急性胃肠损伤
重症患者急性胃肠损伤的诊断与处理
重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。
对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。
本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。
常见于胃肠道系统损伤初期。
常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）1、AGI I级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH) Ⅰ级（腹内压(IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
重症患者急性胃肠损伤分级 AGI[一类严选]
![重症患者急性胃肠损伤分级 AGI[一类严选]](https://img.taocdn.com/s3/m/ba9001c0dd88d0d233d46aca.png)
行业相关
11
• 间断房颤、喘息：无缓解 • 发热，腹胀加重，肠鸣音弱
WBC(10^9/L) Alb(g/l) Pre-Alb(g/l)
9.10 9.12
5.96 16.61
36
0.15
31
0.12
喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome，FI)
指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用
外
既往史：高血压病史15年，COPD及心脏病史，活动后气喘
科
明显,未正规治疗，日常生活可自理。
个人史：3个月体重下降5kg，否认其他
行业相关
5
检验检查
行业相关
6
诊疗经过
手术
右胸腹两切口食管中段癌根治术 留置鼻胃管 空肠造瘘管 硬膜外持续镇痛
行业相关
7
诊疗经过
转入ICU APACHE II : 15分
（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）
重症患者胃肠道功能障碍发生率高
胃肠道功能障碍与患者预后显著相关
欧洲重症医学协会ESICM 腹部疾病工作组（2012）
胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确
胃肠道功能障碍的评估方法不足
行业相关
3
详解AGI分级
重症患者急性胃肠损伤分级：
Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):384-94
诊疗经过
Kcal
2000
AGI I级
1500
1000
PN
500
神经重症患者急性胃肠损伤的处理
处理
腹腔内高压的治疗 (grade lD)；恢复胃肠道 功能如应用促动力药物 (grade 1C)；给予肠内营 养；如果发生大量胃促动力药 无效时，考虑给予幽门后 营养(grade 2D)。
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅲ级
神经重症患者急性胃肠损伤的处理
2012年欧洲危重病学会（ESICM） 《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
定义
急性胃肠功能损伤 AGI
表现 分级 处理
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury，AGI)
定义：危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅳ级
胃肠功能衰竭伴有远隔器 官功能障碍：AGI发展成 为直接危及生命的因素， 并伴有MODS和休克。
处理
保守治疗无效，需要 急诊剖腹手术或其他急救 处理(如结肠镜减压)。
《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
AGI 的定义、分级、处理
1、缺乏客观检测指标
1)呕吐与返流：任何可视的胃内容物反流，无论呕吐物量的多少。 2)胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml。 3)腹泻：每天3次以上稀水样便，且便量﹥200～250g/d（或﹥250ml/d）
4)消化道出血：任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便 等标本隐血试验证实。
2、AGl分级比较复杂、笼统， 对同样等级的AGI可能会有不同 的临床描述。
中华医学会第十八次全国神经病学学术会议论文汇编
结果：45岁以下患者合并AGI的发生率及死亡率低于45岁 以上的患者，1周内重症脑血管病合并AGI的患者与未发 生AGI 患者的预后有统计学意义（ P=0.05）,而脑血管病 的类型是否发生AGI与预后无统计学意义。
最新急性胰腺炎：急性胃肠损伤评分评估病情严重程度及预后
最新急性胰腺炎：急性胃肠损伤评分评估病情严重程度及预后急性胰腺炎（AP）是临床上常见的急腹症，其中重症急性胰腺炎（SAP）病情凶险，常合并多器官功能衰竭。
SAP时炎症递质的释放、渗出及组织坏死常对胃肠道功能造成严重影响，所导致的肠道菌群易位和肠源性内毒素血症进一步继发感染性胰腺坏死和发生脓毒血症，是AP 患者死亡的重要原因之一。
因此将胃肠功能评分纳入AP的病情判断，对于及时采取针对性治疗措施和改善预后有积极意义。
但目前国内外常用的包括APACHEⅡ、BISAP、MCTSI等评分系统均缺乏对胃肠道功能的评估。
本研究引入欧洲重症医学协会腹部疾病工作组于2012年提出的急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）概念，通过与上述常用临床评分进行比较，评估其判断AP患者病情严重程度和预后的价值。
