第五章胸部.

第五章胸部

第一节胸部的体表标志

【学习要求】

•掌握胸骨角、第七颈椎棘突、肩胛下角等常用体表标志的含义和临床意义。

•熟悉胸部常用划线及分区的含义和临床意义。

【内容精要】

•骨骼标志

1、胸骨角：又称Louis角。由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；相当于第5胸椎的水平。

2、脊柱棘突：是后正中线的标志，以第七颈椎棘突最为突出：其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。

3、肩胛下角：为肩胛骨的最下角。两上肢自然下垂时，肩胛下角平对第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。

4、肋脊角：为第12肋骨和脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域。

5、腹上角：为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约70 0 ~110 0 ，其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。

二、体表划线

•前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。

•锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。

•腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。

•腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。

•腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。

•肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。

•后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。

•胸部常用的凹陷和分区

1、腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。

2、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。

3、锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。

4、锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。

5、肩胛上区：为肩胛冈以上的区域。

6、肩胛下区：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。

7、肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。

第二节胸壁、胸廓与乳房

【学习要求】

一、掌握胸壁、乳房检查的内容和方法。

二、熟悉桶状胸、扁平胸和鸡胸的特征和意义。

三、了解乳房的常见病变。

【内容精要】

一、胸壁着重检查以下各项

1、静脉正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。

2、皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似捻发音。

3、胸壁压痛可见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。

4、肋间隙吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。

二、胸廓

（一）正常胸廓

正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1：1.5。

（二）异常胸廓

1、扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。

2、桶状胸为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。

3、佝偻病胸为佝偻病所郅的胸廓改变。多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。

４、胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化。广泛性胸膜增厚和拈连等。

５、胸廓局部隆起多见于心脏明显肿大，心包大量积液，主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。

６、脊柱畸形引起的胸廓变形严重的脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。

三、乳房

•视诊：包括对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝等。

•触诊：一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触诊乳头。注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征象。

•乳房的常见病变有：急性乳腺炎和乳腺肿瘤等。

第三节肺和胸膜检查

【学习要求】

一、掌握正常呼吸的类型及呼吸频率、三凹征、Kussmaul呼吸、潮式呼吸和间停呼吸的概念和临床意义。

二、掌握肺和胸膜触诊的内容及胸膜摩擦感的含义；熟悉胸廓扩张度、语音震颤的检查方法及影响因素。

三、掌握肺和胸膜的叩诊方法、叩诊音的分类、肺下界的组成及肺下界移动范围。

四、掌握正常和异常呼吸音的种类和听诊方法；掌握啰音的发生机制、特点及其分布。

五、熟悉胸膜摩擦音的特征及其临床意义。

【内容精要】

肺和胸膜的检查，一般应包括视、触、叩、听四个部分。其中以听诊最为重要。

一、视诊内容包括：呼吸运动、呼吸频率、节律及深度的变化。

1、呼吸运动正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强；而阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况时，则腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强。

三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。因吸气时间延长，又称为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物。下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气用力，引起肋间隙膨隆，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

2、呼吸频率、节律和深度的变化正常成人静息状态下，呼吸频率为16~18次/分，呼吸与脉搏之比为1：4，节律均匀整齐，深浅适宜。当病理状态下，可出现呼吸频率、节律和深度的变化。如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒时可表现为潮式呼吸（Ｃｈｅｙｎｅ－Ｓｔｏｋｅｓ呼吸）和间停呼吸（Ｂｉｏｔｓ呼吸）；严重代谢性酸中毒时出现Kussmaul呼吸；胸部发生剧烈疼痛时可出现抑制性呼吸；神经衰弱，精神紧张或抑郁症患者常有叹息样呼吸。

二、触诊

包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感

•胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度。一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。

•语音震颤其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。语音震颤减弱或消失，主要见于：（1）肺泡含气量过多，如肺气肿；（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜高度增厚粘连；（5）胸壁皮下气肿。

语音震颤增强，主要见于：（1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。

3、胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。

三、叩诊有间接叩诊和直接叩诊法两种。

1、叩诊音分类有清音、鼓音、过清音、浊音和实音。

２、正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多少，胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。一般前胸上部较下部为浊；右肺上部较左肺为浊；背部较前胸部位为浊；右腋下受肝脏的影响叩诊稍浊；而左腋前线下方有胃泡的存在，叩诊呈鼓音，又称为Traube's鼓音区。

３、肺界的叩诊肺上界：即肺尖的上界，又称为Kronig峡，正常为5cm。肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变和萎缩；增宽常见于肺气肿。

肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。

肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。病理情况下，肺下界可降低或上升。