肥胖患者麻醉用药原则

肥胖患者麻醉用药原则

随着生活条件的改善，肥胖人群日益扩大，麻醉科医师需要关注的是，当肥胖人群需要手术时，如何合理麻醉用药。肥胖人群麻醉诱导用药应多于普通人群，建议采用理想体重+超重部分*打折系数给药；肥胖人群麻醉维持用药建议优先使用吸入麻醉药，特别是七氟酸、地氟酣等药物；肌松药物的诱导、维持用药建议同样参照理想体重+超重部分x 打折系数给药。

●麻醉诱导用药：对于肥胖人群，麻醉诱导用药的剂量通常需要多

于普通人群。一种常用的计算方法是根据理想体重加上超重部

分乘以一个打折系数来确定用药剂量。

●麻醉维持用药：在肥胖人群中，建议优先使用吸入麻醉药物，如

七氟酸和地氟酣等。这些药物可以根据患者的需要进行调整，以

确保麻醉的效果和安全性。

●肌松药物的使用：肌松药物在麻醉诱导和维持过程中的使用也

应考虑肥胖人群的体重情况。同样，可以根据理想体重加上超重

部分乘以一个打折系数来确定用药剂量。

一、什么是必须脂肪、非必须脂肪、瘦体重、脂肪率？

必须脂肪与非必须脂肪

人体有很多非脂肪组织如重要脏器（心、脑、肝、肺、肾、内外分泌腺等），肌肉（心肌、骨骼肌、平滑肌等），骨骼以及结缔组织；人体还有脂肪组织，脂肪组织包括了必须脂肪和非必须脂肪。

必须脂肪起到隔绝和保护重要脏器的作用。如果没有必须脂肪的衬垫作用，脏器可能很容易在碰撞中形成损伤。男性必须脂肪组织约占体

重的2%~5%,女性必须脂肪的比例约为10%~13%,高于男性。非必须脂肪是指完全可以不要的脂肪。实际上，人类在进化过程中缺少食物，因此在有了充足的食物后，出于本能，人类仍然不断地进食，来存贮能量，从而产生了过多的非必须脂肪。非必须脂肪过多就出现了超重、肥胖及与之相关的代谢综合征、心血管疾病、高血压、2型糖尿病等问题。

瘦体重与脂肪率

瘦体重是指除去非必须脂肪以外的体重，人体脂肪重量占体重的比例称为脂肪率。新生儿的脂肪率约为10%,男性儿童脂肪率约10%,女性儿童约15%。无论是正常体重、超重或肥胖人群，成年男性的脂肪率都低于女性。肥胖人群的体重增加，脂肪的重量、脂肪率也就增加。

如果肥胖者脂肪增加，但肌肉不跟着增长，这就会影响到他的正常活动。假设一个体重70kg的人背看30kg的脂肪，可能就走不动。但是，肥胖人群体重增加到100kg以后，为什么能走动呢？这是因为长时间的后负荷增加，使得肌肉量随之增长。所以，和普通人群相比，肥胖者的瘦体重和脂肪重量都增加。脂肪率和体重都增加，但瘦体至与体重的比值是下降的。以身高1.7m的人为例，他变胖了之后肌肉质量增加，所以他的瘦体里也是增加的，然而其脂肪至量也是增加的，而且脂肪占体重比值也增加，所以瘦体重与体重的比值下降。相关研究表明，肥胖人群瘦体重的增加约占超至部分的40%。不同肥胖者瘦体重增加的程度不等，可增加40%,也可能增加20%、30%,稍有所区另L假设两个同样身高、同样体重的人，一个是肥胖，一个是强壮，肥胖者脂肪增多、瘦体重增加程度小，强壮者肌肉质量增大、瘦体重增加程度大，两者的瘦体重增长完全是不一样的，相应的麻醉用药也就不一样。

