ECMO体外膜氧合

病历资料
入院体查: 体温37.8℃，脉搏100次/分，呼吸27次/分，血压104/65mmHg，血氧饱和度
73%，急性面容，神清，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大 ，唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，左肺呼吸音稍低 ，右肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率 100 次/分，律齐，心音可 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，无 压痛及反跳痛，双下肢无 水肿。双手臂、胸部、腹部可见大量暗红色斑块。 入院检查
接下来怎么办？
定义 原理 适应症 禁忌症 ECMO建立及相关操作 设备及管路的管理 患者管理 抗凝及出血处理 ECOM撤离
体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，2014
体外膜氧合（extracorpreal membrane oxygenation, ECMO）是持续体外支持技术之一，用于部分或完全替
营养支持
短期使用肠外营养(PN)作为ECMO治疗初期的营养途 径。
启动VV-ECMO支持治疗的24～36 h内开始肠内营养
注意事项:在任何可能的情况下，脂肪乳输注应选择单独的静脉通路.
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ECMO相关感染
发生率：因呼吸衰竭接受ECMO支持的成人患者感染的发生率 为44％，53％的患者在ECMO支持超过14 d时发生感染。接受 ECMO支持的患者年龄越大，感染发生率越高。ECMO支持超 过1周，发生感染的比值比(OR)增加6倍；
感染部位以血流、下呼吸道和泌尿系最常见；
常见病原菌包括铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌 。
诊断：常用的体温、炎性指标、胸片在诊断时受限；发现脓尿 、气道脓性分泌物和开放伤口引流出脓液往往是最可靠的感染 证据。
治疗：明确存在感染的ECMO患者与普通感染患者的治疗原则 相同；
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溶血等情况
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患者管理
机械通气管理 镇静问题 容量问题 营养支持 ECMO相关感染 抗凝与出血处理
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机械通气管理
潮气量：建议实施ECMO后逐渐降低，吸气压或潮气 量，维持吸气道峰压低于20～25 cmH2O；
体外膜氧合治疗呼吸衰竭
病历资料
患者邓xx，男，60岁，因“咳嗽 、咳痰2 周 ，发 热 2 天 ”于2017 年5月18日入院。
现病史
患者自诉2周前无明显诱因出现咳嗽，有咳痰，为白色粘液痰，有拉丝现 象，不伴发热、盗汗、胸膛，患者当时未予重视。10天前，患者感气促 ，咳嗽、咳痰较前加重，遂于湖南省中医附一就诊，行肺部Ct检查示“ 双肺多发磨玻璃样影，间质性改变”，先后予“左氧氟沙星”、“美罗 培南”抗感染，未见明显好转。2天前，患者出现发热，最高体温 39.7℃，无畏寒、寒战、全身肌肉酸痛等，复查肺部CT较前进展，患者 为求诊治，遂于我院就诊。
ECMO相关感染
预防： ①提前预冲管路与紧急情况下预冲相比可降低感染发生率，但预冲好的
管路存放时间不宜超过30 d；若立即使用，可用含电解质的盐水、血 液成分或白蛋白预冲管路。若不能确定使用时间，可常规使用含电解 质的盐水作为预冲液。为最大限度避免管路污染，应尽量减少在所有 管路接口处进行任何操作。避免通过ECMO管路输注静脉营养。 ②尽量选用外周静脉间断推注药物和输血。在ECMO患者病情稳定后尽 早拔除所有不必要的输液管路和血管内导管。 ③严格执行预防呼吸机相关肺炎(VAP)的操作，包括抬高床头、口腔护理 、药物治疗胃食管反流等。 ④气管切开有利于气道管理，但切口易污染ECMO颈内静脉导管，需结 合患者情况充分权衡利弊。 ⑤早期给予肠内营养以维持肠道黏膜功能，防止菌群移位，避免静脉高 营养及相关感染。
