新生儿病例讨论2013[1][1] (1)

护理病例讨论记录新生儿时间：2013年6月5日16:30地点：新生儿护办室病例属性：□疑难病例? □危重病例□重大手术□新手术□特殊病例（纠纷或事故）□死亡病例主持人：徐梅香参加人员：新生儿科全体护士记录人：王志鲜一、责任护士（杨凤）汇报病史：2床患儿邵丽萍之小双，住院号170981，男，系“G1P2孕29周，生后呻吟、口溢白沫20分钟”于：15拟“早产儿肺炎、早产儿窒息、极低出生体重儿、呼吸窘迫综合征？”收住。

入院查体：神清，反应差，出生体重1440g，T：35R5，HR：138次∕min，前囟平，伴呻吟，面色及四肢青紫，有口溢白沫，呼吸稍促，60次/分，鼻扇及吸凹不明显，双肺呼吸音粗，可闻少许湿罗音。

早产儿貌，四肢肌力肌张力减弱，原始反射未引出。

辅检：血气分析示：PH ，,PCO2 ，PO2 29mmHg,BE -9mmol/L，HCO3 L，SO2 39% 。

床边胸片，胸片提示两肺纹理增多，左肺野透亮度稍低。

治疗：入院立即予保暖、吸痰清理呼吸道、正压通气、空氧混合CPAP吸氧等抢救处理后氧饱维持在90%左右，并及时建立静脉通道，予SB纠酸，多巴胺改善微循环，氨溴索防呼吸窘迫，维生素K1止血，头孢他啶抗感染等治疗。

现患儿入院已18小时余，体温已恢复正常，仍有呻吟，面色及四肢青紫，呼吸浅促、费力状，65次/分左右，渐出现鼻扇及吸凹，经皮氧饱波动在85%~93%之间，偶有呼吸暂停伴经皮氧饱下降，经托背、按摩足底方能恢复。

心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，四肢活动可，会阴、双下肢稍浮肿，原始反射弱。

两便均解。

暂未开奶。

检查血常规提示血红蛋白低；复查血气分析示PH ，,PCO2 ，PO2 61mmHg,BE -9mmol/L，HCO3 L，SO2 86%。

医嘱予气管插管，珂立苏气管内滴入，必要时予呼吸机辅助呼吸。

二、徐梅香：护理问题：1、营养失调：低于机体需要量；2、潜在并发症：呼吸衰竭；3、有感染的危险。

针对患儿目前情况，提出讨论问题：1、如何维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的发生；2、如何进行合理喂养，营养支持；3、如何预防感染；4、学习珂立苏的用法、注意事项等。

三、讨论记录：问题1：维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的护理措施：程月亭护师：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。

首先，保持呼吸道通畅，体位正确，可在肩下放置小软枕，使气道伸直，避免颈部屈曲或过仰，避免呼吸道梗阻。

该患儿有口溢白沫，且呼吸浅促、咳嗽反射功能极弱，无力排痰，予头偏一侧，避免误吸，定时翻身、拍背，及时有效的吸痰清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠时可给予雾化吸入湿化气道，以促进分泌物排出。

其次，呼吸暂停时给予按摩足底、托背、刺激皮肤等处理，必要时予复苏囊正压通气，反复发作者可遵医嘱予氨茶碱静脉输注。

护士周小莉：应用氨茶碱，配药时一定要注意剂量精确，严格核对并遵照医嘱，新生儿按体重2~4mg/kg/次。

氨茶碱规格为10ml，配制时将10ml 氨茶碱遵医嘱加入5%或10%葡萄糖注射液240ml中，配成250mg/250ml即1mg/ml，再按医嘱抽取所需量加入输液中缓慢输注，输液过程中监测心率、呼吸等，注意观察有无不良反应。

护师卞国芳：还要严密观察病情变化，早产儿病情变化快，易出现呼吸暂停，如呼吸停止时间达15~20秒，或虽不到15秒，但伴有心率减慢（＜10次/分）并出现紫绀及四肢肌张力的下降称呼吸暂停。

护理上除应用监护仪监测心率、呼吸、血压、氧饱等生命体征外，还应注意观察患儿的精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢温度等以及呻吟、口溢白沫好转情况。

