＧＩ分级
原发性AGI：是指胃肠系统的器官直接损 伤或原发病所致（首次打击）
继发性AGI：是指危重患者机体反应而不 是消化系统的原发病变所致的胃肠道损 伤（二次打击）
喂养不耐受综合征
喂养不耐受综合征（ＦＩ）：是指各种原因（呕吐、 胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等）导致的肠 内营养不耐受
采取治疗（例如吸收不良、炎症性肠病） 危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管
或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的 通过（１Ｃ） 对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素 治疗优于甲硝唑（２Ｃ）
消化道出血
消化道出血：是指任何进入消化道管腔内的出 血，在呕吐液、胃液或粪便中可见血液
处理： 需要采取措施维护／恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃
肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和／或泻药（1C） 控制腹内高压 应不断尝试小剂量肠内营养。对于不能够耐受肠内营养者
AGI与短肽的优势
短肽更快提高患者的血浆蛋白水平
治疗1周后较基线水平增加 (mg/dl)
60
50 48.2
整蛋白组 预消化短肽配方组
40
30 20
10
0
7.9 0.4
8.3
0.1 0.36
转铁蛋白
前白蛋白
白蛋白
18例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（n=9）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和 治疗1周后血浆蛋白水平
Meredith JW, et al.. The Journal of Trauma.1990;30(7):825
大量研究证明 短肽是蛋白质吸收的主要形式
早在上世纪八十年代，大量证据表明，短肽比游离氨基酸吸收更快
大量证据表明， 短肽转运系统转 运速度快、耗能 低、不易饱和 确定肽转运通道 亚型 测定其基因序列
证实完整双甘肽 只有氨基酸 在大鼠肠道跨 上皮的转运 才能 被肠道吸收
短肽在肠道可 被完整吸收
累计了大量 完整短肽肠 道转运证据
短肽通道和氨基酸通道的对比
氨基酸吸收通道 数量少，占总数1/3 Na+转运体系 耗能多、速度慢、易饱和
短肽吸收通道 数量多，占总数2/3 H+ 或Ca ++转运体系 耗能少、速度快、不易饱和
1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237 2、李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
暂时不给予肠内营养
* 高达62%的ICU 患者有胃肠道症状
A.S.P.E.N指南：肠外肠内营养实施流程
2
中国重症加强治疗病房危重患者 营养支持指导意见
患者能否经口禁食 否 胃肠有无功能 有 肠内营养 是 无 肠外营养 能 经口进食（可摄入80%以上的营养）
急性胃肠功能障碍
降低胃酸
质子泵抑制剂如奥美拉唑 H2受体拮抗剂如雷尼替丁 保护胃粘膜 硫糖铝、铝碳酸镁等 胃肠减压 降低H+浓度 减少胆汁 降低胃肠道张力 改善胃肠壁血运 缩短肠外营养时间，尽量恢复肠内营养，并补充谷氨酰胺
4、手术治疗
一般不适宜手术治疗 合并以下疾病时宜及时积极行手术治疗 急性非结石性胆囊炎 消化道穿孔 弥漫性腹膜炎
主要特点 胃肠道粘膜损害
运动和屏障功能障碍
本病不是一组独立的疾病，而是多器官功 能障碍(MODS)的一部分，包括：
①急性胃粘膜病变(应激性溃疡)
②急性无结石性胆囊炎 ③肠道菌群与毒素移位 ④危重病相关腹泻 ⑤神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失等
二、病因
二、病因
1.感染性疾病 2.非感染性疾病 3.医源性因素
↓ 释放活性氧自由基，影响粘膜的修复
四、临床表现
四、临床表现
1.腹胀、腹痛
2.消化道出血
3.腹膜炎
4.肠源性感染
5.急性非结石性胆囊炎
五、诊断
五、诊断
1、了解原发疾病 2、及时排除胃肠本身疾病和外科急腹症 3、密切监测其他器官的功能状态
1、了解原发疾病
严重感染 缺血缺氧 休克或创伤 手术等急性危重病基础
