稀释式自体输血备课教案

公 利 医 院
麻 醉 学教 案
第次课 授 课 时 间：2013年教案完成时间：2013.1.1
课程名称
麻醉学
年级
专业层次
临床医学本科
教 员
专业技术职 务
授课方式
（大、小班）
实习小组
授课题目（章、节）
稀释式自体输血临床应用
基本教材和
主要参考书
1.曾因明、庄心良、陈伯銮。现代麻醉学第3版，人民卫生出版社，1987
3. 输血的损伤 8分钟； 4. 血液保护的方法 7分钟；
5. 自体输血的种类 7分钟； 6. 稀释式自体输血分类 5分钟；
7. 稀释式自体输血的临床实施 15分钟 8. 注意事项及对机体的影响 12分钟
开场白（从实际Leabharlann 例引出本次授课内容）同学们！下午好！今天我们学习麻醉中血液保护的重点，稀释式自体输血。在外科手术当中术中补血来维持病人的循环和氧供的稳定，但是输血必定带来一定的不利的影响，相关的并发症也是不少，自体输血的概念的提出大大促进了血液保护的发展。那么稀释式自体输血到底是什么概念呢？请看幻灯片
（四）组织间液平衡的影响，组织间液中蛋白含量梯度在一定程度上代偿了HD性跨毛细血管胶体渗透压梯度的变化。适度的HD仍可保持组织渗透压的自稳态。但过度HD使血浆渗透压严重下降，可使组织及重要器官水肿，会影响脏器功能
（五）对重要器官的影响
1. Hct为0.25～0.30内将有利于心功能的发挥。但高度HD使左心室心肌内层缺血，故对冠心病、老年患者须慎重
2．HD对肺I/R损伤有预防保护作用。
3．对脑血流自动调节正常时，HD不会显著增加ICP。对重度脑外伤等脑血流自动调节机制不全时应慎重。
4．HD可抵消控制性降压所造成的肾血流下降。抑制ADH和醛固酮分泌，肾重吸收降低，尿量增加，利于代谢产物排出。
与促红细胞生成素联合应用
与控制性降压联合应用，与回收式自体输血联合应用，与血液麻醉联合应用，与人工氧载体联合
制定方案：
根据Hct决定最大采血量＝
估计血容量（ml）×（基础Hct –目标Hct ）/
（基础Hct +目标Hct）×2
估计血容量：成年男性：75 成年女性：65 ml/kg，
小儿：80 ml/kg，新生儿：85 ml/kg， 孕产妇：100ml/kg。
采血时机：原则上自体血采集应在麻醉平稳后、主要出血操作前进行。此时机体应激反应及耗氧量下降，对缺氧耐受性明显提高，血流动力学可调控性强。
避免血源传播性疾病
避免输血的免疫反应
降低对库血的需要量
已备好或及时回收自体血，有利于挽救生命
血液质量高功能好
围术期自体输血的种类：贮存式自体输血（ Preoperative Autologous Donation，PAD二、稀释式自体输血（hemodiluted autotransfusion )三、回收式自体输血（blood salvage，BS）
15分钟
12分钟
小结
血液输注的发展促进和支持了现代外科学的发展，自体血液回输的发展不仅节约用血，减少血源性传染病的发生，血液稀释实现了不输异体血，是现代血液保护的核心，探索更加先进的输血方式是我们未来要努力的方向。
复习思考题、作业题
1.简述输血对人体的损伤
2.自体输血的方法
3.血液稀释回输的临床操作
稀释式自体输血的临床应用：
一、急性高容量血液稀释（Acute hypervolemic hemodilution，AHH）必须开始输血的时机：Hb/Hct 和 综合判任何时候当输血使 Hct≥36% 时，认为是过度输血。
3分钟
播放幻灯，引出主题。
3分钟
8分钟
7分钟
7分钟
5分钟
二、急性等容量血液稀释（ acute normovolemic hemodilution，ANH）
稀释式自体输血
概述
血液输注的发展促进和支持了现代外科学的发展，血液输注由一开始的探索到明确的异体输血再至现在的自体输血的发展，历经多年。异体输血带来了外科的光明，但也同时发生过很多的负面损伤。稀释式自体输血的发展不仅可以大大降低血源的紧张，同样避免很多的不利损伤。
输血的损伤：
1）一般输血的并发症：1.发热反应 2.过敏反应 3.溶血反应 4.细菌污染 5.循环超负荷 6.输血相关的急性肺损伤 7.免疫抑制 8.疾病传播
体外循环时采血属特殊情况下采血，由于低温和机控循环，对缺氧耐受性更高，对循环调控性更强。
监测：
（1）常规监测ECG 、BP、SpO2、CVP和Hb/Hct；
（2）有条件监测血气分析、体温、氧供/氧耗；
（3）特殊监测设备：TEG 、SCA。
操作步骤：
（一）自体血采集：
（1）建立静脉输液通道：以6～8ml/kg晶体液维持生理需要量。
（3）监测：注意回输过程中循环的容量负荷，必要时使用利尿剂或血管扩张剂调节容量负荷。
五）注意事项：
（1）血液稀释可依据病情，遵循“多出少进或等量进出”的替代原则，以氧供/需平衡和血流动力学稳定为前提。
