第九章瘤、岩(中医外科学)

第九章瘤、岩概论【概述】瘤是瘀血、痰滞、浊气停留于机体组织间而产生的结块。

其临床特点是局限性肿块，多生于体表，发展缓慢，一般没有自觉症状。

关于瘤的名称很多，《灵枢》中有筋瘤、肠瘤、脊瘤、肉瘤等。

其中内脏肿瘤，后世文献多归属于癥癥范畴。

生于体表的肿瘤，《医宗金鉴-外科心法要诀》分为六种，分别是气瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤。

相当于西医学的部分体表良性肿瘤。

岩是发生于体表的恶性肿物的统称，为外科疾病中最凶险者。

因其质地坚硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。

古代的“岩”“餉”“巖”等字义与“癌”相通。

《疡科心得集》中将“舌菌”“乳岩”“失荣”“肾岩翻花”称之为外科“四大绝症”。

其临床特点是多发于中老年人，局部肿块坚硬，高低不平，皮色不变，推之不移，溃烂后如翻花石榴，色紫恶臭，疼痛剧烈，难以治愈，预后不良。

【病因病机】瘤、岩是全身性疾病的局部表现，其发病原因较复杂，但可归纳为内因、外因两个方面。

外因为六淫之邪或环境污染，内因为正气不足和七情所伤。

其核心病机为机体阴阳失衡，脏腑功能失调，经络阻塞，气滞血瘀，痰凝毒聚等胶合为患。

兹将其常见病因病机分述如下：1.六淫之邪六淫之邪乘虚内侵，或环境污染导致气血凝结，阻滞经络，影响脏腑的正常功能，邪浊与郁气、积血相合为病，留积不散，久之结为瘤、岩。

2.情志郁结七情所伤，情绪抑郁不畅，脏腑气机失于条畅，气滞日久，必致血瘀，气滞血瘀长期蕴结不散，可逐渐形成瘤、岩。

3.脏腑失调脏腑功能失调，正气虚弱，邪气留滞而致气滞血瘀，痰凝毒聚，互相搏结而致形成瘤、岩。

4.饮食不节恣食辛辣厚味，脾胃受损，水湿不化，津液不布，湿蕴日久而成湿毒，或兼受邪火熬灼，凝结成痰，痰浊毒聚而为瘤、岩。

上述病因病机中，瘤主要是邪气偏盛，岩主要是正气不足，即机体抗病力降低。

加之邪毒侵袭，日积月累，导致瘤、岩的形成，正如明代李中梓的〈〈医宗必读•积聚》所言：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。

”总之，瘤、岩病因病机的特点是：本虚而标实，正气亏虚为本，气滞、血瘀、痰凝、湿热或阴毒结聚为标。

而瘤与岩的区别在于有无“毒”的内涵机制。

西医学认为，瘤、癌是由多种原因引起人体细胞的异常增生而形成的新生物。

这种增生组织的细胞具有异常的结构和功能，其生长能力旺盛，与整个身体的代谢不协调，对人体的危害很大。

由正常细胞增生而转变为癌细胞的过程称为“癌变”，这种转变过程的本质、原理及经过称为“癌变原理”，即癌的发病机理。

目前尚未能找出恶性肿瘤的单一病因，但多数学者认为，除了各种致癌因素以外，癌症的发病与病人的易感性和遗传因素密切相关。

【辨证】中医外科所涉及的瘤、岩多局限在体表。

在早、中期或未溃之前多以实证为主，晚期或瘤、岩溃后则以虚实夹杂或虚证为主，重要的是基于对证候的分析。

根据临床表现一般分为如下证型：1.气郁痰凝证局部肿块硬韧，可活动，患部皮色不变，无疼痛；可伴有胸闷，胁胀，纳差，精神抑郁等；舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。

2.寒痰凝结证局部肿块木硬，表面光滑，肿块活动度较差，患部皮肤色白，无痛，肤温不高；可伴周身倦怠，胸闷不舒，畏寒怕冷；舌质淡，苔白或白腻，脉沉滑。

3.气滞血瘀证肿块坚硬，表面高低不平，推之不动；疼痛症状可有胀痛、灼痛、刺痛、割痛等不同，缓剧可有差异，但其主要痛位固定不移；舌质暗褐或有瘀斑，苔薄白，脉弦紧或涩。

4.毒热蕴结证肿块增大，疼痛，皮肤色红，肤温较高，或肿块溃烂，状如翻花，时流紫褐色血水，痛如火燎，分泌物恶臭；可伴发热，心烦，口干或苦，尿黄，大便干结；舌质红，少苔或苔黄，脉滑数。

