胸痹-中医内科

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• ②若痛剧而四肢不温,冷汗自出,即刻舌下 含化苏合香丸或麝香保心丸,芳香化浊,理 气温通开窍
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证治分类 5.气阴两虚证
辨证依据
主症:心胸隐痛,时作时休 兼症:心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声 息低微,面色 白,易汗出 舌脉:舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白, 脉虚细缓或结代
治法:益气养阴,活血通脉
预后:治疗及时得当病情缓解;
反复发作→病情较为顽固; 失治或失于调理→真心痛/心悸/心衰/脱证
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诊断依据
如何诊断 胸痹
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诊断依据
诊断
➢主症 ➢次症 ➢易发人群 ➢诱因
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诊断依据
实际临床及“国标、行标”中“胸痹”: 特指“冠心病、心绞痛”
胸痹疼痛五要素:疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 疼痛诱因 疼痛缓解方式
红苔黄,脉弦数者,用丹栀逍遥散,以疏肝 清热 • ③便秘严重者,加当归芦荟丸以泄郁火
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证治分类 3.痰浊闭阻证
辨证依据
主症:胸闷重而心痛微,遇阴雨天而易发作或 加重 兼症:痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,伴有 倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎 舌脉:舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑, 脉滑
治法:通阳泄浊,豁痰宣痹
心脉失养 血脉不畅
胸痹
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病因病机
5、年迈体虚
肾阳虚衰
不能鼓动五脏之阳—心气阳虚— 脉失温运—痹阻不畅
年老
肾气自半 精血渐衰
肾阴亏虚 心阴不足
不能鼓动五脏之阴—水不涵木— 心肝火旺—心阴耗伤—脉失濡养
心火炽盛—下灼肾水—耗伤肾阴
心肾阳虚 阴寒痰饮乘于阳位—阻滞心脉
因虚致实
诸虚致实—寒凝气滞血瘀痰浊— 胸阳失运、心脉阻滞—胸痹
胸痹定义
➢定义:是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背, 喘息不得卧为主症的一种疾病
➢轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅 ➢重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛
彻心
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证候特征
本病多发于中老年人,多由情志、饮食、劳倦、 气候而诱发,常伴心悸、气短等
疼痛部位以膻中或左前胸部为主,亦可见肩 背、前臂、咽喉、胃脘部等
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诊断依据 五要素—诱因
疼痛诱因
➢体力劳动时 ➢情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等 ➢寒冷 ➢饱餐 ➢吸烟
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诊断依据 五要素—缓解方式
缓解方式
➢停止活动 ➢休息 ➢药物 ➢去除诱因
次症:常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不
得卧
多见于中年以上发病
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鉴别诊断 -- 与悬饮
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鉴别诊断 -- 与真心痛
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诊断依据 五要素—部位
疼痛部位
➢膻中或心前区 ➢左肩、背、上肢 ➢颈、咽、下颌 ➢上腹胃脘
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诊断依据 五要素—性质
疼痛性质
➢压榨样-憋闷、压迫、紧缩感 ➢濒死感、窒息感 ➢仅有胸闷不适 ➢或仅乏力不适 ➢烧灼感 ➢少有尖锐疼
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诊断依据 五要素—持续时
间 疼痛持续时间
➢通常为数分钟 ➢很少超过30分钟 ➢可一日数次或数日一次 ➢若大于30分钟通常考虑其他疾病
治法:疏肝理气,活血通络
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证治分类 2.气滞心胸证
方药:柴胡疏肝散加减 常用药:柴胡、枳壳,疏肝理气;香附、 陈皮理气解郁;川芎、赤芍,活血通脉;
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证治分类 2.气滞心胸证
• 变证: • ①胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用
失笑散,以增强活血行瘀、散结止痛之作用 • ②气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌
闷痛——闷重痛轻,善太息,与情绪有关,多属气滞 胸闷天阴加重,身胖痰多,苔腻,多为痰浊
刺痛——固定,舌紫黯,瘀点、瘀斑,脉涩,多属血瘀 血瘀证为最常见证型,多兼夹他证
灼痛——多由火热,分清虚实;实火、痰火、阴虚有火 绞痛——遇寒则发,得冷加剧。寒凝心脉;阳虚内寒;
阳虚暴脱危重 隐痛——多见于缓解期,疼痛隐隐。劳后易发多气虚;
胸痹是如何 形成的
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病因病机
• 病因:寒邪内侵、饮食失调、情志失节、 劳倦内伤、年迈体虚等因素
• 病机有虚、实两端
– 实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻 滞心脉——不通则痛
– 虚为气虚、阴虚、阳衰,肺、脾、肝、肾亏 虚,心脉失养——不荣则痛
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病因病机
1、寒邪内侵
寒主收引 凝滞气血
忧思伤脾 郁怒伤肝
脾失健运 痰浊内生
肝郁气滞 化火灼津
气血亏虚 阴津耗伤
痹阻胸阳 气滞痰阻
气滞血瘀 痰瘀交阻
胸痹
心脉闭阻 不通则痛