（2）自体血回输顺序：以相反顺序将采集自体血回输，即后采集血液先输，先采集血液后输。
（3）Hb/Hct需即刻并动态监测，Hb/Hct易受输液量、组织液转移和利尿剂等因素干扰，应避免在输液同侧肢体监测Hb/Hct。
2）大量输血的并发症 1.出血倾向：原因（1）稀释性血小板减少（2）DIC（3）
3）凝血因子缺乏
4）.枸橼酸中毒
5）.高钾血症
6）.低体温
7）.酸碱平衡紊乱
8）.微小血栓的输入
输血相关的急性肺损伤，发生原因 供血者抗体+受血者白细胞抗， 激活中性粒细胞，肺小血管，临床表现， 肺水肿和呼吸抑制（类似ARDS，治疗，立即停止输血、吸氧、机械通气
安全血液最新定义：安全的血液就是不含有任何病毒、寄生虫、药物、酒精、化学物质或其它能够使受血者遭受损害、危险或外来物质的血液。
血液保护安全用血：少出血，少输血，不输血自体输血，成分输血，循证输血集约型输血（反对粗放性）限制性输血（反对开放性）保护性输血（反对人情血，后门血，保险血）无血外科概念：
减少异体输血，输血原则：严格输血指征；提倡自身输血；尽量成分输血；尽量输浓缩红细胞不输全血；输血浆代用品、白蛋白，少输血浆。
严格输血指征：
卫生部输血指南：
、Hb > 100g/L，不必输血
2、Hb < 70g /L，应考虑输入浓缩RBC
3、Hb =70~100g/L，根据病人代偿能力、和其它脏器器质性病变。
ASA输血指征：
1、Hb > 100g/L → 一般不输血
2、Hb < 60 g/L → 需要输血（尤急性贫血）
3、Hb: 60~100 g/L → 输血？→ 有无氧合不好危险
（5）监测采血量，采血量达到血袋额定血容量时，钳闭采血导管，更换另一血袋继续采血。
（6）在血袋上注明患者姓名、性别、病室、床号、采血时间、采血者。
（7）全程在血流动力学监测和充分供氧条件下进行。采血前行Hb/Hct基础值测定，每200～400ml监测一次Hb/Hct变化，采血量大时，应每采血200ml监测一次Hb/Hct变化，以指导采血量和血液稀释程度。
免疫抑制：机制，输血使受血者免疫效应细胞抑制，或免疫抑制细胞激活。参与免疫调节的血液成份中白细胞和血浆起主要作用。肿瘤复发，术后感染，器官移植，1、肝炎 2、获得性免疫缺陷综症 3、巨细胞病毒4、淋巴细胞白血病5、其他：梅毒、疟疾、弓形体病、丝虫病输血危害举例，理念转变：
既往沿用的输血作用或输血理念发生了根本性的转变，输血的安全性、必要性和合理性也得到了重新审视，并由此倡导和提出了血液保护的概念，以达到科学合理用血、珍惜血液资源、保障患者安全的目的
（三）自体血保存：
（1）血袋：采集的自体血必须放入标准采血袋，并标签注明“仅限于自体输血”。
（2）温度：室温保存（22℃左右）不超过6h，4±2℃冰箱保存不超过24小时
四）自体血回输：
（1）回输指征：一般在手术基本止血完成后或当患者出血量＞600～1000ml时开始回输。
（2）避免误输：自体血不得离开手术间，回输前应详细核对，在手术间完成输注或在输注过程中离开。
（4）全程常规监测HR、BP、ECG、SpO2，特殊危重病例需监测CVP、内环境、凝血功能、体温、氧供/氧耗，并记录相关监测结果。
血液稀释对机体的影响：
（一）血流动力学影响，稀释式自体输血通过HD可使RBC和FIB浓度降低，RBC聚集减弱、血粘度下降，微循环效能提高，SVR降低，静脉回流和CO增加，正常情况下，当Hct降至0.20～0.25时，CO增加15%～50%，机体血流动力学保持稳定。
三、急性非等容量血液稀释（acute non-isovolemic hemodilution，AINH）
急性等容性血液稀释（ANH）：麻醉后、手术前采血，同时补充等容量胶体液稀释血液，术中必要时再将保存的自体血回输给病人
Carless 对三种自体输血方法作系统回顾： PAD、ANH和CS，68个回顾性资料(RcTs)，81个对照研究，包括34 000病例。
（2） 经桡A或中心V采血，不推荐外周V采血。动脉留置导管或中心静脉导管与带肝素帽的三通连接并接常规输液器备采血用。
（3）将血袋置于采血仪托盘上，选择血袋容量型号，用止血钳夹闭采血导管，按无菌操作将血袋穿刺针刺入连接动脉或静脉通道的肝素帽，松开止血钳，选择摇摆，采集自体血。
（4）速度每3~5min采血200ml，每6~10min采血400 ml为宜。
（二）采血后血液稀释：
（1）血液稀释Hct通常控制在0.25～0.30之间，最大稀释限度Hct为0.20，Hb为70g/L。当极度稀释时，应加强氧供/氧耗、凝血功能、内环境及体温的监测。
（2）采血后需输注人工胶体溶液进行血液稀释和容量替代，稀释量与采血量相对应，等量的晶/胶组合液（1:2）或等量胶体液或3倍晶体液进行血液稀释和容量替代，确保循环稳定。