资料与方法一、一般资料收集2016年1月至2018年6月间国家消化系统疾病临床医学研究中心包括海军军医大学第一附属医院、上海瑞金医院、安徽医科大学附属第一医院、云南省第一人民医院等单位收治的719例72 h内发病的AP患者的临床资料，其中男性463例，女性256例，年龄18～82（52±15）岁。
根据患者病情严重程度分为轻症急性胰腺炎（MAP）组（506例）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）组（112例）和SAP组（101例)。
纳入标准：（1）AP诊断及分级符合2019年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组《中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）》的标准；（2）年龄18～82岁；（3）临床资料完整，有多种系统评分。
排除标准：（1）年龄<18岁或>82岁；（2）哺乳或妊娠期女性；（3）患有精神疾病者和有肿瘤史、炎症性肠病者；（4）临床数据不完整。
二、AGI评分标准参照欧洲重症医学协会腹部疾病工作组的定义，按照AGI分级从轻到重进行评分：AGIⅠ级（胃肠功能部分受损），表现为暂时的恶心、呕吐、腹胀，评为0分；AGIⅡ级（胃肠功能不全），表现为胃轻瘫伴胃潴留、>3 d无排便或腹部影像有气液平，评为1分；AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭），表现为胃内大量潴留、麻痹性肠梗阻、腹内压升高，评为2分；AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能），表现为胃肠道大量出血、肠道缺血坏死、腹腔间室隔综合征，评为3分。
急性胃肠损伤
治疗原则和方法
根据损伤的类型和程度，需要不同的治疗方案。以下是一些通用的治疗原则和方法。
停止口服
停止食物和水分摄入，以便肠 胃系统休息和康复。
控制症状
通过止痛药、止吐药等控制症 状，以便患者得到必要的舒适。
补充液体
口服或静脉注射补充足够的水 分，以维持正常的水电解质平 衡。
并发症和预后
如果急性胃肠损伤得不到及时和适当的治疗，可能会导致各种并发症和后遗症。
1
脱水
由于水分丧失过多导致脱水，可导致电解质失衡和身体功能受损。
2
营养不良
长期腹泻和吐泻可能会导致体重减轻和营养不良。
3
感染
大肠杆菌、沙门氏菌等细菌感染、霍乱等传染病。
预防和注意事项
预防急性胃肠损伤最有效的方法是谨慎饮食和生活习惯，以下是一些注意事项。
急性胃肠损伤
急性胃肠损伤包括多种类型。它们的病因和治疗方法也各不相同。在这个演 示文稿中，我们将会深入了解胃肠损伤。
明确诊断和鉴别诊断
急性胃肠损伤的症状虽然明显，但与其他疾病有时难以区分。需要进行细致的检查，以便明确诊断并排 除其他可能的病因。
1
临床症状
腹泻、恶心、呕吐和疼痛。
2
实验室检查
血、尿和粪便检查，以确定感染病原体和水电解质平衡。
3
影像学检查
如CT扫描和超声检查，以确定病变的范围和严重程度。
常见风险因素
导致急性胃肠损伤的原因很多，以下是最常见的风险因素。
食物污染
细菌、病毒、真菌和寄生虫污染食物和饮水。
过度用药
某些药物会导致肠胃道不适，如阿司匹林、非 甾体抗炎药、抗生素等。
急性胃肠损伤PPT课件
内镜检查
可以直接观察到胃肠道黏膜的 病变情况，是诊断急性胃肠损
伤的重要手段。
组织病理学检查
对于难以确诊的病例，可以通 过病理学检查明确诊断。
鉴别诊断
急性阑尾炎
与急性胃肠损伤有相似的腹痛症 状，但阑尾炎的腹痛更为固定，
多位于右下腹。
急性胆囊炎
与急性胃肠损伤有相似的腹痛症状， 但胆囊炎的腹痛多位于右上腹，并 伴有发热等症状。
急性胃肠损伤ppt课件
目录
• 急性胃肠损伤概述 • 急性胃肠损伤的诊断 • 急性胃肠损伤的治疗 • 急性胃肠损伤的预防与护理 • 急性胃肠损伤的预后与转归
01
急性胃肠损伤概述
定义与分类
定义
急性胃肠损伤是指由于各种原因 引起的胃肠道急性炎症反应，导 致胃肠道黏膜损伤和功能障碍。
分类
急性胃肠损伤可分为感染性和非 感染性两类，其中感染性最常见 ，如细菌、病毒、寄生虫等引起 的感染。
临床表现
恶心、呕吐、腹痛、腹泻
急性胃肠损伤时，患者可能出现恶心、 呕吐、腹痛、腹泻等症状，严重时可 导致脱水、电解质紊乱等。
发热
食欲不振
由于胃肠道功能受损，患者可能出现 食欲不振、厌食等症状。
感染性急性胃肠损伤患者可能出现发 热症状，体温可高达38℃以上。
02
急性胃肠损伤的诊断
诊断标准
病史
患者是否有胃肠道疾病 史、腹部手术史、创伤
切除手术
对于坏死或严重病变的胃 肠组织，可进行切除手术 治疗。
04
急性胃肠损伤的预防与 护理
预防措施
饮食调整
保持饮食卫生，避免食用不洁、变质 食物，减少刺激性饮食。
生活规律
保持作息规律，避免过度劳累，及时 调整情绪。
急性胃肠损伤(AGI)的分级
急性发作的胃肠症状，需临如：胃轻瘫伴胃潴留或反流，低位消化道麻痹，腹泻、Ⅰ级腹内高压［腹内压为12~15mmHg（1mmHg=0.133 kPa）］，胃内容物或大便可见出血。喂养不耐受表现为肠内营养72h。
肠内营养耐受性评分表
评价内容
计分标准
0分
1分
2分
5分
腹胀和（或）腹痛
无
轻度腹胀 无腹痛
明显腹胀或腹内压15~20mmHg 或能够自行缓解的腹痛
严重腹胀 或腹内压>20mmHg 或腹痛不能自行缓解
恶心和（或）呕吐
无恶心呕吐 或持续胃肠减压无症状
有恶心 无呕吐
恶心呕吐，但不需胃肠减压 或250mL≤胃残余量<500mL
AGIⅣ级：胃肠衰竭并 严重影响其他器官脏器功能
急性胃肠损伤进展为直接危及生命的严重状态，伴多器官功能障碍综合 征及休克加重
诊断：急性胃肠损伤导致急性严重的全身情况恶化，伴多器官功能不全和休克。例如肠道缺血、坏死，胃肠道出血导致失血性休克，假性结肠梗阻，需要减压的腹腔间隔室综合征等。
