麻醉性镇痛药的临床应用

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25
Remifentanil
0
0
0
0
100 100
200 200
300 300
400 400
500 500
600 600
Minutes Since Beginning of Continuous Infusion Adapted from Egan TD, et al. Anesthesiology. 1993;79:881-892.
卫生部特殊管理药品培训项目
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CONTEXT-SENSITIVE HALF TIME
卫生部特殊管理药品培训项目
Time to 50% Decrease in Blood Concentration (Minutes)
100
100
Fentanyl
75
75
50
Alfentanil
50
Sufentanil
公元前4000年:古巴比伦人使用阿片治疗腹泻
1806年：德国的药师从阿片中提取出吗啡 1817年：从阿片中纯化出那可丁 1832年：从阿片中纯化出可待因 1973年：四位科学家同时证明有吗啡的受体
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镇痛药物
卫生部特殊管理药品培训项目
缓解疼痛药物分类(classification)
1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药):
呼吸抑制
吗啡过量致急性中毒
昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、休克 抢救：人工呼吸、适量加氧
纳洛酮（阿片受体拮抗药）
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成
瘾
连续反复多次 应用耐受性和成瘾性 《麻醉药品管理条例》，连续用药不得超过1周 耐受性表现：需求量增大及用药间隔时间缩短
耐受：药物反复使用后，机体对药物反应强度 递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时 间缩短。 可耐受正常量25倍而不中毒。
吗啡和海洛因停药后6-10h开始出现戒断 症状，36-48h症状最严重。
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戒断症状
万蚁噬骨、万蝎撕筋、万刃割肉、 万刺穿心……
一个词，万劫不复!
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珍爱生命 远离毒品
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重视不良反应，规范化疼痛处理
有效解除疼痛，提高患者生存质量
抑制消化液分泌
抑制便意 扩张外周血管
脑血管扩张→颅内压↑
便 秘
免疫抑制
Oddi括约肌收缩→胆绞痛 输尿管收缩 排尿 膀胱外括约肌张力↑ 困难 延长产程
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卫生部特殊管理药品培训项目 吗啡—临床应用
镇痛
疼痛，尤当其他镇痛药无效时 内脏绞痛合用胆碱受体阻断药
抑制呼吸中枢对CO2的敏感性 镇静和欣快作用 扩张血管
度冷丁.吗啡 肌注模式 吗啡 吗啡 硬膜外模式 PCA病人 自控制模式
镇痛药PCA+其他药物、方法
超前镇痛多模式
70年代
80年代
90年代
当前
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卫生部特殊管理药品培训项目 三、镇痛药不良反应和成瘾
呼吸抑制
药物过量和中毒 便秘 瘙痒 恶心呕吐
神经毒性
嗜睡、眩晕 尿潴留
成瘾
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术中用药
卫生部特殊管理药品培训项目
1、全身麻醉
意识
镇痛
肌松
全身麻醉的镇痛主 剂-镇痛药 常用药物：？？
芬太尼族
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卫生部特殊管理药品培训项目 芬太尼家族的发展
• • • •
芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
1960年 1974年 1976年 1996年 德国 2003年 中国
人类使用镇痛药物有4000多年历史， 临床使用吗啡已有200多年。
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阿片受体亚型与效应
功能 代表药物
吗啡 哌替啶 芬太尼类 羟考酮
受 体
mu (μ) OP3
(I)
亚型
μ1
分布位置
μ2
脑:导水管周围灰 μ1: 脊髓以上镇痛 质,内侧丘脑,杏仁 核 μ2: 呼吸抑制,抑制胃肠蠕 动,恶心呕吐,心率减 脊髓:脊髓胶质区 慢， 药物依赖性 周围： 脑 脊髓 周围： 脊髓镇痛
卫生部特殊管理药品培训项目
麻醉性镇痛药的临床应用
山西医科大学第二医院麻醉科 苏 宁
卫生部特殊管理药品培训项目
内容提要
一、疼痛、镇痛药物 二、围手术期镇痛药物的应用
三、镇痛药不良反应和成瘾
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一、疼痛、镇痛药物
疼痛的定义：(WHO，1979 ) 组织损伤或潜在组织损伤所引起的 不愉快感觉和情感体验。
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• 镇痛强度大 • 血流动力学稳定 • 不良反应少
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2、强化镇痛麻醉
局部麻醉的辅助镇痛 常用药物： •哌替啶 •芬太尼族 •吗啡 使用方法： 静注、泵注
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辅助镇痛
卫生部特殊管理药品培训项目
术后用药
术后镇痛
常用药物：
哌替啶 芬太尼族 吗啡 部分阿片受体 激动剂
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卫生部特殊管理药品培训项目
舒芬太尼
• 1976年首次合成舒芬太尼 • 1984年被FDA批准在临床应用
• 欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛已长达近 20年
• 湖北宜昌人福药业研发生产
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舒芬太尼(Sulfentanil)
μ阿片受体高选择性激动剂 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍
阿片生物碱类：吗啡和可待因等
人工合成：哌替啶、芬太尼族等
麻醉药品管理范围 开方、登记、余量销毁、回收安瓶
2011、11深圳二院麻醉科事件
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镇痛药物（analgesics）
特点:镇静时,意识清醒,其他感觉 不受影响；镇痛作用大，反复应 用易于成瘾。 作用于中枢神经 系统的镇痛药 （analgesics）
kapp a (κ) OP2
(I)
κ1 κ2, κ3
镇静和轻度呼吸抑制
喷他佐辛 布托啡诺 地佐辛
delt a (δ) OP1
(I)
δ1, δ2
脑
镇痛
平滑肌效应，缩瞳
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？ （内源性脑 啡 肽）
镇痛机制
卫生部特殊管理药品培训项目 神经突触
谷氨酸 P物质 脑啡肽 吗啡 阿片受体
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前膜递质释放减少； 后膜超级化
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瑞芬太尼(Remifentanil)
阿片类药药理学上新发展--理想镇痛药 纯μ受体激动药--深度镇痛 代谢：被非特异性酯酶水解，不受肝肾功更影响 麻醉诱导：1μg/kg 持续输注：0.1-0.5μg/kg/min 停药后没有术后镇痛作用，半衰期3～6min 因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔
作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、 焦虑等情绪,不影响意识. 镇痛作用强大,反复用易成瘾. 代表药：吗啡
2.解热镇痛抗炎药:
抑制体内前列腺素的生物合成 ，镇痛作用较弱，同时兼有解 热、抗炎作用。用于各种钝痛,无成瘾性。
3.局麻药和抗抑郁药
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卫生部特殊管理药品培训项目
麻醉性镇痛药分类
控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一
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卫生部特殊管理药品培训项目
机体对伤害的防御反应，保护机体避免伤害。 疼痛是一种警戒信号：
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卫生部特殊管理药品培训项目 疼痛长期持续不止，便失去警戒意义——痛苦的折磨
慢性疼痛
Hale Waihona Puke 持续一个月以上6一亿人以上！
镇痛药物(analgesics)的研究和发展
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镇痛持续时间为芬太尼的2倍
呼吸抑制弱、血液稳定性好、副作用发生率低
麻醉诱导：0.2～0.3ug/kg
中等手术用量在0.5～1.0ug/kg
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卫生部特殊管理药品培训项目
瑞芬太尼
成功研制
欧美国家上市
国内首次上市
1990年 1996年
1997年 1998年
2003年
德国首次上市
心脏手术
阿片生物碱（吗啡、可待因） 人工合成镇痛药（度冷丁、芬太尼）
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解热镇痛抗炎药 局麻药
卫生部特殊管理药品培训项目
阿片受体
分布
脊髓胶质区、丘脑内侧、大脑导水管周围灰 质

