第九章瘤、岩(中医外科学)

第九章瘤、岩

概论

【概述】

瘤是瘀血、痰滞、浊气停留于机体组织间而产生的结块。其临床特点是局限性肿块，多生于体表，发展缓慢，一般没有自觉症状。关于瘤的名称很多，《灵枢》中有筋瘤、肠瘤、脊瘤、肉瘤等。其中内脏肿瘤，后世文献多归属于癥癥范畴。生于体表的肿瘤，《医宗金鉴-外科心法要诀》分为六种，分别是气瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤。相当于西医学的部分体表良性肿瘤。

岩是发生于体表的恶性肿物的统称，为外科疾病中最凶险者。因其质地坚硬，表面凹凸不平，形如岩石而得名。古代的“岩”“餉”“巖”等字义与“癌”相通。《疡科心得集》中将“舌菌”“乳岩”“失荣”“肾岩翻花”称之为外科“四大绝症”。其临床特点是多发于中老年人，局部肿块坚硬，高低不平，皮色不变，推之不移，溃烂后如翻花石榴，色紫恶臭，疼痛剧烈，难以治愈，预后不良。【病因病机】

瘤、岩是全身性疾病的局部表现，其发病原因较复杂，但可归纳为内因、外因两个方面。外因为六淫之邪或环境污染，内因为正气不足和七情所伤。其核心病机为机体阴阳失衡，脏腑功能失调，经络阻塞，气滞血瘀，痰凝毒聚等胶合为患。兹将其常见病因病机分述如下：

1.六淫之邪六淫之邪乘虚内侵，或环境污染导致气血凝结，阻滞经络，影响脏腑的正常功能，邪浊与郁气、积血相合为病，留积不散，久之结为瘤、岩。

2.情志郁结七情所伤，情绪抑郁不畅，脏腑气机失于条畅，气滞日久，必致血瘀，气滞血瘀长期蕴结不散，可逐渐形成瘤、岩。

3.脏腑失调脏腑功能失调，正气虚弱，邪气留滞而致气滞血瘀，痰凝毒聚，互相搏结而致形成瘤、岩。

4.饮食不节恣食辛辣厚味，脾胃受损，水湿不化，津液不布，湿蕴日久而成湿毒，或兼受邪火熬灼，凝结成痰，痰浊毒聚而为瘤、岩。

上述病因病机中，瘤主要是邪气偏盛，岩主要是正气不足，即机体抗病力降低。加之邪毒侵袭，日积月累，导致瘤、岩的形成，正如明代李中梓的〈〈医宗必读•积聚》所言：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”总之，瘤、岩病因病机的特点是：本虚而标实，正气亏虚为本，气滞、血瘀、痰凝、湿热或阴毒结聚为标。而瘤与岩的区别在于有无“毒”的内涵机制。

西医学认为，瘤、癌是由多种原因引起人体细胞的异常增生而形成的新生物。这种增生组织的细胞具有异常的结构和功能，其生长能力旺盛，与整个身体的代谢不协调，对人体的危害很大。由正常细胞增生而转变为癌细胞的过程称为“癌变”，这种转变过程的本质、原理及经过称为“癌变原理”，即癌的发病机理。目前尚未能找出恶性肿瘤的单一病因，但多数学者认为，除了各种致癌因素以外，癌症的发病与病人的易感性和遗传因素密切相关。

【辨证】

中医外科所涉及的瘤、岩多局限在体表。在早、中期或未溃之前多以实证为主，

晚期或瘤、岩溃后则以虚实夹杂或虚证为主，重要的是基于对证候的分析。

根据临床表现一般分为如下证型：

1.气郁痰凝证局部肿块硬韧，可活动，患部皮色不变，无疼痛；可伴有胸闷，胁胀，纳差，精神抑郁等；舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。

2.寒痰凝结证局部肿块木硬，表面光滑，肿块活动度较差，患部皮肤色白，无痛，肤温不高；可伴周身倦怠，胸闷不舒，畏寒怕冷；舌质淡，苔白或白腻，脉沉滑。

3.气滞血瘀证肿块坚硬，表面高低不平，推之不动；疼痛症状可有胀痛、灼痛、刺痛、割痛等不同，缓剧可有差异，但其主要痛位固定不移；舌质暗褐或有瘀斑，苔薄白，脉弦紧或涩。

