第六节 心肌疾病病人的护理

第六节心肌疾病病人的护理一、心肌病病人的护理心肌病(cardiomyopathy)是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。

1995年世界卫生组织和国际心脏病学会工作组依据病理生理学将心肌病分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病、未定型心肌病。

其中以扩张型心肌病的发病率最高，其次为肥厚型心肌病。

据统计，在心血管病住院患者中，心肌病可占0.6%～4.3%，近年来其发病率有所升高。

本节重点阐述扩张型心肌病、肥厚型心肌病心肌病。

扩张型心肌病扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)以一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退为主要特征，伴或不伴有充血性心力衰竭。

本病常伴有心律失常，近年来发病率呈上升趋势，病死率较高，男性多于女性(2.5：1)，是临床心肌病最常见的一种类型。

【病因和发病机制】病因迄今未明，除特发性、家族遗传因素外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因。

病毒对心肌的直接损伤或体液、细胞免疫反应所致心肌炎均可导致和诱发扩张型心肌病。

此外，酒精中毒、抗癌药物、心肌能量代谢紊乱和神经激素受体异常等多因素亦可引起本病。

【临床表现】起病缓慢，早期患者可有心脏轻度扩大而无明显症状。

此后出现的临床表现以充血性心力衰竭的症状和体征为主，如活动后心悸、气短、胸闷、乏力、夜间阵发性呼吸困难、水肿、肝大等。

主要体征有心浊音界向两侧扩大，常可闻及第三或第四心音，心率快时呈奔马律。

多数患者合并各种类型的心律失常，部分患者可发生猝死或栓塞。

【辅助检查】1．胸部X线检查可见心影明显增大，心胸比>50%，肺淤血征。

2．心电图可见多种心律失常如室性心律失常、心房颤动、传导阻滞等。

此外尚有ST-T 改变，低电压，少数可见病理性Q波。

3．超声心动图心脏各腔均扩大，以左心室扩大早而显著，室壁运动减弱，提示心肌收缩力下降。

4．其他心导管检查和心血管造影、心脏放射性核素检查、心内膜心肌活检等。

【诊断】本病缺乏特异性诊断指标。

临床上患者有心脏增大、心力衰竭和心律失常时，如超声心动图证实有心腔扩大与心脏搏动减弱，即应考虑本病的可能，但应除外各种病因明确的器质性心脏病及各种继发性心肌病后才能确立诊断。

【治疗要点】因本病原因未明，尚无特殊治疗方法。

目前治疗原则是针对心力衰竭和各类心律失常。

一般是限制体力活动，卧床休息，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂等，但需注意患者容易发生洋地黄中毒，故应慎用。

此外常用扩血管药物、ACEI等长期口服。

近年来发现合理选用β受体阻滞剂从小剂量开始，视症状、体征调整用量，长期口服不但能控制心衰而且还能延缓病情进展，对提高患者生存率有益。

中药黄芪、生脉散等有抗病毒、调节免疫、改善心功能等作用，对改善症状及预后有一定作用。

肥厚型心肌病肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小、左心室血液充盈受限、舒张期顺应性下降为特征的心肌病。

临床上根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病。

本病常为青年猝死的原因。

【病因和发病机制】病因未明，本病常有明显家族史，约占1/3，目前被认为是常染色体显性遗传疾病，肌节收缩蛋白基因（如心脏肌球蛋白重链、心脏肌钙蛋白T基因等）突变是主要的致病因素。

有研究认为儿茶酚胺代谢异常、细胞内钙调节机制异常、高血压、高强度运动等均可作为本病发病的促进因子。

【临床表现】起病缓慢，部分患者可无自觉症状，因猝死或在体检时才被发现。

许多患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，伴有流出道梗阻的患者由于左心室舒张充盈不足，心排血量减低可在起立或运动时出现眩晕，甚至神志丧失等。

主要体征有心脏轻度增大，心尖搏动向左下移位，能听到第四心音。

梗阻性肥厚型心肌病患者可在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部也常可闻及吹风样收缩期杂音。

凡能影响心肌收缩力，改变左心室容量及射血速度的因素，均可使杂音的响度有明显变化，如应用β受体阻滞剂、取下蹲位，使心肌收缩力下降或左心室容量增加，杂音可减轻；而含服硝酸甘油、应用强心药，使左心室容量减少或使心肌收缩力增强，杂音可增强。

【辅助检查】1．胸部X线检查心影增大多不明显，如有心衰则心影明显增大。

2．心电图最常见的表现为左心室肥大，可有ST-T改变、深而不宽的病理性Q波。

此外，室内传导阻滞和期前收缩亦常见。

3．超声心动图检查可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左心室后壁厚度之比≥1.3，室间隔运动低下。

4．心导管检查和心血管造影左心室舒张末期压上升。

心室造影显示左心室腔变小、心壁增厚。

冠状动脉造影多无异常。

5．心内膜心肌活检心肌细胞畸形肥大，排列紊乱有助于诊断。

【诊断】对临床或心电图表现类似冠心病的，如患者较年轻，诊断冠心病依据不充分而又不能用其他心脏病来解释，则应考虑本病的可能。

结合心电图、超声心动图及心导管检查作出诊断。

如有阳性家族史，如猝死、心脏增大等亦有助于诊断。

【治疗要点】目前主张应用β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗，以减慢心率、降低心肌收缩力，减轻流出道梗阻。