5.正虚邪实证多见于岩的晚期。

肿块增大、增多，邻近或远处转移，或岩肿溃烂，渗流腐臭血水，疮面灰暗，高低不平，久不收口；伴全身消瘦，神倦无力，低热，面色萎黄无华，不思饮食，大便干结或澹；舌质淡，苔薄或少苔、无苔，脉细涩无力。

【治疗】肿瘤的治疗有手术、放疗、化疗、中医药及生物治疗等各种方法，应根据肿瘤性质、病程和全身状态而选择。

良性肿瘤以手术切除为主；恶性肿瘤早期以手术治疗为主，中晚期应调动中西医各种有效方法釆取综合治疗，以全身治疗为主，辅以对症治疗。

在治疗岩病时应正确处理以下三种关系：一是扶正与祛邪相统一。

扶正，即扶正固本，培育正气，是治疗岩病的重要法则。

祛邪，即消除岩毒，使局部气血阴阳恢复平和。

除内服药外，手术切除、外治用药、物理治疗等也属于祛邪疗法范畴。

认识扶正与祛邪的辩证关系，是治疗岩病的临床思维基础。

根据病情的虚实而定攻补，应遵循扶正不留邪、祛邪不伤正的原则。

如岩病早期，正气未衰，治疗应重在祛邪，但不可伤正；中期岩肿耗精伤气，正虚邪实或邪正相持，治以攻补兼施，祛邪兼扶正；晚期正气已衰，不任攻伐或远处转移而不宜攻伐，治以扶正调理为主，或少佐祛邪。

总之，重视内因——正气的作用，培育人体内自身的抗岩修复能力应是中医临床治疗的主要指导思想。

二是局部与整体相结合。

二者是对立统一的关系。

岩病早期虽以局部症状体征为主，但这是全身整体病变的局部表现。

同样，全身病变的进退也能影响局部的治疗效果。

故在辨证治疗时必须重视全身状况，同时也要仔细观察局部的变化。

同时，中医外科临床所治疗的肿瘤与内科有别，就诊者以术后病人为多见。

无论其肿瘤病灶位于体表或体腔，都存在一个局部解剖结构改变的问题。

结构改变必然导致生理功能的改变，而中医的证恰是功能态的抽象。

因此，在辨证治疗瘤、岩疾病时应重视术后局部解剖的结构性变化对于全身功能态的影响。

三是标本缓急相兼顾。

对岩病治以扶正祛邪，以缓解甚至临床治愈疾病为目的，是谓治其本；若在病程中出现并发症，如感染、发热、出血、疼痛等使患者痛苦加重或危及生命时，则应及时对症处理，是谓急则治其标；待标症缓解后，再治其原发病，是谓缓则治其本。

由于岩病患者常出现标本缓急等错综复杂的情况，故应抓住其主要矛盾，充分兼顾，全面考虑。

具体的治疗方法如下：1.内治法下述为辨证分型的常用治法，临证时尚须根据个体之不同，重视扶正基础上的祛邪解毒。

(1)气郁痰凝证治宜理气化痰，解毒散结。

方用开郁散合通气散坚丸加减。

常用药物有陈皮、青皮、香附、枳壳、枳实、柴胡、橘核、郁金、厚朴、浙贝母、法半夏、僵蚕、白芥子、胆南星、夏枯草等。

(2)寒痰凝结证治宜温经化痰，解毒散结。

方用阳和汤合万灵丹加减。

常用药物有鹿角胶、熟地黄、麻黄、白芥子、细辛、肉桂、乌药、全蝎、川贝母、姜半夏、乳香、没药、橘核、香附等。

(3)气滞血瘀证治宜软坚化瘀，解毒散结。

方用散肿溃坚汤合活血散瘀汤加减。

常用药物有当归尾、柴胡、大黄(酒炒)、丹参、川萼、桃仁、红花、赤芍、枳壳、槟榔、三棱、莪术、木香、瓜萎、连翘、土鳖虫、乳香、没药、鬼箭羽等。

(4)毒热蕴结证治宜清热凉血，解毒散结。

方用黄连解毒汤合当归芦荟丸加减。

常用药物有黄连、黄苓、黄柏、梔子、当归、芦荟、龙胆草、大黄、青黛、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、浙贝母、金银花、紫花地丁、夏枯草等。

(5)正虚邪实证治宜益气养血，解毒散结。

方用保元汤合散肿溃坚汤加减。

常用药物有太子参、西洋参、人参、黄民、当归、白术、茯苓、沙参、麦冬、何首乌、黄精、菟丝子、仙灵脾、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等。

