严重烧伤休克期规范化救治

防治——氧自由基清除剂
Vit C
Vit E
4%甘露醇 金钠多，小红参醌，别嘌呤醇
输什么
输什么
输液方案四大类
电解质、胶体、水分 胶体中不包括全血
胶体中包括全血，余同上
Parkland公式——乳酸钠林格液 高张盐溶液——含Na 250 mmol/L
输什么
休克期输液原测——补其所失
血浆渗出—
伤后3-4h输入24h量的30%， 伤后8h输入总量的60%，

符合“早期渗多补多”补液规律
输多少
输液公式只作参考——随时调整
强调 “个体化”输液
影响因素： 体重，面积难以精确 不同原因，不同深度 同样深度，不同渗出 吸入性损伤 入院前的复苏时间，速度，入量
个体差异
输多少
复苏满意的指标
第一个24h输液公式
年代 作者 晶体 胶体 （ml· -1· -1） kg 1% 5%葡萄糖 （ml∕d）
1952 1968 1962 1965 1970
Evans Parkland 三军大 瑞金 全国会议
1.0 4.0 1.0 0.75 0.75
1.0
2000
0.5 0.75 0.75
2000 3000~4000 2000
80~100ml/kg· d
输多少
正常小儿不同年龄需水量(kg· d)
年龄 1 2~ 3
4~
10~
需水量（ml） 120~130 115~125 100~110 90~100 75~85
120 110 100 90 80
平均量（ml） （100±20ml）
小儿休克期主要观察指标
输多少
尿量 1~2ml/kg· h 神志 心率 120~140次/分 末梢循环 肤色，血管充盈，肢端温暖 BP >80~90mmHg，脉压 >20mmHg 小儿收缩压 年龄×2 + 80mmHg 血细胞比容 0~3岁 40% 4~12岁 45%
CD3、CD4
输多少
胃肠道粘膜损伤的证据
内毒素、细菌移位
125I标记内毒素→大鼠灌胃→烧伤30%
15分钟门脉检出 3h肝细胞、枯否细胞检出
输多少
荧光标记大肠杆菌——3h活杀 肝、肾、心、肺皆发现 肠系膜淋巴结发现——淋巴通路
诱发肠源性感染
输多少
问题提出
胃肠缺血—隐匿性休克不易纠正 如何纠正—改善输液
严重烧伤休克期 规范化救治
休克期要明确
为什么要输液 输多少 输什么 综合治疗
一.休克期 为什么要输液
．
为什么输液
血管扩张
内皮细胞损害
血细胞损伤
血浆渗出增加
血细胞减少
血容量减少
显性休克
为什么输液
血 容 量 减 少
缺氧
细胞生物膜破坏Βιβλιοθήκη Baidu
过度炎症反应
炎性介质释放 心肌细胞钙调控机能
缺氧
部分心肌细胞凋亡 心泵血能力
80 40 0
ë º È Ô 8 16 24 36 48 72
伤后（h）
Õ Ë ó Ä « · ý ¨ © ¢ Ä Ê ¨ © É É º Ð ² Ö Ê £ SI£ ¡ Ð Â £ HR£
输多少
两组患者休克期补液量（ml,mean± SD）
第一个24小时
监 测 组 对 照 组 总量 晶体 11627±1830 5996 ±1077
入量： 第一个24h 2.6－3ml / kg · 1% 临床：意识清楚 心率100－110次/min， 尿量80－100ml/h 或 1-2ml/kg · h 消化道症状不明显 呼吸20－24次/min 血压正常 化验：Hb ≤ 150 g / L , Hct ≤ 0.5
中心静脉压（CVP） ： 4-10 cm H2O
缺血
ATP
降解
输多少
坏死组织、细菌
激活
缺氧
线粒体 ATP Ca2＋内流 线粒体酶失调
吞噬细胞
次黄嘌呤
氧化酶
氧自由基
黄嘌呤
再灌注
O2 ¯ ，，H2O2＋尿酸
OH·
氧自由基
输多少
氧自由基损伤作用
生物膜脂质过氧化 —膜流动性、通透性改变
蛋白质及酶类
—重合作用、蛋白变性
核酸
—对DNA毒性作用
输多少
输多少
（二）休克期复苏第二个目标——
纠正隐匿性休克
休克期 内脏血供恢复滞后
如何探明 —监测胃肠道 pHi
输多少
输多少
胃肠道血供特点
缺血发生早
24h门脉血流量为伤前的61% 缺血恢复慢——72h
粘膜血供恢复更慢——屏障损伤
缺血再灌注——氧自由基加重损伤
输多少
