前列腺增生症课件

前列腺增生症（以下资料参阅八版外科学教材P570）病因：1、老龄和有功能的睾丸时前列腺增生发生的两个重要因素（两者缺一不可）。

2、组织学上BPH的发病率随年龄的增大二增加。

男性在45岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状（尿频、排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁等）。

3、前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期切除睾丸，前列腺即不会再发育，老年后也不会发生前列腺增生。

4、随着年龄增大体内激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。

病理：1、前列腺增生开始于围绕尿道精阜的腺体，这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5%。

前列腺其余腺体由中央带（占25%）和外周带（70%）组成。

2、中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成前列腺的背侧及外侧部分，时前列腺癌最常发生的部位。

前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。

增大的腺体将外周腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限，手术中易于分离。

增生腺体突向后尿道，使前列腺部尿道延长、弯曲、受压变窄，尿道阻力增大，引起排尿困难。

3、前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的α肾上腺素能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，可明显增加前列腺尿道的阻力。

4、前列腺增生及α肾上腺能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。

5、如果膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增加，引起上尿路扩张积水。

如果长期未能接触梗阻，逼尿肌萎缩，失去代偿能力，收缩力减弱，导致膀胱不能排空而出现残余尿。

随着残余尿量增加，膀胱壁变薄，膀胱无张力扩大，可出现充溢性尿失禁或无症状慢性尿潴留，尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。

梗阻引起膀胱尿潴留，还可继续感染和结石形成。

临床表现：前列腺增生多在50岁以后出现症状，60岁左右症状更加明显。

症状与前列腺体积大小之间并不一致，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。

1、“尿频”是前列腺增生最常见的早期症状，夜间更为明显。

其原因早期是增生的前列腺充血刺激引起。

随着病情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。

此外，梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，并出现急迫性尿失禁等症状。

2、“排尿困难”是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。

典型表现为：排尿迟缓、断续、尿流细为无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。

如果梗阻严重，残余尿量较多时，常需要用力并增加腹内压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。

3、“慢性尿潴留”当梗阻加重达一定程度时，可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，残余尿增加，继而发生慢性尿潴留。

4、“充溢性尿失禁”当膀胱过度充盈致达到膀胱容量极限时，使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。

5、其它症状如尿频、尿急、尿痛。

血尿或无痛血尿。

晚期可出现肾积水和肾功能不全。

还可以引起腹股沟疝、内痔余脱肛等。

即：前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需急诊导尿处理。

当前列腺合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。

增生腺体表面黏膜较大的血管破裂时亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。

梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲差、恶心、贫血、乏力等症状。

长期排尿困难导致腹内压增高，还可以引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。

诊断：1、国际前列腺症状（I-PSS）评分是量化BPH下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断BPH病人症状严重程度的最佳手段。

2、直肠指检是重要的检查方法，前列腺增生病人均需要作此项检查。

多数病人可触及增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中间沟变浅或消失，即可作出初步诊断。

（指检时应注意肛门括约肌张力是否正常，前列腺有无硬结，这些是鉴别神经性膀胱功能障碍及前列腺癌的重要体征）。

3、超声采用经腹壁或直肠途径进行。

经腹壁超声检查时需要膀胱充盈，扫描可清晰显示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可以测定膀胱残余尿量。

经直肠超声检查时对前列腺内部结构分辨度更为精确。

超声还可以了解膀胱有无结石以及上尿路有无继发积水等病变。

4、尿流率检查可疑确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。

检查示要求排尿量在150ml以上，如最大尿流率<15ml/s表明排尿不畅，如<10ml/s则表明梗阻程度较为严重，常是手术指征之一。

如需要进一步了解逼尿肌功能，明确排尿困难是否由于膀胱神经源性病变所致，应行尿流动力学检查。

5、血清前列腺特异性抗原（PSA）测定对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节或质地较硬是十分必要。

但是许多因素都可以影响PSA的测定值，如年龄、前列腺增生、炎症、前列腺按摩以及经尿道的操作等因素均可使PSA增高。

6、此外IVU（静脉尿路造影）、CTU（CT尿路成像）和膀胱镜检查等，可以排除合并右泌尿系肿瘤的可能。

放射性核素肾图有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。

鉴别诊断：（前列腺增生引起排尿困难，需要与下列疾病鉴别。

）1、前列腺癌若前列腺有结节，质地硬，或血清PSA异常，鉴别需要行MRI和前列腺穿刺活检。

2、膀胱颈挛缩亦称膀胱颈纤维化。

多数为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40-50岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以明确。

3、尿道狭窄多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影余尿道镜检查，不难确诊。

4、神经源性膀胱功能障碍临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。

病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。

静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。

尿流动力学检查可以明确诊断。

5、膀胱癌位于膀胱颈部附近的膀胱癌临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查和活检可以鉴别。

治疗：对前列腺增生的治疗可分为：1、观察等待若症状较轻，不影响生活与睡眠，一般不需要治疗，可观察等待。

但需要密切随访，一旦症状加重，应开始治疗。

2、药物治疗治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有a肾上腺素能手提阻滞剂（a受体阻滞剂）、5a还原酶抑制剂和植物类药物（如：花粉、麦胚脂醇等）等。