因肝气通于心气,肝气滞则心气乏,故七情太过,是致病的常见原因
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病因病机
4、劳倦内伤
劳倦久病 积劳伤阳
脾胃虚弱 运化失职
心肾阳虚 鼓动无力
气血亏虚 阳虚寒侵
体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发
辨证要点 – 辨标本虚实
本虚标实 虚实夹杂
➢虚分气血阴阳 ➢缓解期虚证突出
➢实辨气滞/血瘀/ 寒凝/痰浊
➢急性期实证为主
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辨证要点
缓解期:辨本虚或本虚标实
心气虚——心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心悸,气短, 乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代 心阳虚——绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗, 脉沉细 气阴两虚——隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴 口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数
真心痛: 为胸痹的进一步发展;症见心
痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、 肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉 微或结代等危重证候
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辨证论治
1.辨证要点----掌握 2.治疗原则----熟悉 3.证治分类----掌握
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辨证要点
1、辨标本虚实 2、辨病情轻重,心痛重证当辨顺 逆、防厥脱
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仁,以健脾化痰 • ③兼纳呆、失眠等心脾两虚者,可并
用茯苓、茯神、远志、半夏曲,健脾 和胃,柏子仁、酸枣仁,收敛心气, 养心安神
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证治分类 5.气阴两虚证
• 变证:
• 阴虚火旺见虚热象者,加用酸枣仁汤(酸枣 仁、川芎、知母、茯苓、甘草)养血安神, 清热除烦,或用黄连阿胶汤(黄连、阿胶、 黄芩、鸡子黄、芍药)以清热养血安神
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治疗原则
发作期:祛邪治标 缓解期:扶正治本
先治其标 后治其本 或虚实同治 标本兼顾
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祛邪治标: 气滞,疏理
气机 寒凝,辛温
通阳 血瘀,活血
化瘀 痰浊,泄浊
豁扶痰正治本: 气虚,补气 血虚,养血 阴虚,滋阴 阳虚,温阳
证治分类
心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证
素体阳虚 暴寒折阳
寒凝气滞 血行瘀滞
本病常因阳虚感寒而发作,如天 气变化、骤遇寒冷而卒发
胸阳痹阻 胸痹
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病因病机
2、饮食失调
肥甘厚味 过嗜烟酒
伤脾生痰 上犯心胸
阻遏胸阳 心脉闭阻
久则痰瘀互阻 •湿热内蕴 化生痰火
胸痹
常见于体型肥胖患者,或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发
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病因病机
3、情志失调
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辨证要点
发作期:辨标实
气滞——憋闷重而痛轻,兼胸胁胀满,善太息,憋气, 苔薄白,脉弦 血瘀——刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫黯 或有瘀斑,脉结代或涩 寒凝——胸痛如绞,遇寒而发,伴畏寒肢冷,舌淡苔白, 脉沉细
痰浊——胸部闷窒而痛,伴唾吐痰涎,苔白腻,脉弦细
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辨证要点
辨疼痛性质
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证治分类 1.心血瘀阻证
• 变证: • ①若气虚血瘀者,伴气短乏力,自汗,脉细
弱或结代,当益气活血,用人参养营汤合桃 红四物汤加减,重用人参、黄芪等益气祛瘀 之品; • ②若卒然心痛发作,可含化复方丹参滴丸、 速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品
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证治分类 2.气滞心胸证
辨证依据
主症:心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太 息,遇情志不遂时容易诱发或加重 兼症:或兼有脘腹胀闷,得暖气或矢气则舒 舌脉:苔薄或薄腻,脉弦细 临床特征:痛、闷、胀、走
心肾阳虚证
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证治分类 1.心血瘀阻证
辨证依据
主症:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为 甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背 兼症:伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而 加重 舌脉:舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩
治法:活血化瘀,通脉止痛
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证治分类 1.心血瘀阻证
方药:血府逐瘀汤加减 常用药:川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛 瘀,和营通脉;柴胡、桔梗、枳壳、牛膝, 调畅气机,行气活血;当归、生地,补养 阴血;降香、郁金,理气止痛
畏寒肢冷属阳虚;心悸少寐舌淡多心血亏虚; 隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚
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辨证要点
辨病情轻重
疼痛持续时间短暂:多轻
持续时间长,反复发作者:多重
疼痛遇劳发作,休息或服药后缓解者:顺症
服药后难以缓解者:常为危候 一般而言:疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比; 但也有发作次不多而病情较重者,尤其在安静或睡眠时 发作疼痛者,病情较重