胃肠道三大屏障受损
机械屏障——粘膜破坏——通透性 生物学屏障—厌、需氧菌比例失调—定植抗力 免疫学屏障——sIgA 细菌包被率 CD8
输什么
6%羟乙基淀粉(HAES 贺斯,万汶)

原料来自粘玉米 安全性好


改善血流动力学
改善内脏灌注 增加DO2 、VO2
各种胶体和乳酸林格氏液的扩容效果的比较 ®
贺
斯
10%/6%： 初始效力145%/100%，持 续时间4-8小时
输什么
药理学 ® 3.5% 明胶与 6% 贺 斯 扩容效果的比较
**
42
137
0.30
8.86
**
389
2.76
239
107
1.70
6.92
**
1546 328 21.22
**
164 10.61
**
注：与未休克患者比较, **P＜0.01
（南昌大学一附院资料）
输多少
休克期复苏补液
究竟应该输多少——茫然 临床呼吁 新的输液公式问世 指导休克期复苏补液
1985年开始我科做了大量 临床与实验研究
输什么
休克期应该输全血 不敢输全血的顾虑
加重血浓缩 增加血粘度
阻滞微循环 形成微血栓
输什么
临床实践与实验研究—消除疑虑
何时输—伤后8h左右（血容量基本恢复） 输入量—第一个24h总量的5－10%
输什么
胶体溶液 血浆—理想
白蛋白—稀释成6%输入
渗出液白蛋白相当于血浆含量的90%
1g 吸附水分20ml 输入20g，45’增加血浆容量400ml
输多少
延迟复苏，过于保守 不敢入院后2-3h超常规补液 经济利益驱动 不懂装懂，不转不请 知识欠缺，经验不足 只知应输液，不知如何安排 （成份、顺序、速度、数量）
少则不足，多亦有害
输液不当
总量过大 脑水肿 肺水肿 速度过快
输多少
胶体过少 胶渗
组织水肿
边输边漏
尿少
腹腔间隙
综合征
血容量
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0
1
2
3
7
14
(d)
2.5 2 1.5 1 0.5 0
ng/ml
**
(d)
1
2
3
7
14
Ï × Õ Ë ¡ Ë ª Ñ Ö É É ² È Ñ LPSµ ± » Ä ä ¯
Ï×Õˡ˪ Ñ Ö É É ² È Ñ TNFµ ± » Ää¯
休克期复苏第三个目标—— 减轻氧自由基损伤
输多少
小儿休克期补液
3岁以下
晶胶体 第一个 24h （1：1） 5%葡萄糖 晶胶体 （1：1） 2.0ml/kg· 1% 100~140ml/kg· d 1.5ml/kg· 1%
3岁以上
1.8ml/kg· 1% 80~100ml/kg· d 1.2~1.5ml/kg· 1%
第二个 24h
5%葡萄糖 100~120ml/kg· 1%
依据52例血流动力学指标调整
输多少
第二个24小时输液公式
改进公式
电解质+胶体
水分 （5%葡萄糖） 尿量 1.2-1.5ml ×面积×体重 3000ml 80-100ml/h 或1-2ml/kg.h
七O公式
0.75ml ×面积×体重 2000ml 30-50ml/h
输多少
输液如何安排
晶胶比例 1：1 入院后静推液体1000—2000ml/h
补胶体（血浆、白蛋白、代血浆） 补电 解质（含钠溶液－平衡液、生理盐水） 血细胞破坏— 补全血
血管栓塞
半减期60d 6d
输什么
血 细 红细胞变形（52~65 ℃ ） 胞 减 少 继发出血
血容量
50 ℃溶血 30%
造血功能抑制
营养差
输什么
血细胞减少量
1% Ⅲ度损失1% 血细胞 48h破坏42% 1周内每天减少9%
—山莨宕碱
pHi
U/ml
7.4 7.3 7.2 7.1 7 6.9 6.8 8
*
**
*
*
5 4 3 2 1 0
复苏的关键：恢复血容量
对照组 治疗组 ** **
16
24
48
72
1
2
3
7
14
Ï×ÕË¡ËÝËÚ· Ñ Ö É É ² È Ð ¿ Æ Î pHi
EU/ml
* ** **
Ï × Õ Ë ¡ Ë ª þ ²õ ¯ · ¨ © Ñ Ö É É ² È Ñ ¶ ° Ñ » Ã £ DAO£
第二个24小时
8465 ±663 2875 ±398
胶体 5%GS 总量 晶体 胶体 5%GS