雌激素不宜常规应用，因对心续观系统副作用大。

a受体分为1、2两型，气肿a1受体对排尿影响最大，a1受体主要分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞a1受体能有效地降低膀胱颈及前列腺的平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。

常用的药物有特拉唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪、及坦索啰辛等，对正传较轻、前列腺增生体积较小的病人有良好的疗效。

副作用多较轻微，有头晕、鼻塞、体位性低血压等。

5a还原酶抑制剂示通过在前列腺内阻滞睾酮转变为有活性的双氢睾酮，进而示前列腺体积部分缩小，改善排尿症状。

一般在服药3个月左右见效，停药后症状以复发，需长期服药，对体积较大的前列腺效果较明显，与a受体阻滞剂联合治疗效果更佳。

常用药物有非那雄胺和度他雄胺。

3、手术治疗对症状严重、存在明显梗阻或有并发症者应选择手术治疗。

如有尿路感染、残余尿较多或有肾积水、肾功能不全时，以先留置尿管或膀胱造瘘引流尿液，病抗感染治疗，待上述情况明显改善或恢复后再择期手术。

手术疗效肯定，但有一定痛苦余并发症等。

经尿道前列腺切除术（TURP）适用于大多数良性前列腺增生病人，示目前最常用的手术方式。

开放手术仅在巨大前列腺或有合并膀胱结石者选用，多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。

4、其它疗法（1）经尿道激光治疗：目前应用钬激光、绿激光、铥激光等治疗前列腺增生，疗效肯定；（2）经尿道球囊高压扩张术；（3）前列腺尿道网状支架（4经直肠高强度聚焦超声（HIFU）等对缓解前列腺增生引起的梗阻症状均有一定疗效，适用于不能耐受手术的病人。

预后及转归良性前列腺增生症经有效药物治疗可以使自然病程控制。

若药物无效，TURP或开放性手术一般疗效满意。

激光等其它疗法示前列腺增生症的而治疗有更多的选择，具有优良的疗效。

常见泌尿系统名词含义：1、排尿困难：包含排尿踌躇、费力、不尽感、尿线无力、分叉、变细、滴沥等。

由于膀胱以下尿路梗阻所致，常见于良性前列腺增生。

排尿踌躇是指排尿开始时间延迟。

排尿费力是用增加腹内压以启动排尿的过程。

排尿不尽感是指排尿后仍感到膀胱内有尿液未排出。

尿流分叉为尿流形成两股状或散射状。

尿流变细是由于尿流阻力增加所致。

排尿滴沥是指排尿终末出现的少量尿液从尿道口滴出。

2、尿流中断：指排尿示不自主地出现尿流中断，体位变动后又可以继续排尿，如此反复出现的症状。

常伴疼痛，可放射治远端尿道，大多由于膀胱结石在膀胱颈部形成球状活塞，阻断排尿过程而引起。

也可以见于良性前列腺增生，因侧叶增大引起间歇性尿道梗阻。

3、尿潴留：分为急性和慢性两类。

急性尿潴留见于膀胱出口以下尿路严重梗阻，突然不能排尿，使尿液滞留在膀胱内。

腹部、会阴部手术后病人不敢用力排尿，常会发生。

此外，在男性常见于良性前列腺增生、前列腺肿瘤或者尿道狭窄引起的膀胱出口梗阻。

慢性尿潴留见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。

临床上表现为排尿困难，耻骨上区膨隆、不适或疼痛，严重时出现充盈性尿失禁。

4、尿失禁：（为尿液不能自主流出）可分为四种类型即：（1）、持续性尿失禁：又称真性尿失禁，是指尿液持续的昼夜从膀胱或泌尿道瘘中流出，几乎没有正常的排尿，膀胱呈空虚状态。

常见的原因为外伤、手术或先天性疾病，引起的膀胱颈和尿道括约肌损伤。

多见于妇科手术、产道所造成的膀胱阴道瘘，输尿管阴道瘘较为少见。

（2）、充盈性尿失禁：又称假性尿失禁，是指膀胱功能完全失代偿，膀胱呈慢性扩张，并且从未完全排空，当膀胱过度充盈后，尿液会不断溢出。

夜间多见。

各种原因所致的慢性尿潴留均可能出现这种症状。

（3）、急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急二膀胱不受意识控制就开始排尿，通畅继发于膀胱炎、神经源性膀胱以及重度膀胱出口梗阻。

这类尿失禁可能由膀胱的不随意收缩引起。

（4）、压力性尿失禁：当腹内压突然增高（咳嗽、喷嚏、大小、运动等）时。

尿液不随意地流出。

这是由于膀胱和尿道之间正常解剖关系改变，使腹内压突然增加时传导治膀胱和尿道的压力不等，膀胱压力增高而没有相应的尿道阻力增加，从而产生漏尿。

另外，业余彭迪肌肉松弛有关。

常见于多次分娩的妇女或绝经后的妇女，是阴道前壁和盆底支撑组织张力减弱或缺失所致。