急性胃肠损伤超声检查评分
AGIⅢ级：胃肠衰竭
胃肠功能丧失，临床干预后胃肠功能仍无法恢复，一般情况无改善
诊断：临床干预后（如使用红霉素、幽门后置管）仍持续存在的肠内喂养不耐受，导致多器官功能障碍综合征持续甚至恶化。例如：即使治疗后病人仍持续喂养不耐受－高度胃潴留，持续胃肠麻痹，发生或进展性肠扩张，腹内高压进展到Ⅱ级（腹内压为15~20 mmHg），低腹腔灌注压（<60mmHg）。出现喂养不耐受并可能与多器官功能障碍综合征持续或恶化有关。
急性胃肠损伤（AGI）的分级
分级
重症患者急性胃肠损伤的诊断与处理
重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。
对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。
本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍（MODS）的一部分，包括急性胃粘膜病变（应激性溃疡）、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症（ACS）等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。
常见于胃肠道系统损伤初期。
常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级AGII级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIn级（胃肠功能障碍）AGI H级（胃肠功能衰竭）1、AGI I 级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II 级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIn级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）I级（腹内压（IAP）12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
3、AGI III 级给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。
急性胃肠功能损伤医学
补充水分
保持充足的水分摄入， 预防脱水。
调整饮食
根据病情调整饮食，选 择易消化、营养丰富的
食物。
药物治疗
观察病情
在医生的指导下使用适 当的药物，缓解症状。
密切观察病情变化，及 时发现并处理异常情况。
患者教育
01020304疾病知识向患者介绍急性胃肠功能损伤 的病因、症状、治疗方法及预
防措施。
生活方式
肠道微生物组调节
02
通过调节肠道微生物组，改善肠道微环境，减轻急性胃肠功能
损伤的症状和病程。
肠道微生物组与营养代谢
03
研究肠道微生物组对营养代谢的影响，为急性胃肠功能损伤患
者的营养干预提供依据。
THANK YOU
感谢聆听
饮食调整
对于轻度胃肠功能损伤的患者，可以通过调整饮食 结构来缓解症状，如避免刺激性食物、增加易消化 食物的摄入等。
其他治疗方法
80%
手术治疗
对于严重的胃肠功能损伤，如肠 梗阻、消化道穿孔等，可能需要 手术治疗。
100%
其他物理治疗
如热疗、按摩、针灸等，可以缓 解胃肠不适症状。
80%
心理治疗
对于由心理因素引起的胃肠功能 损伤，需要进行心理治疗，如认 知行为疗法等。
免疫应答是指机体对病原体入 侵所做出的特异性防御反应， 包括非特异性免疫应答和特异 性免疫应答。
炎症反应和免疫应答在急性胃 肠功能损伤中起着重要作用， 它们可以导致肠道黏膜的损伤 和功能障碍。
细胞凋亡与自噬
细胞凋亡是指细胞程序性死亡的过程， 是机体维持自身稳定的一种机制。
在急性胃肠功能损伤中，细胞凋亡和 自噬可以导致肠道上皮细胞的死亡和 损伤，进一步加重肠道黏膜的损伤和 功能障碍。
急性胃肠损伤的定义和处理指南
对于存在ＩＡＨ／ＡＣＳ多种危险因素的患者，在剖腹手术时可以 考虑采取预防性减压（１Ｄ）
对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手术时可以考 虑使用网孔材料关腹以避免发生ＡＣＳ（１Ｃ）
胃肠道症状
呕吐：是指发生任何可见的胃内容物返 流，不管量的多少
ＡＧＩ分级
AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）：胃肠功能丧失， 尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全 身情况没有改善
处理：
必须采取措施预防胃肠功能衰竭的进一步恶化，例如监测和目标性治 疗腹腔内高压（１Ｄ）
应排除未诊断的腹部病变（例如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血），尽可能 停用导致胃肠道麻痹的药物（１Ｃ）
ＡＧＩ分级
原发性AGI：是指胃肠系统的器官直接损 伤或原发病所致（首次打击）
继发性AGI：是指危重患者机体反应而不 是消化系统的原发病变所致的胃肠道损 伤（二次打击）
喂养不耐受综合征
喂养不耐受综合征（ＦＩ）：是指各种原因（呕吐、 胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等）导致的肠 内营养不耐受
采取治疗（例如吸收不良、炎症性肠病） 危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管
或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的 通过（１Ｃ） 对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素 治疗优于甲硝唑（２Ｃ）
