第五章胸部.

第五章胸部第一节胸部的体表标志【学习要求】•掌握胸骨角、第七颈椎棘突、肩胛下角等常用体表标志的含义和临床意义。

•熟悉胸部常用划线及分区的含义和临床意义。

【内容精要】•骨骼标志1、胸骨角：又称Louis角。

由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。

其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；相当于第5胸椎的水平。

2、脊柱棘突：是后正中线的标志，以第七颈椎棘突最为突出：其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。

3、肩胛下角：为肩胛骨的最下角。

两上肢自然下垂时，肩胛下角平对第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。

4、肋脊角：为第12肋骨和脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域。

5、腹上角：为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。

正常约70 0 ~110 0 ，其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。

二、体表划线•前正中线：即胸骨中线。

为通过胸骨正中的垂直线。

•锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。

即通过锁骨中点向下的垂直线。

•腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。

•腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。

•腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。

•肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。

•后正中线：即脊柱中线。

为通过椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。

•胸部常用的凹陷和分区1、腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。

2、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。

3、锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。

4、锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。

5、肩胛上区：为肩胛冈以上的区域。

6、肩胛下区：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。

7、肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。

第二节胸壁、胸廓与乳房【学习要求】一、掌握胸壁、乳房检查的内容和方法。

二、熟悉桶状胸、扁平胸和鸡胸的特征和意义。

三、了解乳房的常见病变。

【内容精要】一、胸壁着重检查以下各项1、静脉正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。

2、皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。

以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似捻发音。

3、胸壁压痛可见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。

4、肋间隙吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。

肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。

二、胸廓（一）正常胸廓正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。

成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1：1.5。

（二）异常胸廓1、扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。

见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。

2、桶状胸为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。

3、佝偻病胸为佝偻病所郅的胸廓改变。

多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。

４、胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。

一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化。

广泛性胸膜增厚和拈连等。

５、胸廓局部隆起多见于心脏明显肿大，心包大量积液，主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。

６、脊柱畸形引起的胸廓变形严重的脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。

常见于脊柱结核等。

三、乳房•视诊：包括对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝等。

•触诊：一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触诊乳头。

注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征象。

•乳房的常见病变有：急性乳腺炎和乳腺肿瘤等。

第三节肺和胸膜检查【学习要求】一、掌握正常呼吸的类型及呼吸频率、三凹征、Kussmaul呼吸、潮式呼吸和间停呼吸的概念和临床意义。

二、掌握肺和胸膜触诊的内容及胸膜摩擦感的含义；熟悉胸廓扩张度、语音震颤的检查方法及影响因素。

三、掌握肺和胸膜的叩诊方法、叩诊音的分类、肺下界的组成及肺下界移动范围。

四、掌握正常和异常呼吸音的种类和听诊方法；掌握啰音的发生机制、特点及其分布。

五、熟悉胸膜摩擦音的特征及其临床意义。

【内容精要】肺和胸膜的检查，一般应包括视、触、叩、听四个部分。

其中以听诊最为重要。

一、视诊内容包括：呼吸运动、呼吸频率、节律及深度的变化。

1、呼吸运动正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。

肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强；而阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况时，则腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强。

三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。

因吸气时间延长，又称为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物。

下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气用力，引起肋间隙膨隆，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

2、呼吸频率、节律和深度的变化正常成人静息状态下，呼吸频率为16~18次/分，呼吸与脉搏之比为1：4，节律均匀整齐，深浅适宜。

当病理状态下，可出现呼吸频率、节律和深度的变化。

如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒时可表现为潮式呼吸（Ｃｈｅｙｎｅ－Ｓｔｏｋｅｓ呼吸）和间停呼吸（Ｂｉｏｔｓ呼吸）；严重代谢性酸中毒时出现Kussmaul呼吸；胸部发生剧烈疼痛时可出现抑制性呼吸；神经衰弱，精神紧张或抑郁症患者常有叹息样呼吸。

二、触诊包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感•胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度。

一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。

•语音震颤其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。

语音震颤减弱或消失，主要见于：（1）肺泡含气量过多，如肺气肿；（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜高度增厚粘连；（5）胸壁皮下气肿。

语音震颤增强，主要见于：（1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。

3、胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。

三、叩诊有间接叩诊和直接叩诊法两种。

1、叩诊音分类有清音、鼓音、过清音、浊音和实音。

２、正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多少，胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。

一般前胸上部较下部为浊；右肺上部较左肺为浊；背部较前胸部位为浊；右腋下受肝脏的影响叩诊稍浊；而左腋前线下方有胃泡的存在，叩诊呈鼓音，又称为Traube's鼓音区。

３、肺界的叩诊肺上界：即肺尖的上界，又称为Kronig峡，正常为5cm。

肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变和萎缩；增宽常见于肺气肿。

肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。

肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。

病理情况下，肺下界可降低或上升。

肺下界的移动范围：即相当于呼吸时膈肌的移动范围，正常人为6~8cm。

一般腋中线和腋后线上的移动度最大。

肺下界移动度减弱见于：（1）肺组织弹性消失，如肺气肿；（2）肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；（3）肺组织炎症和水肿。

胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。

４、胸部异常叩诊音正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改变。

四、听诊包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。

•正常呼吸音，有以下几种：（1）气管呼吸音（2）支气管呼吸音，正常人于吼部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可闻及。

（3）支气管肺泡呼吸音，正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可闻及。

（4）肺泡呼吸音。

•异常呼吸音，有以下几种：（1）异常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音减弱或消失；肺泡呼吸音增强；呼气音延长；断续性呼吸音和粗糙性呼吸音。

（2）异常支气管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，常由肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等因素引起。

（3）异常支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。

•啰音按性质不同可分为下列几种：（1）湿啰音，又称水泡音，系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物时，形成的水泡破裂所产生的声音；或为小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。

其特点为：为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。

按音响强度可分为响亮性和非响亮性；按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多少可分为粗、中、细湿啰音和捻发音。

（2）干啰音，其特点为：持续时间长，吸气呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增减。

可分为高调（哨笛音）和低调（鼾音）两种。

•语音共振可分为以下几种：支气管语音、胸语音、羊鸣音和耳语音。

•胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。

第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征【学习要求】一、掌握大叶性肺炎、慢性支气管炎并肺气肿、胸腔积液及气胸主要体征二、熟悉呼吸系统常见疾病症状三、了解常见疾病定义病因、发病机理及病理改变【内容精要】一、综合病征大叶性肺炎、慢性支气管炎并发的肺气肿以及胸腔积液，气胸的视、触、叩、听综合病理体征。

二、各呼吸系统常见疾病体征鉴别肺与胸膜常见疾病的体征及鉴别疾病视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音啰音语音共振大叶性肺炎对称患侧减弱正中患侧增强浊音支气管呼吸音湿啰音患侧增强肺气肿桶状两侧减弱正中两侧减弱过清音减弱多无减弱哮喘对称两侧减弱正中两侧减弱过清音减弱干啰音减弱肺水肿对称两侧减弱正中正常或减弱正常或浊音减弱湿啰音正常或减弱肺不张患侧平坦患侧减弱移向患侧减弱或消失浊音减弱或消失无减弱或消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱移向健侧减弱或消失实音减弱或消失无减弱胸膜增厚患侧凹陷患侧减弱移向患侧减弱浊音减弱无减弱气胸患侧饱满患侧减弱或消失移向健侧减弱或消失鼓音减弱或消失无减弱或消失三、各常见疾病的病状。