4.毒热蕴结证肿块增大，疼痛，皮肤色红，肤温较高，或肿块溃烂，状如翻花，时流紫褐色血水，痛如火燎，分泌物恶臭；可伴发热，心烦，口干或苦，尿黄，大便干结；舌质红，少苔或苔黄，脉滑数。

5.正虚邪实证多见于岩的晚期。肿块增大、增多，邻近或远处转移，或岩肿溃烂，渗流腐臭血水，疮面灰暗，高低不平，久不收口；伴全身消瘦，神倦无力，低热，面色萎黄无华，不思饮食，大便干结或澹；舌质淡，苔薄或少苔、无苔，脉细涩无力。

【治疗】

肿瘤的治疗有手术、放疗、化疗、中医药及生物治疗等各种方法，应根据肿瘤性质、病程和全身状态而选择。良性肿瘤以手术切除为主；恶性肿瘤早期以手术治

疗为主，中晚期应调动中西医各种有效方法釆取综合治疗，以全身治疗为主，辅以对症治疗。在治疗岩病时应正确处理以下三种关系：

一是扶正与祛邪相统一。扶正，即扶正固本，培育正气，是治疗岩病的重要法则。祛邪，即消除岩毒，使局部气血阴阳恢复平和。除内服药外，手术切除、外治用药、物理治疗等也属于祛邪疗法范畴。认识扶正与祛邪的辩证关系，是治疗岩病的临床思维基础。根据病情的虚实而定攻补，应遵循扶正不留邪、祛邪不伤正的原则。如岩病早期，正气未衰，治疗应重在祛邪，但不可伤正；中期岩肿耗精伤气，正虚邪实或邪正相持，治以攻补兼施，祛邪兼扶正；晚期正气已衰，不任攻伐或远处转移而不宜攻伐，治以扶正调理为主，或少佐祛邪。总之，重视内因——正气的作用，培育人体内自身的抗岩修复能力应是中医临床治疗的主要指导思想。

二是局部与整体相结合。二者是对立统一的关系。岩病早期虽以局部症状体征为主，但这是全身整体病变的局部表现。同样，全身病变的进退也能影响局部的治疗效果。故在辨证治疗时必须重视全身状况，同时也要仔细观察局部的变化。同时，中医外科临床所治疗的肿瘤与内科有别，就诊者以术后病人为多见。无论其肿瘤病灶位于体表或体腔，都存在一个局部解剖结构改变的问题。结构改变必然导致生理功能的改变，而中医的证恰是功能态的抽象。因此，在辨证治疗瘤、岩疾病时应重视术后局部解剖的结构性变化对于全身功能态的影响。

三是标本缓急相兼顾。对岩病治以扶正祛邪，以缓解甚至临床治愈疾病为目的，

是谓治其本；若在病程中出现并发症，如感染、发热、出血、疼痛等使患者痛苦加重或危及生命时，则应及时对症处理，是谓急则治其标；待标症缓解后，再治其原发病，是谓缓则治其本。由于岩病患者常出现标本缓急等错综复杂的情况，故应抓住其主要矛盾，充分兼顾，全面考虑。

具体的治疗方法如下：

1.内治法下述为辨证分型的常用治法，临证时尚须根据个体之不同，重视扶正基础上的祛邪解毒。

(1)气郁痰凝证

治宜理气化痰，解毒散结。方用开郁散合通气散坚丸加减。常用药物有陈皮、青皮、香附、枳壳、枳实、柴胡、橘核、郁金、厚朴、浙贝母、法半夏、僵蚕、白芥子、胆南星、夏枯草等。

(2)寒痰凝结证

治宜温经化痰，解毒散结。方用阳和汤合万灵丹加减。常用药物有鹿角胶、熟地黄、麻黄、白芥子、细辛、肉桂、乌药、全蝎、川贝母、姜半夏、乳香、没药、橘核、香附等。

(3)气滞血瘀证

治宜软坚化瘀，解毒散结。方用散肿溃坚汤合活血散瘀汤加减。常用药物有当归尾、柴胡、大黄(酒炒)、丹参、川萼、桃仁、红花、赤芍、枳壳、槟榔、三棱、莪术、木香、瓜萎、连翘、土鳖虫、乳香、没药、鬼箭羽等。

(4)毒热蕴结证