肥胖患者麻醉用药原则

肥胖患者麻醉用药原则随着生活条件的改善，肥胖人群日益扩大，麻醉科医师需要关注的是，当肥胖人群需要手术时，如何合理麻醉用药。

肥胖人群麻醉诱导用药应多于普通人群，建议采用理想体重+超重部分*打折系数给药；肥胖人群麻醉维持用药建议优先使用吸入麻醉药，特别是七氟酸、地氟酣等药物；肌松药物的诱导、维持用药建议同样参照理想体重+超重部分x 打折系数给药。

●麻醉诱导用药：对于肥胖人群，麻醉诱导用药的剂量通常需要多于普通人群。

一种常用的计算方法是根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。

●麻醉维持用药：在肥胖人群中，建议优先使用吸入麻醉药物，如七氟酸和地氟酣等。

这些药物可以根据患者的需要进行调整，以确保麻醉的效果和安全性。

●肌松药物的使用：肌松药物在麻醉诱导和维持过程中的使用也应考虑肥胖人群的体重情况。

同样，可以根据理想体重加上超重部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。

一、什么是必须脂肪、非必须脂肪、瘦体重、脂肪率？必须脂肪与非必须脂肪人体有很多非脂肪组织如重要脏器（心、脑、肝、肺、肾、内外分泌腺等），肌肉（心肌、骨骼肌、平滑肌等），骨骼以及结缔组织；人体还有脂肪组织，脂肪组织包括了必须脂肪和非必须脂肪。

必须脂肪起到隔绝和保护重要脏器的作用。

如果没有必须脂肪的衬垫作用，脏器可能很容易在碰撞中形成损伤。

男性必须脂肪组织约占体重的2%~5%,女性必须脂肪的比例约为10%~13%,高于男性。

非必须脂肪是指完全可以不要的脂肪。

实际上，人类在进化过程中缺少食物，因此在有了充足的食物后，出于本能，人类仍然不断地进食，来存贮能量，从而产生了过多的非必须脂肪。

非必须脂肪过多就出现了超重、肥胖及与之相关的代谢综合征、心血管疾病、高血压、2型糖尿病等问题。

瘦体重与脂肪率瘦体重是指除去非必须脂肪以外的体重，人体脂肪重量占体重的比例称为脂肪率。

新生儿的脂肪率约为10%,男性儿童脂肪率约10%,女性儿童约15%。

无论是正常体重、超重或肥胖人群，成年男性的脂肪率都低于女性。

肥胖人群的体重增加，脂肪的重量、脂肪率也就增加。

如果肥胖者脂肪增加，但肌肉不跟着增长，这就会影响到他的正常活动。

假设一个体重70kg的人背看30kg的脂肪，可能就走不动。

但是，肥胖人群体重增加到100kg以后，为什么能走动呢？这是因为长时间的后负荷增加，使得肌肉量随之增长。

所以，和普通人群相比，肥胖者的瘦体重和脂肪重量都增加。

脂肪率和体重都增加，但瘦体至与体重的比值是下降的。

以身高1.7m的人为例，他变胖了之后肌肉质量增加，所以他的瘦体里也是增加的，然而其脂肪至量也是增加的，而且脂肪占体重比值也增加，所以瘦体重与体重的比值下降。

相关研究表明，肥胖人群瘦体重的增加约占超至部分的40%。

不同肥胖者瘦体重增加的程度不等，可增加40%,也可能增加20%、30%,稍有所区另L假设两个同样身高、同样体重的人，一个是肥胖，一个是强壮，肥胖者脂肪增多、瘦体重增加程度小，强壮者肌肉质量增大、瘦体重增加程度大，两者的瘦体重增长完全是不一样的，相应的麻醉用药也就不一样。