2730 ±881 2901 ±917 8330 ±2070 2736 ±1303 1909 ±590 3685 ±1021
2763 2811 5971 1982 1188 2801
±574 ±624 ±864 ±296 ±349 ±422
49.24 ** 26.54
△△**
51.50 ** 44.30
△△**
60.01 ** 62.01
△△**
注：与第一阶段相比 **P＜0.01； 与第二阶段相比 △△P＜0.01
输多少
当前输液问题面面观
限制补液，低标准度过
机械套用1970年输液公式 尿量30-50ml/h 顾虑：水肿、回吸收障碍 导致：休克期不稳定 感染并发症丛生
休克认识
不同年代烧伤休克发生率比较（%）
年代 病例数 单位数
16 29 26
无Ⅲ度
50％～ 56.85 70％～ 62.93
有Ⅲ度
50％～ 63.25 70％～ 78.56
1965－1979 48978 1980－1992 64320 1993－1998 48085
48.71 ** 23.49
△△**
缺氧
氧交换障碍
加重休克
输多少
休克期不平稳--并发症早而多
烧伤休克与并发症的关系
患者 例 分类 数
未休 14078
休克
脓毒症 消化道出血
肾衰
肺功能衰竭 心功能衰竭
例数 发生率(%) 例数 发生率(%) 例数 发生率(%) 例数 发生率(%) 例数 发生率(%)
97 2.11
145 1.03
63 4.08
输多少
晶胶体系数K的换算：
实际输入晶胶体=面积×体重×K
K=
实际输入晶胶体 面积×体重
输多少
第一个24h输液公式
Ⅱ度为主 浅Ⅲ度为主 Ⅲ、Ⅳ度 七O公式 晶胶体 1.5-1.6 1.7-1.8 1.9-2.0 1.5 (ml· -1· -1) kg 1% 5%葡萄糖 3000 3500 4000 2000 (ml∕d) 尿量 80-100ml/h 或1-2ml/kg.h 3 0 50ml/h
输多少
监测血流动力学52例
总面积 31%-100%
Ⅲ度 20%-98% 根据血流动力学的变化调整 ——“低”快、“高”慢 伤后16h达到有效恢复，24h基本纠正
15 12
mmHg
RAP
MPAP
PAWP
9 6 3 0 ë º È Ô 8 16 24 36 48 72
Ë ó ¨ É º £ h)
烧伤后右房压（RAP）、肺动脉（MPAP）、 肺动脉楔嵌压（PAWP）的变化
加重休克
为什么输液
血容量减少 输液
组织灌注量
再灌注
氧自由基 氧自由基损伤
隐匿性休克
复苏的关键：
恢复血容量
休克期复苏应该达到
三个目标：1. 防治显性休克 2. 纠正隐匿性休克
输多少
3. 减轻氧自由基损伤 六字方针：及时 快速 充分
二.应该输多少？
原则：补其所失 缺多少补多少
输多少
各种休克期补液公式
输什么
胶体代用品 血定安
改良液体明胶
渗透浓度、酸碱度与血浆相似
血容效应相当于4－4.5%白蛋白 半减期4h，维持血容量好 1000－3000 ml/24h，安全性好
输什么
羟乙基淀粉
七十年代国产羟乙基淀粉——“706”代血 浆 费森尤斯•卡比公司 1974年 Plasmasteril 1980年 10% HAES ～steril 1984年 6% 1988年 3% 1991年 不含Nacl 2000年 Voluven (万汶)
12 10 8 6 4 2
L/min
CO
CI
0 ë º È Ô
8
16
24
36
48
72
伤后（h）
Õ Ë ó Ä ¿ ¨ © ¢ Ä · ý ¨ © Ä ä ¯ É É º Ð Å Á £ CO£ ¡ Ð Å Ö Ê £ CI£ µ ±»
次/min
160 120
Î ´ /min
HR
SI
ml/bet/m2 80 60 40 20 0
输多少
休克期复苏首要目标——
防治显性休克
血容量有效监测手段 ——血流动力学 血流动力学监测 ——Swan－Ganz导管 作用：指导休克期补液－修正输液计划
输多少
休克期补液的两组病例
例 数 年龄 总面积 （%） Ⅲ 度面积 （%）
监测组 52 36.1±9.5 68.7 ±18.1 40.6±21.8 对照组 20 33.6±11.1 64.1±17.3 40.7±15.4