2.外治法(1)可辨证选用阳和解凝膏、冲和膏、金黄膏、阳毒内消散、阴毒内消散、桂麝散、红灵丹等外敷。

(2)紫金锭、小金丸、蟾酥丸、新廣片等可分别研末，以茶水调涂肿块部位。

(3)脓腐未尽之溃疡面可选用红升丹、生肌玉红膏等；腐肉已尽可用生肌白玉膏。

(4)运用激光与冷冻疗法或微创手术可使癌组织坏死脱落。

【预防与调护】1.保护与改善环境，有效防止污染，避免接触毒性物质。

2.对于肿块及溃疡要及时检查，以便早期发现、早期诊断、早期治疗。

3.保持心情舒畅，切忌七情过度。

4.科学饮食，加强营养，杜绝不良嗜好。

5.适度锻炼，提高抗病能力。

第一节血瘤病案李某，女，2月。

患儿出生后，偶然发现脐旁生有2个约花生豆大小的肿物，后逐渐增大。

看肿瘤皮色红，且中含血丝，触之皮软但内无积液，瘤体大小约2cm。

患儿昼夜不安睡。

【概述】血瘤是指体表血络扩张，纵横交集而形成的肿瘤。

《外科正宗•瘿瘤论》曰：“血瘤者，微紫微红，软硬间杂，皮肤隐隐，缠若红丝，擦破血流，禁之不住；治当养血凉血，抑火滋阴，安敛心神，调和血脉，苓连二母丸是也。

”其临床特点是可发生于身体任何部位，大多数为先天性；病变局部色泽鲜红或紫，可呈局限性柔软肿块状，边界清或尚清，触之或如海绵。

本病相当于西医学的血管瘤，常见的有毛细血管瘤和海绵状血管瘤。

【病因病机】心主血脉，脾统血，肝藏血，肾藏精，精血可相互化生。

血瘤发病多见鲜红或紫，故与火邪为患相关。

1.肾伏虚火两精相搏，以气相传，因禀受父母肾中之伏火可迫血结瘤。

2.心火妄动肾水不能上济心火，致心火旺盛，煎熬阴血，凝聚成瘤。

3.肝火燔灼郁怒伤肝，肝火内动，必燔阴血，阴血沸腾，相搏成瘤。

4.脾失统血脾气亏虚，统摄失司，血液可以离经；脾虚运化失职，水湿凝聚生痰，离经之血与痰相结而成瘤。

【辨病】1.诊断(1)临床表现毛细血管瘤多在出生后1〜2个月内出现，部分在5岁左右自行消失。

多发生在颜面、颈部，可单发，也可多发。

多数表现为皮肤红色丘疹或小的红斑，逐渐长大，界限清楚，人小不等，质软可被压缩，色泽鲜红或紫红，压之可退，抬手复原。

海绵状血管瘤质地柔软似海绵，常呈局限性半球形或扁平高出皮面的隆起物，有很大的伸缩性，可因体位下垂而充盈，或随患肢抬高而缩小；瘤内可扪及颗粒状的静脉石硬结，外伤出血、继发感染后可形成慢性出血性溃疡。

(2)辅助检查对于位置比较深的海绵状血管瘤由于症状不明显，可通过超声检查、X线检查等确诊。

如果是海绵状血管瘤对于周围正常组织器官有损害，或者引起了并发症等，可通过CT、核磁共振等检查血管瘤的危害程度。

2.鉴别诊断血痣指压其色泽和大小无明显改变，应与毛细血管瘤鉴别。

【治疗】瘤体局限者可行手术切除。

治疗血管瘤的外用中药多为具有腐蚀性作用的药物，使用时应根据血管瘤的类型、部位、大小、深浅不同而用药。

1.辨证论治(1)心肾火毒证证候：肿块大小不一，色泽鲜红，边界不清，不痛不痒；伴面赤口渴，口舌生疮，尿黄便干；舌质红，苔薄黄，脉细数。

治法：清心泻火解毒。

方药：苓连二母丸合凉血地黄汤加减。

常用黄苓、黄连、知母、贝母、川萼、当归、白芍、生地黄、熟地黄、蒲黄、羚羊角、地骨皮、甘草、地榆、槐花、天花粉等。

口舌生疮者，加淡竹叶、玄参清泻心火。

(2)肝经火旺证证候：多发于头面或胸胁，肿块呈丘疹或结节状，表面色红，易出血；伴心烦易怒，咽干口苦；舌质红，苔微黄，脉弦数。

治法：清肝泻火解毒。

方药：丹梔逍遥散合清肝芦荟丸加减。

常用牡丹皮、梔子、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、生姜、薄荷、甘草、川苓、生地黄、青皮、芦荟、昆布、黄连等。

(3)脾失统血证证候：瘤体不大，边界尚清，表面紫红，好发于下肢，质地柔软易出血，无疼痛；伴纳呆便澹；舌质淡，苔白或白腻，脉细。