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抗凝及出血处理-出血预防
应按上述抗凝基本目标对体内出凝血功能进行调整，保证凝血 、抗凝及纤溶之间的平衡；
应尽量减少静脉穿刺、手指针刺、气管内吸痰、经鼻腔或尿道 留置导管、胸腹腔穿刺等操作，以避免由此导致的难以控制的 出血；
在ECMO建立之前常规放置动脉导管以备采血和监测血压，尽 量减少穿刺采血；
既往
2017年2月底于湘雅医院诊断为“类天疱疮”，予口服“泼尼松 70mg qd，辅以沙利度胺50mg bid”治疗，因治疗效果不理想，于3月份改为 “泼尼松 80mg”治疗。于4月1日停沙利度胺，改为“环孢素 50mg tid”。入院前一周于中医附一就诊，改为“甲泼尼龙 40mg”静脉滴注 ，并停用“环孢素”治疗。2017年3月于外院诊断为“高脂血症”。
ECMO前机械通气时间过长(表明原发病处理较为困难，或合并 有严重气压伤、呼吸机相关肺部感染等并发症)，其ECMO的成 功率越低，因此高通气支持水平[气道平台压>30cmH2O， FiO2>80%]应用>7～10 d的患者行ECMO需谨慎；
高龄：与ECMO的成功率及病死率相关独立因素
对于体重>1 kg／cm或BMI>45 kg／m2的患者，目前的膜肺所提 供的氧供尚不能满足这类患者的需求。
模式一：静脉-动脉ECMO(VA-ECMO) 模式二：静脉-静脉ECMO(VV．ECMO) 模式三：动脉-静脉压差驱动的AV-ECMO(pumpless ECMO)
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疾病潜在可逆性（先决条件） 原发的严重程度及进展情况（优化目前机械通气治疗
代患者心肺功能，从而为原发疾病诊治争取时间。
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ECMO通过血泵（人工心） 将血液从体内引至体外， 经膜式氧合器（膜肺，人 工肺)进行气体交换之后再 将血回输人体内，完全或 部分替代心和(或)肺功能， 并使心肺得以充分休息。
体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，2014
呼吸末正压（PEEP）：使用较高水平的PEEP以维持 呼吸末肺容积。推荐使用10～20 cmH2O；
呼吸频率：推荐初始呼吸频率设置4～10次／min，以 降低呼吸频率过快导致的肺剪切伤的发生；
吸氧浓度：推荐降低吸氧浓度至50％以下，以减少氧 中毒的发生。
通气模式：推荐使用定压型的部分通气支持模式，如 压力型辅助／控制通气、压力支持通气等；
的凝血因子、血小板、纤维蛋白原； 如果确定发生纤维蛋白溶解，或疑似存在纤溶反应(尤其是近期
大手术后)，应给予抗纤溶治疗； 如果为继发于ECMO系统血栓导致的严重纤溶，应立即更换
ECMO系统；如果仍无法止血，可在加大ECMO流量的同时部 分或完全停用肝素，但这会导致主要循环管路中血栓形成，所 以当停用肝素时，应该准备好完成预冲的ECMO系统，时刻备 用； 局部止血(加压、缝合结扎、止血胶等)； 外科性出血需要外科积极处理。
25.1 2.8 0.6 87%
24.8 4.5 0.3 85%
氧浓度 模式 80% A/C 80% A/C
90% A/C
100% 100% 100%
P-CMV P-CMV P-CMV
5.18日
5.20日
5.23日
SMZ 5.18-至今，莫西沙星 400mg Qd 5.18-5.25， 更昔洛韦 300mg Q12h 5.18-5.28，伏立康唑 200mg Q12h 5.22-5.27
161
5.21 7.44 32
98
5.22 7.42 36
80
5.23 7.41 38
73
5.24 7.36 47
55
5.25 7.37 45
51
HCO3- lac BE
SO2
24.0 2.3 -1.3 99%
23.8 2.5 -1.5 98%
24.3 2.5 -0.8 96%
24.6 2.5 -0.3 95%
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镇静问题
为减少疼痛、降低呼吸氧耗量和避免ECMO导管的脱出 ，常规给予适度镇静，维持Ramsay评分为3～4分。逐 渐减少镇静剂的用量，恢复自主呼吸，增加患者活动
