新生儿病例讨论2013[1][1] (1)

护理病例讨论记录

新生儿

时间：2013年6月5日16:30

地点：新生儿护办室

病例属性：□疑难病例? □危重病例□重大手术□新手术□特殊病例（纠纷或事故）□死亡病例

主持人：徐梅香

参加人员：新生儿科全体护士

记录人：王志鲜

一、责任护士（杨凤）汇报病史：

2床患儿邵丽萍之小双，住院号170981，男，系“G1P2孕29周，生后呻吟、口溢白沫20分钟”于：15拟“早产儿肺炎、早产儿窒息、极低出生体重儿、呼吸窘迫综合征？”收住。入院查体：神清，反应差，出生体重1440g，T：35R5，HR：138次∕min，前囟平，伴呻吟，面色及四肢青紫，有口溢白沫，呼吸稍促，60次/分，鼻扇及吸凹不明显，双肺呼吸音粗，可闻少许湿罗音。早产儿貌，四肢肌力肌张力减弱，原始反射未引出。

辅检：血气分析示：PH ，,PCO2 ，PO2 29mmHg,BE -9mmol/L，HCO3 L，SO2 39% 。床边胸片，胸片提示两肺纹理增多，左肺野透亮度稍低。

治疗：入院立即予保暖、吸痰清理呼吸道、正压通气、空氧混合CPAP吸氧等抢救处理后氧饱维持在90%左右，并及时建立静脉通道，予SB纠酸，多巴胺改善微循环，氨溴索防呼吸窘迫，维生素K1止血，头孢他啶抗感染等治疗。

现患儿入院已18小时余，体温已恢复正常，仍有呻吟，面色及四肢青紫，呼吸浅促、费力状，65次/分左右，渐出现鼻扇及吸凹，经皮氧饱波动在85%~93%之间，偶有呼吸暂停伴经皮氧饱下降，经托背、按摩足底方能恢复。

心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，四肢活动可，会阴、双下肢稍浮肿，原始反射弱。两便均解。暂未开奶。检查血常规提示血红蛋白低；复查血气分析示PH ，,PCO2 ，PO2 61mmHg,BE -9mmol/L，HCO3 L，SO2 86%。医嘱予气管插管，珂立苏气管内滴入，必要时予呼吸机辅助呼吸。

二、徐梅香：

护理问题：1、营养失调：低于机体需要量；

2、潜在并发症：呼吸衰竭；

3、有感染的危险。

针对患儿目前情况，提出讨论问题：

1、如何维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的发生；

2、如何进行合理喂养，营养支持；

3、如何预防感染；

4、学习珂立苏的用法、注意事项等。

三、讨论记录：

问题1：维持有效呼吸，预防呼吸衰竭的护理措施：

程月亭护师：

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。

首先，保持呼吸道通畅，体位正确，可在肩下放置小软枕，使气道伸直，避免颈部屈曲或过仰，避免呼吸道梗阻。该患儿有口溢白沫，且呼吸浅促、咳嗽反射功能极弱，无力排痰，予头偏一侧，避免误吸，定时翻身、拍背，及时有效的吸痰清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠时可给予雾化吸入湿化气道，以促

进分泌物排出。其次，呼吸暂停时给予按摩足底、托背、刺激皮肤等处理，必要时予复苏囊正压通气，反复发作者可遵医嘱予氨茶碱静脉输注。

护士周小莉：

应用氨茶碱，配药时一定要注意剂量精确，严格核对并遵照医嘱，新生儿按体重2~4mg/kg/次。氨茶碱规格为10ml，配制时将10ml 氨茶碱遵医嘱加入5%或10%葡萄糖注射液240ml中，配成250mg/250ml即1mg/ml，再按医嘱抽取所需量加入输液中缓慢输注，输液过程中监测心率、呼吸等，注意观察有无不良反应。

护师卞国芳：

还要严密观察病情变化，早产儿病情变化快，易出现呼吸暂停，如呼吸停止时间达15~20秒，或虽不到15秒，但伴有心率减慢（＜10次/分）并出现紫绀及四肢肌张力的下降称呼吸暂停。护理上除应用监护仪监测心率、呼吸、血压、氧饱等生命体征外，还应注意观察患儿的精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢温度等以及呻吟、口溢白沫好转情况。

护师章娟：

维持有效呼吸，合理用氧，选择合适的吸氧方式吸氧浓度。该患儿目前以空氧混合CPAP（Fi02 、氧流量5L/min、PEEP 5cmH2O）氧疗中，遵医嘱合理调节各项参数，使Pao2维持在50-70mmhg，Sao2维持在85-95%之间，观察缺氧症状改善情况，注意避免发生氧中毒，预防氧疗并发症如支气管肺发育不良症、视网膜病变或眼晶状体后纤维增生、红细胞破坏增多加重黄疸及贫血等。问题2：进行合理喂养，营养支持的护理措施：

护师许洁：

新生儿胃呈水平位，贲门括约肌发育较差，幽门括约肌相对发育较好，因

此易发生溢乳。而早产儿胎龄越小吸吮吞咽反射就越弱，胃容量小，各种消化酶不足，胆酸分泌较少，对脂肪的消化吸收较差，易发生喂养不耐受，在缺氧、缺血、喂养不当的情况下还易发生坏死性小肠结肠炎。该患儿医嘱暂不开奶，我们要注意观察患儿觅食反射吸吮吞咽反射情况，并及时告知医生，根据病情遵医嘱决定开奶时间，开奶前应试喂5%糖水1~2次，如耐受好即可开奶，有吸吮吞咽能力者直接奶瓶喂养，吸吮吞咽能力差者应用滴管喂养或鼻饲喂养。喂奶量和间隔时间遵医嘱根据体重而定或按需喂养，以不发生胃潴留及呕吐为原则。喂奶后应取右侧卧位，注意观察有无青紫、溢乳、呕吐等，准确记录24小时出入量，患儿条件允许情况下应每日测体重。

护士任琴：

该患儿暂未开奶，可给予安抚奶嘴非营养性吸吮，每次10~15分钟q3h，可刺激新生儿吸吮反射，增强吸吮力和吞咽功能，促进消化液的分泌，促进肠蠕动，有效促进低出生体重儿消化功能的成熟和发育。除此之外，遵医嘱予静脉补液营养支持，合理安排输液，使用输液泵严格控制液体速度及总量，尽可能减少血糖浓度波动，防止高血糖或低血糖的发生，定时巡回记录。

问题3：预防感染的护理措施：

童丹丹护师：

早产儿皮肤娇嫩，屏障功能弱，体液及细胞免疫功能发育不完善，各种补体水平较足月儿更低，易发生各种感染。且该早产儿系双胎，胎龄小仅29周，体重小仅1440g，病情危重，住院时间会较长，极易发生院内感染。因此，做好各项院感预防工作极为重要：

（一）严格执行重症监护室消毒隔离制度，每日进行病室空气消毒通风，保持空气清新。做好暖箱和抢救辐射台的日常清洁消毒工作，每日消毒擦拭暖