消化道出血
消化道出血：是指任何进入消化道管腔内的出 血，在呕吐液、胃液或粪便中可见血液
处理： 需要采取措施维护／恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃
肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和／或泻药（1C） 控制腹内高压 应不断尝试小剂量肠内营养。对于不能够耐受肠内营养者
急性胃肠损伤-王静
胃肠道症状——胃储留
定义：单次胃内残留物回抽超过 200ml定义为大量胃储留。 处理：静脉使用胃复安/红霉素， 不推荐使用西沙比利（grade 1B）， 不推荐常规使用促动力药物 （grade 1A）
胃肠道症状——胃储留
针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU 患者胃排空的恢复（grade 2B） 尽可能避免或减少使用阿片类药物，降 低镇静深度 如果单次残留超过500ml，建议暂停胃 内营养，考虑给予幽门后营养（grade 2D） 不提倡常规给予幽门后营养（grade 2D）
二、胃肠功能定义
胃肠道功能
人类的胃肠道有多种功能，包括促进营养物 质和液体的消化和吸收，调整肠道内微生物 及其产物的吸收，内分泌，免疫功能。
灌注、分泌、运动和肠道微生物学相互作用 的调节是足够功能的先决条件。
急性胃肠功能损伤 AGI
急性胃肠损伤： （Acute Gastrointestinal Injury）： 重症患者急性疾病所致胃肠道功能障碍。 根据严重程度，可分为四级
相关定义Biblioteka 原发性和继发性AGI一、原发性AGI：
与胃肠系统的原发疾病或直接损伤有 关的AGI（第一打击） 基本原理：常见于胃肠系统损伤初期 举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、 腹部手术、腹部创伤等
原发性和继发性AGI
二、继发性AGI：
机体对重症疾病反应的结果，无胃肠 系统原发疾病（第二打击） 基本原理：无胃肠道系统直接损伤 举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹 部手术或创伤、心肺复苏后等。
胃肠道症状——异常肠鸣音
正常肠鸣音：5-35次/分。 建议听诊方法：腹部两个象限内听诊至 少1分钟，并在随后较短时间内重复一 次。 （1）肠蠕动消失（未闻及肠鸣音） （2）肠鸣音亢进
脓毒症急性胃肠损伤怎么办？中西医疗法有效吗
脓毒症急性胃肠损伤怎么办？中西医疗法有效吗在临床治疗中，一般患有脓毒症的患者，其胃肠道都会受到一定的影响，可以说胃肠道是脓毒症病理生理过程最严重的受累器官之一。
这就需要对此症状进行早期、客观和准确的评估，对脓毒症患者的急性胃肠损伤程度进行综合分析，然后及时干预，主要目的是减轻其他因素对患者胃肠道的影响，更好地改善脓毒症患者的预后。
当前临床上对脓毒症急性胃肠损伤的治疗方式是比较多的，但是缺乏特异性的诊断指标，影响了治疗的质量。
如果出现了脓毒症急性胃肠损伤要怎么办？中西医治疗方式能不能改善患者的基本症状？下面就让我们一起来分析一下。
一、脓毒症急性胃肠损伤的特点脓毒症对患者的身体影响是比较大的，如果不对其进行及时治疗，还会对患者日后的生活质量带来严重的影响，其发病的时候最常和最易累的器官就是胃肠道。
我们的胃肠道不仅具有营养物质的消化等功能，还起到了对肠道的屏障功能，可以阻止肠道内毒素和细菌对我们肠胃的影响。
因此为了预防脓毒症急性胃肠损伤的发生，提高治疗效果，对现代中医药治疗方式进行了分析，加强了此方式与西医疗法的有效结合。
此外当脓毒症患者处于危重状态的时候，由于全身炎症反应和大量液体渗出，会对胃肠脏器带来非常严重的影响。
医学研究显示，患者的胃肠功能衰竭不仅是MODS的组成之一，更是MODS的启动因子，当患者的胃肠功能受损以后，我们肠胃对营养物质和水的吸收和消化功能会不断下降，造成大量细菌移位，非常容易出现肠源性感染。
二、中西治疗脓毒症急性胃肠损伤的原则当我们的机体处于正常的情况下其循环血流的30%都会经过胃肠道，所以在应激状态下的胃肠道，最早出现的问题是缺血缺氧，但是其能促进功能恢复。
因此需要对脓毒症患者的胃肠功能障碍进行早期干预，有效改善脓毒症患者的基本情况，避免胃肠道损失的发生。
此外危重症脓毒症比较严重的患者其胃肠功能障碍的发生机制也比较复杂，所以要想提高对此患者的治疗质量，需要创新其防治方法，加强中西医的有效结合，预防胃肠功能进一步衰竭。
急性胃肠损伤生物标志物研究及诊治进展
摘要：近年来，危重患者胃肠功能障碍的问题已受到越来越多临床医生的广泛关注，因此在2012年欧洲重症监护医学学会腹部问题工作组对危重症患者的胃肠功能进行了规范化阐述。
本文就急性胃肠损伤（AGI ）的定义、诊断、新型生物学标记物、治疗进展进行了综述，认为AGI 的提出对早期急性胃肠损伤患者的及时干预及改善预后有着重要意义。
一些新型生物学标志物能否应用于临床尚需进一步验证及临床观察研究。
中医药从患者整体观出发，防治AGI 具有其一定的特色，中医内服及外治疗法对于降低患者病死率、提高其近期和远期的存活率、减少患者个人和社会的医疗费用等方面有着积极作用，值得进一步研究。
关键词：急性胃肠损伤；生物学标志物；诊治；进展中图分类号：R573.3文献标志码：Ａ文章编号：１６７３－９０４３（２０１9）04－0412-05急性胃肠损伤生物标志物研究及诊治进展*汪晓奕（上海市中西医结合医院，上海200082）*基金项目：上海市虹口区卫计委医学科研课题（虹卫1604-13）；上海市中西医结合医院院级科研项目（中西医16-01-05）。
作者简介：汪晓奕（1987-），女，硕士，主治医师，主要从事中医药治疗常见胃肠道疾病的研究。