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容量管理
对于ECMO患者，因本身心肺功能严重受损，以及早 期ECMO所继发的炎症反应，常常会发生毛细血管渗 漏，如输入过多液体将会加重全身水肿和心肺衰竭， 因此其液体管理的目标是使细胞外液容量恢复并保持 在正常水平(干体重)。如果血流动力学稳定，可持续 使用利尿剂直至达到干体重。如对利尿剂反应不佳， 或者患者出现肾功能不全，可加用持续肾脏替代治疗 (CRRT)。CRRT可采用单独的血管通路，也可通过在 ECMO泵后管路的两条分支管路进行，通常在膜肺后 引血、膜肺前回血。
的情况下仍不能维持满意的通气和/或氧合） 合并症（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病及
出凝血功能障碍等）及并发症(如多个脏器严重功能不 全) 社会-经济因素 管理经验与团队建设
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禁忌症 没有绝对禁忌症
有应用肝素的禁忌或相对禁忌，如严重凝血功能障碍、合并有 近期颅内出血、对肝素过敏、具有肝素诱导的血小板减少症 (heparin—induced thrombopenia，HITT)等；
血管穿刺之后应对穿刺点进行加压止血，确认无出血后方可减 压；
吸痰和留置体内导管时需动作轻柔； 每日监测血常规2次； 严密监测出血相关临床表现。
体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，2014
抗凝及出血处理-出血处理
通过实验室检查及临床表现，积极寻找出血原因并加以处理； 将凝血状态尽量恢复至正常范围，可输注新鲜冰冻血浆或特异
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抗凝及出血处理
药物选择：普通肝素为ECMO最常用抗凝药物 抗凝目标：①活凝血时间(ACT)维持在160—200 s
②活化部分凝血活酶时间(APTT)50～70 S ③使血小板计数维持在80 000以上 ④纤维蛋白原维持在2～4 g／L水平 ⑤动态监测D-二聚体 ⑥出现HITT可选择阿加曲班抗凝 监测频率：每2～4 h监测一次ACT，ECMO治疗初期 ，或当ACT波动较大时可增加监测的频率
体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见，2014
设备与管路的管理
ຫໍສະໝຸດ Baidu泵：滚压泵、离心泵 膜肺：中空纤维氧合器、硅胶氧合器 氧供气流：常规设置氧供气流流量与血流量相等(1：1) 管路：长度越短越好，管路中的接头越少越好 水箱：维持血温必不可少 模式与参数调节：氧供气流和血流量 ECMO系统更换：出现氧合器功能下降、血栓形成、
ECMO的建立与相关操作
血管通路的选择与准备 VV-ECMO引血端的静脉插管通常经股静脉置入，回血 端经颈内静脉置人(优先选择右侧)。 VA-ECMO的引血端静脉插管和VV-ECMO相同，回血 端通常选择在同侧或对侧的股动脉。
注意事项： ECMO系统开机运行前，应提前补充悬浮红细胞和胶体，以避 免或减少开机后立即出现的低血压状态。常规准备800 ml悬浮红细胞、 400～800 ml血浆或相应容量负荷的胶体。 另外，考虑到ECMO穿刺时无菌敷料需完全覆盖床单位，穿刺前应充分吸 痰、清除气囊上滞留物，延长静脉通路以便在操作过程中需要应用肝素、 血管活性药物等治疗时不会影响到操作区域。
血气分析（我院）：PH 7.527，PCO2 21.6mmHg，PO2 51，9mmHg.
5.13日
5.17日
入院诊断为：1.社区获得性肺炎 型呼吸衰竭 2.类天疱疮 3.高脂血症
入院后予①面罩吸氧，氧流量8L/min ②莫西沙星 0.4g Qd、复方新诺明 1.2g Q6h抗感染、更昔洛韦
300mg Q12h抗病毒治疗，化痰、护肝等药物。 ③请皮肤科会诊调整激素用量。
5.19日下午患者出现发热，体温38.1℃，呼吸急促，血氧饱和度78%（面罩给氧， 氧流量15L/min），予患者家属沟通，予行气管插管，呼吸机辅助呼吸（A/C模式， 潮气量420ml，PEEP 10cmH2O ，氧浓度90-100%，当时血氧饱和度维持在96% 左右。
日期 PH
PCO2 PO2
5.20 7.42 35