二、肥胖患者会发生哪些生理变化？细胞外液增加脂肪组织几乎没有细胞内液，水分都在细胞外液之中。

由于肥胖患者脂肪细胞的数目和大小均增加，所以脂肪组织细胞外液增加。

另外，肥胖患者肌肉质量增加，细胞内液、细胞外液也增加。

有研究者用血液稀程法测量肥胖患者的血容量后发现，随着肥胖患者瘦体重的增加，其血容量也增加，而随看肥胖患者瘦体重比例减少，其单位体重的血容量也减少。

需要注意的是，血容量并不是随体重呈比例增加。

这是因为体重增加的部分大部分为脂肪，而脂肪组织血管少，所以血容量并没有随体重成比例增加。

心输出量和血流量增加肥胖患者表现为心脏舒张末期容积增加、心率增加，因此肥胖患者心输出量和血流量也是增加的。

由于心输出量增加，药物运输速度加快，输入血管内的药物很快就分布到全身，而且药物起效和作用消退均增快。

另外，肥胖患者的内脏血流量增加了20%,不同脏器的血流量增加量可能会稍有区别。

主要生理变化肥胖引起的主要生理变化如下:①体重增加；②脂肪质量增加；③非脂肪组织如肌肉的质量增加;④脂肪细胞外液增加；⑤血容量增加；⑥心输出量增加。

这些变化实际上就决定了麻酵科医师该如何用药。

例如，由于肥胖人群水溶性药物分布容积增加（血容量增加及细胞外液），所以肥胖人群如果使用普通人的药物剂量，组织药物浓度下降。

因此，肥胖人群使用水溶性药物的用药剂量要高于普通人。

三、肥胖患者的麻醉用药具有什么特点？麻醉诱导用药特点不论脂溶性、水溶性药物，麻醉诱导药物物主要分布于血流丰富的组织（如内脏、肌肉、骨髓等），这些组织的“容积”决定了分布范围和靶器官浓度。

由于脂肪组织血流量很少，药物进入血管后，虽然脂肪组织空间很大，但仅有极少量的药物通过血管分布过去，这部分基本可以忽略不计。

因此，由于脂肪组织血流量少，诱导时很少分布，所以对麻醉诱导药物的起效影响小。

药物靶器官浓度变化药物剂量及药物扩散范围决定靶器官浓度和麻醉效果。

肥胖人群的血容量增加，使用相同剂量的药物，血药浓度会稍微下降。

另外，肥胖人群的肌肉量增加、脂肪组织细胞外液增加、分布范围增加，血药浓度因而稍有下降。

所以，在中枢神经系统和肌肉血流不变的情况下，要达到相同的靶器官浓度，用药量要稍许有所增加。

由于脂肪组织本身血流量少，用药初期很少量药物进入脂肪，脂肪质量对药物分布影响小。

短效脂溶性药物的代谢特点由于脂肪组织血流量少，短效脂溶性药物向脂肪组织转移缓慢，在这些药物还未大量分布到脂肪组织就很快被清除了。

常用的脂溶性比较强的全麻药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等，在还未分布到脂肪组织时就已经被降解了，那当然也就不会在脂肪组织里蓄积了。

即使在停药后，麻醉药物从脂肪组织里二次释放出来，但由于释放的过程缓慢，释放出来后又被迅速降解，所以血液中只能维持很低的浓度，故不能发挥明显的药理效应。

因此，短效脂溶性药物在肥胖人群的时量半衰期不会明显延长。

长效脂溶性药物的代谢特点如果使用脂溶性很强的长效药物，由于其代谢半衰期需要好几个小时，长时间的使用后，大量药物往脂肪组织中转移，用得越多、蓄积越多。

手术结束停药后，麻醉药物从脂肪组织中释放出来,但又不能很快被降解，所以其药理作用就很明显。

因此，长效脂溶性药物如硫贡妥钠、芬太尼等,用药时间越长、蓄积越明显、时量半衰期延长。

长效水溶性药物分布基本不到达脂肪组织，因而单次用药量只需要稍稍增加。

此外，就理论层面而言，特别长时间使用吸入麻酵药，也会导致残留作用。

由于吸入麻醉药会蓄积在脂肪组织中，停药后慢慢不断往血液中释放，因此停药后也会出现苏醒缓慢。

麻醉维持用药特点维库溴铵在一项研究中，研究者按照肥胖患者和非肥胖患者的实际体重给予维库澳镀，手术结束后，四个成串刺激比值（TOFr）从5%恢复到25%的时间分别是14.67分钟和6.9分钟，从肌松药物起效到TOFr恢复至75%的时间分别是82±30分钟和50±9分钟，肥胖患者的肌松恢复时间均显著增加。