护师章娟：维持有效呼吸，合理用氧，选择合适的吸氧方式吸氧浓度。

该患儿目前以空氧混合CPAP（Fi02 、氧流量5L/min、PEEP 5cmH2O）氧疗中，遵医嘱合理调节各项参数，使Pao2维持在50-70mmhg，Sao2维持在85-95%之间，观察缺氧症状改善情况，注意避免发生氧中毒，预防氧疗并发症如支气管肺发育不良症、视网膜病变或眼晶状体后纤维增生、红细胞破坏增多加重黄疸及贫血等。

问题2：进行合理喂养，营养支持的护理措施：护师许洁：新生儿胃呈水平位，贲门括约肌发育较差，幽门括约肌相对发育较好，因此易发生溢乳。

而早产儿胎龄越小吸吮吞咽反射就越弱，胃容量小，各种消化酶不足，胆酸分泌较少，对脂肪的消化吸收较差，易发生喂养不耐受，在缺氧、缺血、喂养不当的情况下还易发生坏死性小肠结肠炎。

该患儿医嘱暂不开奶，我们要注意观察患儿觅食反射吸吮吞咽反射情况，并及时告知医生，根据病情遵医嘱决定开奶时间，开奶前应试喂5%糖水1~2次，如耐受好即可开奶，有吸吮吞咽能力者直接奶瓶喂养，吸吮吞咽能力差者应用滴管喂养或鼻饲喂养。

喂奶量和间隔时间遵医嘱根据体重而定或按需喂养，以不发生胃潴留及呕吐为原则。

喂奶后应取右侧卧位，注意观察有无青紫、溢乳、呕吐等，准确记录24小时出入量，患儿条件允许情况下应每日测体重。

护士任琴：该患儿暂未开奶，可给予安抚奶嘴非营养性吸吮，每次10~15分钟q3h，可刺激新生儿吸吮反射，增强吸吮力和吞咽功能，促进消化液的分泌，促进肠蠕动，有效促进低出生体重儿消化功能的成熟和发育。

除此之外，遵医嘱予静脉补液营养支持，合理安排输液，使用输液泵严格控制液体速度及总量，尽可能减少血糖浓度波动，防止高血糖或低血糖的发生，定时巡回记录。

问题3：预防感染的护理措施：童丹丹护师：早产儿皮肤娇嫩，屏障功能弱，体液及细胞免疫功能发育不完善，各种补体水平较足月儿更低，易发生各种感染。

且该早产儿系双胎，胎龄小仅29周，体重小仅1440g，病情危重，住院时间会较长，极易发生院内感染。

因此，做好各项院感预防工作极为重要：（一）严格执行重症监护室消毒隔离制度，每日进行病室空气消毒通风，保持空气清新。

做好暖箱和抢救辐射台的日常清洁消毒工作，每日消毒擦拭暖箱内外和抢救辐射台上下，每天更换暖箱水槽内的灭菌注射用水，每周更换暖箱终末处理。

室内用物在接触患儿前后应清洁消毒(如听诊器、软尺、监护仪探头、血压袖带等)。

严格执行无菌操作，注意手卫生，强化洗手意识，每次接触患儿前后要洗手或用快速手消剂进行卫生手消毒，防止交叉感染。

（二）保持脐部清洁干燥，每日75%酒精消毒脐部中央，注意有无红肿、异味，有无分泌物及其性状。

（三）做好皮肤护理，每日给予擦浴，待病情平稳后每日沐浴，每日更换患儿的垫单、鸟巢，保持干燥清洁。

患儿血红蛋白偏低，会阴、双下肢稍浮肿，特别注意会阴及臀部护理，保持清洁和完整。

叶纯护士：该患儿必要时可能行呼吸机辅助呼吸治疗，对于机械通气患者还应做到以下几点：a.予半卧位，床头抬高约30度。

每班定时听诊双肺呼吸音是否对称。

b.严格执行口腔护理，每6~8小时一次，保持口腔清洁。

c.吸痰时严格遵循无菌操作原则，选择合适的吸痰管，管径为气管导管的1/2~2/3，每2~4小时吸痰一次，吸痰时间＜6~10秒，压力＜100mmHg，具体情况具体对待。