DOI ：10.11656/j.issn.1673-9043.2019.04.22近年来，危重症患者胃肠功能障碍的问题已受到越来越多临床医生的广泛关注及重视。
多项临床研究证实，超过60％的重症加强护理病房（ICU ）患者会发生胃肠道损伤症状[1]。
而且，危重症患者发生胃肠道疾病的进展与其预后不良密切相关。
目前认为，人体的胃肠道作为全身炎症反应综合征（SIRS ）的始动器官及多器官功能障碍综合征（MODS ）的枢纽器官，是脓毒症的发源地，急性胃肠功能损伤一旦发生在危重症患者中，则往往提示病情加重或预后不良[2]。
然而，学术界对胃肠道功能障碍的术语及定义较为混乱，缺乏统一共识，这在一定程度上也影响了疾病的治疗。
急性胃肠损伤PPT课件
精品
继发性AGI
• 定义：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系 统原发疾病（第二打击）。
• 基本原理：无胃肠道系统直接损伤。 • 举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创
伤、心肺复苏后等。
精品
AGI 严重程度分级：
• AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） • AGIⅡ级（胃肠功能障碍） • AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） • AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）
• 如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发 生FI。
精品
喂养不耐受综合征特殊情况
• 幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者相同。 • 如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FI。 • 如果患者ACS需要实施腹腔开放或者更换腹腔开放表面的
补片，除非术后可以立即进行肠内营养，一般需考虑FI。
• 指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超 过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。
精品
急性胃肠损伤（AGI）定义与分级
精品
• 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身 导致的胃肠道功能障碍。
精品
原发性AGI
• 定义：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损 伤导致的AGI（第一打击）。
• 基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。 • 举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手
精品
异常的肠鸣音
• 肠蠕动消失：仔细听诊时仍未闻及肠鸣音。 • 肠蠕动增强：听诊时闻及过多的肠鸣音
精品
下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）
• 定义：指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临 床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失 ，同时需排除机械性肠梗阻。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见 肠扩张处理： 3.对于盲肠直径大于10 cm并且经24—48 h 的保守治疗病情没有改善者，推荐使用结肠 镜行非手术减压(1C)。结肠镜减压对超过80 ％的患者有效，但有死亡和并发症的风险。 结合结肠镜进行保守治疗的患者可以观察 48—72 h，除非盲肠直径大于12 cm(2C)。
作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附
增加
免疫屏障
肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免 疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素
重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注
• 胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危 重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入
AGIⅡ级定义及常见症状
定义 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能， 无法满足机体对营养物质和水的需求 基本原理
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术 造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级
症状举例
• • • • • 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹泻 腹腔内高压（IAH）I 级(IAP= 12-15mmHg) 胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标)
AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见 肠扩张是指结肠直径超过6 cm(盲肠超过9 cm)或者小肠直径超过3 cm。通过腹部平片 或者CT可以诊断。 处理： 1.纠正水电解质失衡，进行鼻胃管减压 (1D） 2.在排除机械性肠梗阻之后，对于盲肠直径大 于10 cm并且24 h内病情没有改善者，可以 考虑静脉使用新斯的明(2B)。
AGIⅡ级的治疗及推荐意见 腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便 ，总重量超过200—250 g／d(或体积超过 250 ml／d)。 处理：危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需 要降低输注速度、重新定位营养管或稀释营 养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延 长食物在胃肠道的通过(1C)。对于严重的或 复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻， 口服万古霉素治疗优于甲硝唑(2c)。
AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见 肠扩张处理： 4.如果保守治疗无效就有手术指征，因为可 能会导致致命性的肠穿孔(1D)。对于合适的 患者。使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛可以增 强腹腔手术后的肠道功能(1B)．并可预防肠 扩张。
AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见
分级
• •
总结
症状
•
治疗推荐
尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素 (1C) 由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防 性使用(1D) 由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚， 故不推荐常规使用(2B) 促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D) 除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)， 择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A) 盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械 性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B) 盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推 荐使用结肠镜进行非外科减压(1C) 保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手 术治疗(1D) 使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可 以改善肠道功能(1B)，预防肠道扩张
美国胸科医师协会与危重医学 学会(ACCP-SCCM)建议用“ 功能障碍”代替“肠衰竭”， 后期我国黎介寿院士定义“功 能障碍”为“肠实质与(或)功 能损害, 导致消化、吸收营养 与(或)粘膜屏障功能产生障碍 ”
急性胃肠损伤(AGI)的定义 • 急性胃肠损伤(AGI)，指由于重症患者急性 疾病本身导致的胃肠道功能障碍
AGIⅡ级的治疗及推荐意见 胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml 处理： 4.如果单次测量的胃潴留量超过500 ml，建 议停止使用胃内营养。此时应该考虑空肠内 营养(2D)。 5.不主张常规使用空肠内营养(2D)，因为偶 尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。
AGIⅡ级的治疗及推荐意见 腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便 ，总重量超过200—250 g／d(或体积超过 250 ml／d)。 处理：基本治疗包括补充液体和电解质、维 持血流动力学稳定和脏器保护(例如纠正低血 容量以预防肾功能损害)(1D)。同时还积极寻 找发病原因，尽可能停药(例如泻药、山梨醇 、果糖、抗生素)或采取治疗(例如吸收不良 、炎症性肠病)。
Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰 竭的风险 Ⅱ级：胃肠功能障 Ⅲ级：胃肠功能衰竭 Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器 官功能障碍
1981
Fleming和Remington将其深化 为：肠道功能下降至难以维持消 化、吸收营养的最低需要量
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
AGIⅡ级的治疗及推荐意见 胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml 处理： 1.推荐静脉注射胃复安和／或红霉素来治疗胃 潴留量过多，不再建议使用西沙比利(1B) 2.不推荐常规使用促胃肠动力药(1A)。 3.应尽可能地避免、减少使用阿片类药物和深 度镇静。
机械屏障
生物屏障
• 细菌易位，肠源性感染增加 胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物 肠屏 • 内毒素增加，脓毒血症 屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用