这是因为药物并不分布到脂肪组织中，分布范围未随体重成比例增加，故肥胖患者组给药剂量偏大。

因此，如果诱导期按实际体重给药，肥胖患者的用药量就偏大。

罗库溴铵在另一项研究中，研究者将严重肥胖患者分成三组，分别按照理想体重、理想体重X1.2、理想体重xl.4,给予罗库演较0.6mg/kg。

研究结果表明，三组患者的药物起效时间无显著差异，且增加肌松药剂量并不能进一步缩短肌松起效时间；三组患者的肌松维持时间分别为32（18~49）分钟、38（25-66）分钟和42（24-66）分钟，给药剂量越大，恢复时间越长。

在其他的报道中，正常体重患者使用0.6mg/kg罗库溴铵，维持时间为40±6.4分钟，这与理想体重2组和理想体重x1.4组最接近。

这相当于肥胖患者按照超重部分打个折再加上理想体重进行给药。

顺式阿曲库铵有研究者将肥胖患者分成两组，对照组和肥胖组。

肥胖患者组按照理想体重+超重部分x40%来计算给药量，对照患者组按照实际体重给药，分别给予顺式阿曲库镇0.15mg/kg。

结果显示，两组患者的肌松起效时间无显著差异，而肥胖患者组TOF「恢复到25%的时间显著短于对照组。

丙泊酚用丙泊酚对肥胖患者进行全麻诱导，如果按照瘦体重给药，药量偏少；按照实际体重给药，则用量过大。

比较理想的是按照“正常化”的瘦体重给药（图1）。

所谓“正常化”瘦体重是指理想体重+超重部分x打折系数。

体重指数越大，超重部分打折越多。

图1“正常化”瘦体重丙泊酚给药瑞芬太尼肥胖患者使用瑞芬太尼，如果按照瘦体重给药，血药浓度就比较低，且低于非肥胖患者按照瘦体重给药。

如果肥胖患者按照实际体重给药，则血药浓度就很高，这是因为肥胖患者的血容量和药物分布容积并不是随体重成比例增加，相对药物过量。

不同给药方式的相同点是，停药以后，瑞芬太尼的血药浓度很快就降下来（图2）。

所以，实际上泵注瑞芬太尼的量对肥胖患者影响不今很大，肥胖患者泵注稍多的瑞芬太尼也不会过。

瑞芬太尼代谢快，一旦停药，很快就被消除。

有时麻醉科医师担心泵注过多瑞芬太尼会影响血压，实际上，瑞芬太尼的降压效果是很有限的。

图2肥胖患者瑞芬太尼用药特点新斯的明有研究者对肥胖、超重和正常体重三组患者分别按实际体重给予0.1mg/kg维库漠校,苏圜期按实际体重给予新斯的明进行肌松拮抗。

结果表明，三组患者TOFr从25%恢复到75%的时间无显著差异，而TOF「恢复到90%的时间分别为25.9±6.7分钟、14.6±7.7分钟和6.9±2.0分钟，肥胖患者组显著长于其他两组。

这就说明以实际体重给予新斯的明，肥胖患者TOF「恢复到90%的时间要长于普通人，肌力恢复出现延迟。

另外，肥胖患者容易出现气道梗阻等情况。

因此，建议麻醉科医师通过估计患者的肌肉质量来给新斯的明，并且等待肌力恢复的时间要稍延长。

综上，肥胖患者麻醉维持用药的特点包括:①肥胖人群首选吸入麻醉药物维持麻酵；②肥胖对吸入麻醉药的诱导、恢复影响较小；③BMI数值越大患者的肺泡吸入麻醉药浓度上升过程越慢；④在肥胖人群中，最好使用血/气分配系数小的吸入麻醉药如七氟隈或地氟酸。

小结肥胖人群麻醉诱导用药应多于普通人群，建议采用理想体重+超至部分“打折系数给药；肥胖人群麻醉维持用药建议优先使用吸入麻酵药，特别是七氟酣、地氟舐等药物；肌松药物的诱导、维持用药建议同样参照理想体重+超重部分K打折系数给药.关于肥胖患者诱导用药的研究相对较多，而关于肥胖患者静脉维持用药的研究很少。

肥胖患者静脉维持用药的特点包括药物代谢快慢决定维持用药量；药物代谢主要和肝肾功能有关；药物代谢和基础代谢率有关等内容，这应当成为肥胖患者麻醉用药未来的研究方向.。