d. 定时翻身拍背，痰液粘稠者可遵医嘱滴入湿化液稀释。

注意观察痰液的量、性质、颜色、定期进行痰培养。

e. 湿化器内湿化液应使用无菌注射用水，须温湿化：温度35~37℃，湿度60~70%。

f.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水及时倾倒入黄色焚烧性医疗垃圾袋内，切不可使冷凝水流向患儿气道。

g.严密观察患儿病情及呼吸机各参数的变化。

问题4：学习珂立苏的用法、注意事项等：徐梅香：医嘱行PS治疗，PS用于经临床和胸部放射线检查诊断明确的新生儿呼吸窘迫综合征的治疗。

呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病，常见于早产儿。

由于缺乏肺泡表面活性质（PS）所致，是新生儿期重要的呼吸系统疾病。

临床以生后不久即出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭为特征，生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转。

该药较贵重，70mg/2ml/支，每支约3500元，我们要掌握用法用量、注意事项等：用法用量：a、给药途径：仅能用于气管内给药，用药前患儿需进行气管插管。

b、给药时间：要在出现RDS早期征象后尽早给药，通常在患儿出生后12h以内，不宜超过48h，给药越早效果越好。

c、剂量：70mg∕kg出生体重，给药剂量应根据患儿具体情况灵活掌握.d、用法：复温→溶解→药液抽取→气管插管→注入药液。

患儿取仰卧位，注完药后正压通气1分钟，使药液分布更均匀，效果更好。

注意事项：a、给药过程中应密切观察患儿呼吸循环情况，给药后4~6h内尽可能不要吸痰。

b、应在常温下复温溶解，为使本品的混悬液均匀，加水后有时需振荡较长时间（10分钟左右），但勿用力，避免产生过多泡沫，但有少量泡沫属正常现象。

c、为确保药效，必须用灭菌注射用水为溶媒。

d、注意勿将混悬液中的小颗粒注入气管，可用4号细针头吸取药液，避免混入小颗粒。

e、给药前要证实气管插管的位置适中，勿插入过深，以防药液只流入右侧，同时要保持气管插管的通畅，必要时先予以吸引。

f、本品开启后应在24h内应用。

主持人综合意见：①该早产儿系双胎之小，胎龄小仅29周，体重小仅1440g，且病情危重，治疗护理上各班均需重视，细心耐心慎独对待，按上述讨论的护理问题措施严格落实，密切观察，积极预防潜在并发症，随时做好抢救准备。

②无论是应用CPAP无创呼吸机辅助呼吸还是应用气管插管有创呼吸机辅助呼吸，均需遵医嘱及时查血气并合理调节各项参数，注意有无电解质紊乱、酸碱失衡，对血气分析的各项参数值参考意义应掌握，发现异常及时通知医生。

③CPAP吸氧患儿还要注意鼻唇部皮肤粘膜的保护，可用康惠儿泡沫贴或3M粘着性伸缩棉布包带按鼻唇部及鼻孔大小以双“十”孔法剪取所需形状，贴于CPAP鼻导管所压部位，避免局部压疮。

④患儿如使用脂肪乳组静脉高营养液输注，应注意静脉高营养液的配制顺序：将微量元素加入氨基酸液，将电解质加入葡萄糖液，再将水溶性维生素加入葡萄糖液，钙剂和磷酸盐分别加在不同的药液以避免发生磷酸钙沉淀，再将葡萄糖液和氨基酸液混合均匀,并检查有无沉淀生成；将脂溶性维生素注入脂肪乳中混匀后，再将脂肪乳液加入上述葡萄糖液和氨基酸液混合液中，边加边轻轻震摇,让其充分混合均匀，4℃冰箱保存，24小时内匀速输完，或输注时间最少不低于16小时。

⑤预防感染方面，还要遵医嘱正确合理安排抗生素的使用间隔时间、顺序、速度等，正确配置，确保药效。

目前患儿病情较危重，希望通过大家的共同努力，精心的治疗护理，积极的医护协助，患儿的病情逐渐好转，早日康复。