边缘系统、蓝斑核 中脑盖前核 延髓孤束核 肠粘膜下神经丛

痛觉传入、整合、感受
情绪及精神活动
受体亚型 :μ、κ、δ等
依赖：身体依赖性和精神依赖性
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2010-3-12
成瘾性发生的可能机制
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卫生部特殊管理药品培训项目 成瘾性表现：
躯体依赖性和精神依赖性，停药后出现戒断症状。 停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、 呕吐、虚脱等，甚至意识丧失，病人精神出现变态。 给予药物，则症状立即消失。 成瘾者常不择手段以获得药品（强迫性觅药行为）。
阻滞痛觉信号的传递 产生镇痛作用
吗啡—药理作用
中枢作用 镇痛作用 抑制呼吸 镇咳作用 其他作用
强大
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慢性持续性钝痛
急性间断性锐
痛 兼有镇静和欣快 急性中毒致死的主要原因
缩瞳、催吐、抑制激素分泌
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外周作用
消化系统
心血管系统 其他
提高胃肠平滑肌张力
长效！
方法：
肌注 静脉 口服 硬膜外 PCA
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PCA
静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 蛛网膜下腔PCA（PCSA） 区域神经阻滞PCA(PCRA) 皮下PCA
疼痛
卫生部特殊管理药品培训项目
疼痛治疗发展的趋势
多模式新理念
•单一模式、术后镇痛 •疼痛难忍时处理 •阶梯升级
最大程度地减少药物不良反应
合理用药治疗疼痛
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卫生部特殊管理药品培训项目
不良反应的处理原则
注重预防 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物，如缓泻剂、止吐剂等 恰当及时的对症治疗 密切观察病情变化
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Thank you!
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什么是疼痛？
脉搏，呼吸，血压，体温
• 1995年，美国疼痛学会--疼痛列为第五大生命
体征 • 2001年，第二届亚太地区疼痛控制会议(APSPC)“消除疼痛是患者的基本人权。” • 2002年，第10届国际疼痛研究学会(IASP)提出慢性疼痛是一种疾病。 • （IASP）确定2004年10月11日为第一个世界镇痛日。
心源性哮喘
止咳
止泻
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二、围手术期镇痛药物的应用
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术前用药
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目的：镇静、镇痛、减少麻醉药物的用量、缩短麻 醉诱导期 适应证：权衡利弊 方法：肌注、口服 常用药物： 吗啡+镇静剂+抗胆碱药 吗啡0.1mg/kg;哌替啶0.6～1.2mg/kg 注意事项：呼吸抑制
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镇痛药药效比较
1
药 物
作用强度
吗啡
哌替啶
1/10
芬太尼
瑞芬太尼
80-100
80-100
舒芬太尼
640
舒芬太尼 > 瑞芬太尼 ≧芬太尼 > 吗啡 > 哌替啶
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芬太尼( Fentanyl)
芬太尼是目前临床麻醉最常用的药物。 麻醉诱导：3～4μg/kg，应在插管前3～5分钟给予。 中等剂量芬太尼在临床上被广泛用于全身麻醉，整个 手术过程中，芬太尼用量在5～10ug/kg。 大剂量芬太尼主要应用于心血管手术的麻醉，整个手 术过程中芬太尼用量在50ug/kg以内。当芬太尼总量 >75ug/kg，即出现“封顶效应”。