一例脑栓塞并主动脉夹层术后患者的抗凝治疗分析

一例脑栓塞并主动脉夹层术后患者的抗

凝治疗分析

血栓栓塞性并发症是心房颤动致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。脑栓塞是缺血性卒中的一种较为常见的亚型，约占脑卒中的15%-20%，可发生于任何年

龄阶段，其发病速度快，症状常于数秒或数分钟内达高峰[1-2]。而瓣膜病心房颤动脑卒中的

发生率是无心房颤动患者的17倍，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。脑栓塞发

生后，栓子可不再移动而牢固地阻塞血管，也可发生溶解碎裂，阻塞血管出现再通，栓塞处

的血管受损，血流恢复后易从此处溢出而出现出血转化[3-4]。本文通过一例主动脉瓣机械瓣

置换状态，血管支架植入术后的脑栓塞患者的抗凝过程进行分析，旨在学习抗凝药物处置的

相关内容，体现临床药师在患者合理用药中的作用。

1.病史摘要

患者，男性，45岁，急性病程，以突发眩晕伴右侧肢体活动不协调1天余为主诉入院。患者两年前于我院行全麻插管体外循环下行Bentall+全主动脉弓置换+支架象鼻术+主动脉瓣

置换术，三年前行高处坠落第三腰椎骨折内固定术、有高血压病史。入院查体：体温：36.5℃脉搏：86次/分呼吸：20次/分血压：156/79 mmHg ，心肺腹部未及明显异常；专科查体：神志清楚，反应一般，伸舌不偏，双侧上下肢针刺觉对称，四肢肌力5级，NIHSS评分2分，mRS评分3分，ADL评分80分。辅助检查：颅脑CT平扫+CTA提示右侧脑桥、小脑梗死灶，

脑血管未见明显狭窄。凝血四项：PT12.2s、INR1.06、FIB2.70g/L、D二聚体2.39。入院诊

断为脑栓塞、主动脉夹层术后、高血压病3级（极高危）。入院第一天给予低分子肝素钙注

射液0.5ml q2h、华法林钠片3mg qn，雷贝拉唑肠溶胶囊10mg qd，阿托伐他汀钙片20mg qd，丁苯酞氯化钠注射液25mg bid，硝苯地平控释片30mg qd。入院第5天血浆凝血酶原时

间测定PT11.9、INR1.03。入院第7天PT12.6、INR1.09，调整华法林钠片 3.75mg qn。入

院第9天PT14.4、INR1.26，调整华法林钠片 4.5mg qn，后维持该剂量，停用低分子肝素钙

注射液。入院第11天PT17.1、INR1.51，入院第13天PT21.9、INR1.97，病情稳定同意患

者出院。

2.分析与讨论

2.1脑栓塞的抗凝治疗

2.1.1选药合理性评价

根据《中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）》[1]指出合理的抗凝治疗是预防心房颤

动相关脑卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评

估其获益与风险。对于非瓣膜病心房颤动脑卒中临床上常用CHA2DS2-VASC评分系统进行栓

塞危险因素评分，男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。对于瓣膜病合并心房颤

动的脑卒中患者，风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术

后3个月内合并的心房颤动为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指征，无需再进行栓塞危

险因素评分。二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、人工生物瓣置换术3个月后、二尖瓣修复术3个月后合并心房颤动，上述这些瓣膜病合并心房颤动患者需要根CHA2DS2-VASC评分评估血栓栓塞风险，华法林在瓣膜病心房颤动中已经成为标准治疗。

该患者于两年前行全麻插管体外循环下行Bentall+全主动脉弓置换+支架象鼻术+主动

脉瓣置换术，CHA2DS2-VASC评分3分血栓栓塞风险较高。其行主动脉瓣置换术后长期口服华

法林2.5mg，期间未规律监测凝血功能，入院后急查凝血四项提示INR 1.06，未达到抗凝效果。根据《《心房颤动患者脑卒中预防规范》示如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子

肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，当国际标准

化比值(INR)达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。该患者第1天给予低分子肝素

重叠华法林3.0mg抗凝，后根据INR值调整华法林用量，选药合理。但在第9天患者PT14.4、INR1.26，调整华法林钠片剂量，停用低分子肝素钙注射液。患者INR未达到治疗目标范围

而停用低分子肝素钙注射液欠合理。该患者肝肾功能无异常，临床药师建议继续低分子肝素

与华法林重叠至INR大目标范围，密切监测INR，医师未采纳。

2.1.2用法用量合理性评价

《中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）》示对于植入人工瓣膜且合并有心房颤动的

患者血栓栓塞风险明显增加，故其最佳的抗凝强度推荐为INR 2.0～3.0。建议中国人华法林

初始剂量为1～3mg，可在2～4周达到目标范围。初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时，可

按照原剂量 5%～20%的幅度调整剂量并连续(每 3～5 天)监测 INR，直至其达到目标值。

该患者行主动脉瓣置换术后长期口服华法林2.5mg，期间未规律监测凝血功能，入院后急查

凝血四项提示INR 1.06，未达到抗凝效果。第一天第1天给予低分子肝素重叠华法林3.0mg，入院第7天PT12.6、INR1.09，调整华法林钠片 3.75mg qn。入院第9天PT14.4、INR1.26，调整华法林钠片 4.5mg qn，后维持华法林4.5mg治疗，第13天出院PT21.9、INR 1.97。其

剂量调整按照原剂量 5%～20增加合理，但第9天调整华法林钠片 4.5mg qn至4天后出院

时INR 1.97仍未达标，华法林平均半衰期约为40小时，服用华法林后2～3天起效，维持

该其剂量治疗欠合理。

2.1.3抗凝治疗的药学监护

针对该患者的药学监护分为疗效监护、不良反应监护以及用药前后及用药时的注意事项：

（1）疗效监护：①华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0～3.0，住院患者口服华法林 2～

3 天后开始每天或隔天监测 INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少 2 天。此后，根据

INR 结果的稳定性调整为数天至1周监测 1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每 4

周监测 1 次。②如果INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标值范围上下0.5，可不

必调整剂量，酌情复查INR并注意寻找原因。

（2）对于可能发生的药物不良反应进行监护：①抗凝治疗可增加患者出血风险，因此

在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行动态评估，出血可以表现为轻微出血和

严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现

为肉眼血尿、消化道出血，最严重为颅内出血。轻微出血、INR在目标范围内时不必立即停

药或减量，应寻找原因并加强监测。严重出血时无论INR水平如何停用华法林，肌内注射维

生素K1(5.0mg)，输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。②除了出血外，华法林还有罕见的不良

反应。如急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的 3～8 天出现，可能与蛋

白 C 和蛋白 S 缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。

（3）对患者进行出院教育：提醒患者避免受伤、过度劳累，进行容易导致损伤的运动，避免吸烟、食用葡萄柚及其制品、维生素K含量较高的食物。在用药期间及停药后至少1个

月内，请采取有效避孕措施。

3.治疗总结

华法林作为瓣膜病心房颤动患者的标准治疗，虽然存在很多局限性，剂量调整和监测都

比较繁琐[5]，但通过临床药师要充分发挥药学专业技能，协助医师对患者进行随访、教育并

进行系统化管理，能够明显增强患者的依从性和用药的安全性，促进临床安全合理用药。

参考文献

[1]中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）

[2]中华医学会老年医学分会老年神经病学组, 北京神经科学学会血管神经

病学专业委员会,