二、肥胖患者会发生哪些生理变化？

细胞外液增加

脂肪组织几乎没有细胞内液，水分都在细胞外液之中。由于肥胖患者脂肪细胞的数目和大小均增加，所以脂肪组织细胞外液增加。另外，肥胖患者肌肉质量增加，细胞内液、细胞外液也增加。有研究者用血液稀程法测量肥胖患者的血容量后发现，随着肥胖患者瘦体重的增加，其血容量也增加，而随看肥胖患者瘦体重比例减少，其单位体重的血容量也减少。需要注意的是，血容量并不是随体重呈比例增加。这是因为体重增加的部分大部分为脂肪，而脂肪组织血管少，所以血容量并没有随体重成比例增加。

心输出量和血流量增加

肥胖患者表现为心脏舒张末期容积增加、心率增加，因此肥胖患者心输出量和血流量也是增加的。

由于心输出量增加，药物运输速度加快，输入血管内的药物很快就分布到全身，而且药物起效和作用消退均增快。另外，肥胖患者的内脏血流量增加了20%,不同脏器的血流量增加量可能会稍有区别。

主要生理变化

肥胖引起的主要生理变化如下:

①体重增加；

②脂肪质量增加；

③非脂肪组织如肌肉的质量增加;

④脂肪细胞外液增加；

⑤血容量增加；

⑥心输出量增加。

这些变化实际上就决定了麻酵科医师该如何用药。例如，由于肥胖人群水溶性药物分布容积增加（血容量增加及细胞外液），所以肥胖人群如果使用普通人的药物剂量，组织药物浓度下降。因此，肥胖人群使用水溶性药物的用药剂量要高于普通人。

三、肥胖患者的麻醉用药具有什么特点？

麻醉诱导用药特点

不论脂溶性、水溶性药物，麻醉诱导药物物主要分布于血流丰富的组织（如内脏、肌肉、骨髓等），这些组织的“容积”决定了分布范围和靶器官浓度。由于脂肪组织血流量很少，药物进入血管后，虽然脂肪组织空间很大，但仅有极少量的药物通过血管分布过去，这部分基本可以忽略不计。

因此，由于脂肪组织血流量少，诱导时很少分布，所以对麻醉诱导药物的起效影响小。

药物靶器官浓度变化

药物剂量及药物扩散范围决定靶器官浓度和麻醉效果。肥胖人群的血容量增加，使用相同剂量的药物，血药浓度会稍微下降。另外，肥胖人群的肌肉量增加、脂肪组织细胞外液增加、分布范围增加，血药浓度

因而稍有下降。所以，在中枢神经系统和肌肉血流不变的情况下，要达到相同的靶器官浓度，用药量要稍许有所增加。由于脂肪组织本身血流量少，用药初期很少量药物进入脂肪，脂肪质量对药物分布影响小。

短效脂溶性药物的代谢特点

由于脂肪组织血流量少，短效脂溶性药物向脂肪组织转移缓慢，在这些药物还未大量分布到脂肪组织就很快被清除了。常用的脂溶性比较强的全麻药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等，在还未分布到脂肪组织时就已经被降解了，那当然也就不会在脂肪组织里蓄积了。即使在停药后，麻醉药物从脂肪组织里二次释放出来，但由于释放的过程缓慢，释放出来后又被迅速降解，所以血液中只能维持很低的浓度，故不能发挥明显的药理效应。因此，短效脂溶性药物在肥胖人群的时量半衰期不会明显延长。

长效脂溶性药物的代谢特点

如果使用脂溶性很强的长效药物，由于其代谢半衰期需要好几个小时，长时间的使用后，大量药物往脂肪组织中转移，用得越多、蓄积越多。手术结束停药后，麻醉药物从脂肪组织中释放出来,但又不能很快被降解，所以其药理作用就很明显。因此，长效脂溶性药物如硫贡妥钠、芬太尼等,用药时间越长、蓄积越明显、时量半衰期延长。

长效水溶性药物分布基本不到达脂肪组织，因而单次用药量只需要稍稍增加。此外，就理论层面而言，特别长时间使用吸入麻酵药，也会导致残留作用。由于吸入麻醉药会蓄积在脂肪组织中，停药后慢慢不断往血液中释放，因此停药后也会出现苏醒缓慢。