2、胃肠道机械屏障功能受损
粘膜缺血致细胞坏死、凋亡 尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感 ↓ 胃肠道机械屏障功能受损，通透性增高
3、内毒素移位
缺血时肠蠕动减弱 ↓ 胃肠道内细菌大量繁殖 加之胃肠道屏障功能受损 ↓ 细菌及内毒素移位
4、氧自由基与炎症介质损伤肠管
肠道壁内含有丰富的黄嘌呤脱氢酶 胃肠粘膜缺血一再灌注损伤 ↓ 次黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤
急性胃肠损伤-王静
胃肠道症状——胃储留
定义：单次胃内残留物回抽超过 200ml定义为大量胃储留。 处理：静脉使用胃复安/红霉素， 不推荐使用西沙比利（grade 1B）， 不推荐常规使用促动力药物 （grade 1A）
胃肠道症状——胃储留
针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU 患者胃排空的恢复（grade 2B） 尽可能避免或减少使用阿片类药物，降 低镇静深度 如果单次残留超过500ml，建议暂停胃 内营养，考虑给予幽门后营养（grade 2D） 不提倡常规给予幽门后营养（grade 2D）
二、胃肠功能定义
胃肠道功能
人类的胃肠道有多种功能，包括促进营养物 质和液体的消化和吸收，调整肠道内微生物 及其产物的吸收，内分泌，免疫功能。
灌注、分泌、运动和肠道微生物学相互作用 的调节是足够功能的先决条件。
急性胃肠功能损伤 AGI
急性胃肠损伤： （Acute Gastrointestinal Injury）： 重症患者急性疾病所致胃肠道功能障碍。 根据严重程度，可分为四级
相关定义Biblioteka 原发性和继发性AGI一、原发性AGI：
与胃肠系统的原发疾病或直接损伤有 关的AGI（第一打击） 基本原理：常见于胃肠系统损伤初期 举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、 腹部手术、腹部创伤等
原发性和继发性AGI
二、继发性AGI：
机体对重症疾病反应的结果，无胃肠 系统原发疾病（第二打击） 基本原理：无胃肠道系统直接损伤 举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹 部手术或创伤、心肺复苏后等。
胃肠道症状——异常肠鸣音
正常肠鸣音：5-35次/分。 建议听诊方法：腹部两个象限内听诊至 少1分钟，并在随后较短时间内重复一 次。 （1）肠蠕动消失（未闻及肠鸣音） （2）肠鸣音亢进
急性胃肠损伤生物标志物研究及诊治进展
摘要：近年来，危重患者胃肠功能障碍的问题已受到越来越多临床医生的广泛关注，因此在2012年欧洲重症监护医学学会腹部问题工作组对危重症患者的胃肠功能进行了规范化阐述。
本文就急性胃肠损伤（AGI ）的定义、诊断、新型生物学标记物、治疗进展进行了综述，认为AGI 的提出对早期急性胃肠损伤患者的及时干预及改善预后有着重要意义。
一些新型生物学标志物能否应用于临床尚需进一步验证及临床观察研究。
中医药从患者整体观出发，防治AGI 具有其一定的特色，中医内服及外治疗法对于降低患者病死率、提高其近期和远期的存活率、减少患者个人和社会的医疗费用等方面有着积极作用，值得进一步研究。
关键词：急性胃肠损伤；生物学标志物；诊治；进展中图分类号：R573.3文献标志码：Ａ文章编号：１６７３－９０４３（２０１9）04－0412-05急性胃肠损伤生物标志物研究及诊治进展*汪晓奕（上海市中西医结合医院，上海200082）*基金项目：上海市虹口区卫计委医学科研课题（虹卫1604-13）；上海市中西医结合医院院级科研项目（中西医16-01-05）。
作者简介：汪晓奕（1987-），女，硕士，主治医师，主要从事中医药治疗常见胃肠道疾病的研究。
DOI ：10.11656/j.issn.1673-9043.2019.04.22近年来，危重症患者胃肠功能障碍的问题已受到越来越多临床医生的广泛关注及重视。
多项临床研究证实，超过60％的重症加强护理病房（ICU ）患者会发生胃肠道损伤症状[1]。
而且，危重症患者发生胃肠道疾病的进展与其预后不良密切相关。
目前认为，人体的胃肠道作为全身炎症反应综合征（SIRS ）的始动器官及多器官功能障碍综合征（MODS ）的枢纽器官，是脓毒症的发源地，急性胃肠功能损伤一旦发生在危重症患者中，则往往提示病情加重或预后不良[2]。
然而，学术界对胃肠道功能障碍的术语及定义较为混乱，缺乏统一共识，这在一定程度上也影响了疾病的治疗。