常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米等。

避免使用增强心肌收缩力和减少心脏容量负荷的药物，如洋地黄、硝酸类制剂等。

有些肥厚型心肌病患者，随着病情进展，逐渐呈现扩张型心肌病的症状与体征，对此类患者用扩张型心肌病伴有心力衰竭时的治疗措施进行治疗。

对药物治疗效果不佳的重症梗阻性患者可考虑采用介入或手术治疗，植入DDD型起搏器、消融或切除肥厚的室间隔心肌。

心肌病病人的护理【常见护理诊断和医护合作性问题】1．疼痛：胸痛与肥厚心肌耗氧量增加有关。

2．活动无耐力与心脏功能下降有关。

3．有受伤的危险与梗阻性肥厚型心肌病所致头晕及晕厥有关。

4．焦虑与疾病呈慢性过程、病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关。

5．气体交换受损与心力衰竭有关。

6．潜在并发症：心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死。

【护理措施】1. 生活护理保持病室安静、通风、温湿度适宜。

减少探视，避免不良刺激。

心肌病患者应限制体力活动，可减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心功能。

有心衰症状者应绝对卧床休息，注意照顾其饮食起居。

肥厚型心肌病患者活动后有晕厥和猝死的危险，故应避免持重、屏气及剧烈的动动如跑步、球类比赛等。

有晕厥史者避免独自外出活动，以免发生意外2. 饮食护理宜给予低脂、低盐、高蛋白和高维生素的易消化饮食，避免刺激性食物。

多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纤维食物，防止便秘。

心衰时低盐饮食，限制含钠量高的食物。

3. 病情观察观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式，注意血压、心率、心律及心电图变化。

如疼痛加重或伴有冷汗、恶心、呕吐时，应及时与医生联系。

对已有严重心律失常、心绞痛及晕厥症状的患者，加强心电监护；密切观察有无脑、肺和肾等器官及周围动脉栓塞的征象。

对于长期慢性心力衰竭的患者重点观察肢体的温度、色泽、感觉和运动障碍、皮肤淤点、淤斑以及有无突发胸痛、剧烈咳嗽、咯血等；注意有无心输出量减少导致的心、脑供血不足表现。

4. 给药护理遵医嘱用药，观察疗效及副作用。

扩张型心肌病患者，对洋地黄耐受性较差，使用时应密切观察，警惕发生中毒；应用利尿剂时，注意电解质紊乱，尤其是低血钾；应用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂时，注意有无心动过缓等不良反应。

肥厚型心肌病患者出现心绞痛时不宜用硝酸酯类药物。

5.对症护理(1)胸痛：嘱患者立即停止活动，卧床休息。

应安慰患者，解除紧张情绪。

遵医嘱使用药物，持续吸氧。

嘱其避免剧烈运动、屏气、持重、情绪激动、饱餐、寒冷等诱发因素，戒烟酒。

(2)心悸、呼吸困难：停止活动，嘱患者卧床休息，以减少心肌耗氧量，休息时采用半卧位，尽量避免左侧卧位。

必要时予以吸氧，根据缺氧程度、心功能状态调节氧流量。

(3)晕厥：立即让患者平躺于空气流通处，将头部位置放低；松开衣领、腰带；注意肢体保暖；吸氧；做好急救准备。

6. 心理护理应经常与患者沟通、交流，了解其心理特点，多关心体贴患者，常予以鼓励和安慰，耐心地向患者介绍有关疾病的知识、治疗方案及心理调节与康复的关系，帮助其解除顾虑，消隙悲观情绪，增强治疗信心，积极配合治疗。

【健康指导】1. 疾病知识指导避免诱因防寒保暖，预防感冒和上呼吸道感染。

无明显症状的早期患者，可从事轻体力工作，但要避免劳累。

戒烟戒酒，给予高蛋白，高维生素，易消化食物，心衰时予低盐饮食。

2．用药与随访坚持服用抗心力衰竭、抗心律失常的药物及β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，以提高存活年限。

说明药物的名称、剂量、用法，教会患者及家属观察药物疗效及不良反应。

嘱患者定期门诊随访，症状加重时立即就诊，防止病情进展、恶化。

二、心肌炎病人护理心肌炎(myocarditis)指心肌本身的炎症病变，分为感染性和非感染性两大类。

感染性可有细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌等引起。

非感染性包括过敏、变态反应、化学、物理或药物。

起病急缓不定，少数呈暴发性导致急性泵衰竭或猝死。

病程多有自限性，但也可进展为扩张型心肌病。

本节重点叙述病毒性心肌炎。

【病因和发病机制】1．病因很多病毒感染都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒，包括柯萨奇A、B组病毒、孤儿病毒、脊髓灰质炎病毒等较为常见，尤其是柯萨奇B组病毒约占30%～50%。

此外，流感、风疹、单纯疱疹、肝炎病毒、HIV等也能引起心肌炎。

2．发病机制为病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害；细胞免疫主要是T细胞，以及多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤。

这些变化均可损害心脏的结构和功能。

典型病变是心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润等。

【临床表现】病毒性心肌炎患者临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，轻者可无明显症状，重者可猝死。

1．症状(1)前驱症状约半数患者在发病前1～3周有病毒感染的前驱症状，如发热、全身倦怠感、咽痛等“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。

(2)心脏受累症状继病毒感染症状后出现胸闷、心悸、心前区隐痛、呼吸困难、乏力等表现。

严重者出现阿-斯综合征，甚至猝死。

2．体征体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，心尖部第一心音可减低，可闻及第三心音或杂音。

或有肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、心脏扩大等心力衰竭体征。

【辅助检查】1．血液检查白细胞计数可增高，急性期红细胞沉降率加快，C反应蛋白增加，心肌肌酸激酶(CK-MB)、血清肌钙蛋白（T或I）增高。

2．病原学检查血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度明显增高，外周血肠道病毒核酸阳性或肝炎病毒血清学检查阳性，心内膜心肌活检有助于病原学诊断。

3．X线栓查局灶性心肌炎无异常变化，弥散性心肌炎或合并心包炎患者，可见心影扩大，心搏减弱，严重者可见肺淤血或肺水肿。