治法:辛温散寒,宣通心阳
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证治分类 4.寒凝心脉证
方药:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减 常用药:桂枝、细辛,温散寒邪,通阳止 痛;薤白、瓜蒌化痰通阳,行气止痛;当 归、芍药、甘草,养血活血;枳实、厚朴, 理气通脉;大枣,养脾和营
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证治分类 4.寒凝心脉证
• 变证:
• ①阴寒极盛之胸痹重症,表现胸痛剧烈,痛 无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或 沉微者,当用温通散寒之法,予乌头赤石脂 丸加荜茇、高良姜、细辛等;
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病因病机
病因
寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚
病位
心,肝脾肾相关
病性
虚实两端,常相兼为病
病邪
寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳,阻滞心脉 气虚、阴亏、阳衰(肺脾肝肾亏虚)→心脉失养
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病因病机
病机
不通则痛-实,不荣则痛-虚;病机转化
转归预后
发展趋势:由标及本,由轻转剧
发病缓急:有缓作与急发之分
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注意
实际临床及“国标、行标”中“胸痹”:特指 “冠心病、心绞痛”
并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴
心 血 管 - AMI 、 主 动 脉 夹 层 、 UA 、 心 包 炎 、 心 肌 炎…
呼吸-肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎… 食道-返流性食道炎、食道痉挛… 腹部疾患-胃肠/胆囊炎、破裂异位… 肌肉骨骼系统-肋软精骨品课炎件 、带状疱疹、创伤…
疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟
本病舌象脉象表现不一而足
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西医相关病证
本病主要与西医学的冠心病两种常见类型(心 绞痛、心肌梗死)关系密切
其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心 肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎 等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症 状者,可参照本节内容辨证论治
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证治分类 1.心血瘀阻证
• 用药加减: • ①瘀血痹阻重症,胸痛剧烈,加乳香、没药、
郁金、降香、丹参,加强活血理气之功 • ②血瘀气滞并重,胸闷痛甚,加沉香、檀香、
荜茇等辛香理气止痛之药 • ③寒凝血瘀或阳虚血瘀,伴畏寒肢冷,脉沉
细或沉迟,加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、 薤白等温通散寒之品;或人参、附子等益气 温阳之品
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证治分类 3.痰浊闭阻证
方药:栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 常用药:瓜蒌、薤白,化痰通阳,行气止 痛;半夏、胆南星、竹茹,清化痰热;人 参、茯苓、甘草,健脾益气;石菖蒲、陈 皮、枳实理气宽胸
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证治分类 3.痰浊闭阻证
• 用药加减: • ①痰热兼有郁火,加海浮石、海蛤壳、
黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结 • ②大便干结,加桃仁、大黄
胸痹
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目录
1.概 述
第一节
2.病因病机
3.诊查要点
第二节
第三节
4.辨证论治 5.结 语
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胸痹定义
➢部位+病机命名
➢痹:通“闭”,闭阻不通之意,病机实 质即各种病因所致心脉闭阻,而表现 “不通则痛”
➢胸:病位在于心胸,通常是膻中周围、
胸骨后;及非典型部位
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左肩、背部、 上肢内侧、直至左手 小指端、咽喉部、下 颌、胃脘部等
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证治分类 5.气阴两虚证
方药:生脉散合人参养荣汤加减 常用药:人参、黄芪、炙甘草,大补元气, 通经利脉;肉桂,温通心阳;麦冬、玉竹, 滋养心阴;五味子,收敛心气;丹参、当 归,养血活血
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证治分类 5.气阴两虚证
• 用药加减: • ①兼气滞血瘀,加川芎、郁金,以行
气活血 • ②兼痰浊,可合用茯苓、白术、豆蔻
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证治分类 3.痰浊闭阻证
• 变证:
• 痰浊郁而化热,用黄连温胆汤加郁金,以清 化痰热而理气活血
• 痰浊与瘀血往往同时并见,因此,通阳豁痰 和活血化瘀法亦经常并用,但必须根据两者 的偏重而有所侧重
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证治分类 4.寒凝心脉证
辨证依据
主症:卒然心痛如绞,心痛彻背,多因气候骤 冷或骤感风寒而发病或加重 兼症:喘不得卧,伴形寒,甚则手足不温,冷 汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白 舌脉:苔薄白,脉沉紧或沉细
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证治分类 6.心肾阴虚证
辨证依据
主症:心痛憋闷,心悸盗汗 兼症:虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干 便秘 舌脉:舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代
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