化学屏障
障功 • 炎性介质吸收，全身性炎症 能被 反应 即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的 破坏 • 患者住院时间延长，死亡率
IAH---肠内压过高
AGI Ⅲ级定义及常见症状
定义 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善 基本原理
对肠内营养持续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等) 亦无改善，导致MODS持续存在或恶化
症状举例
• 治疗后肠内营养不耐受持续存在 • 肠道扩张出现或加重 • IAH进展至Ⅱ级(IAP 15-20mmHg) • 胃大量潴留 • 腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg) • 持续胃肠道麻痹
延迟PN可显著降低重症患者感染发生率
• 一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可 显著降低ICU患者的感染发生率
任何感染
呼吸道或 肺部感染
血液感染
伤口感染
Casaer MP,et al.N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17
AGIⅡ级的治疗及推荐意见 腹腔内高压(IAH)是指至少两次测得腹腔内压 (IAP)为12 mmHg或者更高．两次测量间隔 为l一6 h。 处理： 1.必须进行监测以避免过度的液体复苏(1C) 2.对术后伴有原发性腹内高压的患者，采用 持续胸段硬膜外镇痛可能会降低IAP(2B)。
AGIⅡ级的治疗及推荐意见 腹腔内高压(IAH)处理： 3.建议使用鼻胃管／结肠减压以清除胃肠道 的内容物(2D)。 4.对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引 流(IC)。 5.神经肌肉阻滞剂可降低lAP。但是由于不良 反应较多，仅对特定的患者才考虑使用(2C)
AGIⅡ级的治疗及推荐意见
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后
• 胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患 者预后
胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间
P＜0.001
胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率
P＜0.001
为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？
38%
NonGIF GIF GIF 机械通气时间
NonGIF GIF
ICU住院时间
GIF：胃肠功能衰竭
Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;6:19
胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障
• 胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能
肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的 第一 道防线
Reintam Blas012) 38:384–394
AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见 下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)是指肠蠕动减 少导致的肠道排便功能障碍。临床表现为停 止排便连续3 d或者以上，需要除外机械性梗 阻。肠鸣音可能存在或消失。 处理： 1.应尽可能停用抑制胃肠运动的药物(如儿茶 酚胺、镇静剂、阿片类)和纠正相关的因素( 如高血糖、低钾血症)。 (1C)
急性胃肠损伤(AGI)
——关注重症患者的胃肠道功能
重症患者胃肠功能障碍发病率较高
• 胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再 灌注，导致胃肠损伤或功能障碍 • 胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%
Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.
------欧洲重症监护医学会(ESICM) • AGI按严重程度分为４级： Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险 Ⅱ级：胃肠功能障碍 Ⅲ级：胃肠功能衰竭 Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍
AGIⅠ级定义及常见症状
定义
有明确病因，胃肠道功能部分受损
基本原理
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等)之后， 具有暂时性和自限性的特点
AGIⅡ级的治疗及推荐意见 喂养不耐受综合征(FI)是指各种原因(呕吐、 胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等)导 致的肠内营养不耐受(肠内营养72小时未达到 20kcal/kg BW/day目标)。 处理： 需要采取措施维护／恢复胃肠功能，包括减 少使用抑制胃肠道动力的药物．使用促胃肠 动力药物和／或泻药(1C)，控制腹内高压。 应不断尝试小剂量肠内营养。