托拉塞米的临床应用

脱水剂从血管内流到病区脑组织内，反而加重病区脑水肿。
甘露醇的脱水作用存在明显的反跳现象，且易诱发急性肾功能
不全、电解质紊乱、心功能不全等并发症。
不同剂量甘露醇治疗脑水肿致肾损害的比较
研究方法: 120例急性脑水肿患者随机2组，所有患者均给予常
规治疗, 半量组20%甘露醇125ml，静脉滴注,2~4次/d ,全量
药物的不良反应及处理措施
高剂量（>80mg)

偶见头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高 血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻，与头孢类抗生素联合使用加 重头孢、氨基糖苷类抗生素的耳毒性，以上不良反映均为一过 性，停药或减少剂量。
剂量>40mg
观察血钾浓度，静脉补钾方法是氯化钾谷氨酸钾20-40mL加入生 理盐水500ml静滴：1.浓度不过高（浓度小于0.3%）；2.滴数不 过快（60~80滴/分）
组20%甘露醇250ml静脉滴注, 2~4次/d ,均以14d为一疗程,
观察指标：治疗后第 3、5、7天分别监测血肌酐、尿素氮,
徐红辉.不同剂量甘露醇治疗脑水肿致肾损伤的比较.临床医学[J],2009,29(7):26-27.
结论：两组不同剂量的甘露醇在5th出
现肾功能异常(P<0.05)，7th出现显著 性差异(p<0.01)，14th后显效率无显 著性的差异，死亡率上升。
托拉塞米的临床应用
托拉塞米作用机制（四点）
作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-转运载体系统对 Na+、K+、Cl-的重吸收，使尿中钠、氯和水的排泄增加，发挥利尿作用。 通过增加尿量减少机体水钠潴留，降低心脏前负荷，扩张肺血容量而降低 心脏后负荷，并降低肺毛细血管通透性、抑制肺水肿形成和发展。
集观察2h、4h、8h、12h后尿量的变化。
结论：托拉塞米在10mg-80mg之间有比较好的量效关系
参考文献：李学宁.托拉塞米耐受性和利尿作用的研究.中国临床药理学杂志[J],2002,18(1):61-65.
泽通用法用量
适应症 初始剂量 常用剂量 最大剂量/日 儿童用药 使用方法 影响托拉塞 米疗效因素 禁忌症 心衰 10mg 肺水肿 10mg 腹水 10mg 脑水肿 10mg 肾病综合症 中重度肾衰 20mg 40-100mg 100mg 20mg 化 疗 10mg
拮抗醛固酮作用
① ②
促进肾远曲小管对Na+、水重吸收， 加重水钠潴留促使K分泌增加 促使心肌释放去甲肾上腺素， 阻断心肌对儿茶酚胺摄取， 加剧儿茶酚 胺的致心律失常作用和促心肌缺血作 用
给药12min即出现血管扩张作用，增加血流量20%
表现为早期（30 分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力，肾小球率过滤不变
20-40mg 20-40mg 20-40mg 10-20mg 100mg 100mg 100mg 100mg
40-100mg 20-40mg 100mg 100mg
0.5mg/Kg，静脉注射，一天两次 2-6ml生理盐水经静脉推注或输注，严重心衰或肾衰需加倍用量 用量不足、血容量不足、低钠血症、胶体渗透压不足、蛋白尿、药物 相互作用（非甾体抗炎药、糖皮质激素、雌激素） 肝昏迷、尿路梗阻、对磺胺类、磺脲类过敏者
结论：托拉塞米与呋塞米在剂量1： 2情况下，利尿效果与呋塞米疗效 相当，血钾浓度和肾功能并未异常，
表明托拉塞米强效利尿效果和良好
的安全性。
托拉塞米辅助甘露醇脱水治疗脑水肿
颅脑损伤在发病早期即可继发明显脑水肿，因此控制 ICP 是改 善病人预后的关键。临床上主要依靠甘露醇脱水降低颅内压
甘露醇在提高血浆渗透压的同时，在血脑屏障破坏的挫伤灶区
结论：泽通利尿强度优于呋塞米，通过利尿迅速降低心室负荷，使室壁张力 减低，减少BNP分泌，心功能改善更快(P<0.05)。
参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学,2011971067-1067.
Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study
利尿剂在抗心衰治疗中的地位
①利尿剂是成功治疗心衰的基石 ②利尿剂是减轻心衰症状最快的药物
③治疗心衰药物中唯一能够控制体液潴留的药物
④利尿剂短期应用改善症状、中期应用改善心脏功能
参考文献：刘治全.心力衰竭治疗的基石-利尿剂.中华心血管病杂志,2002,30(5):319-320.
泽通有效改善血流动力学参数
结论：泽通利尿的同时对血钾影响小，低钾发生率明显较呋塞米低(P<0.05)
参考文献：李琪.托拉塞米治疗小儿水肿的临床分析.中国当代儿科杂志,2011,13(6):520-521.
托拉塞米治疗肝硬化腹水
呋塞米组：40mg/次，静脉推注，1次/d。
方法：肝硬化腹水患者80 例，随机2组，托拉塞米组：20mg/次，静脉推注，1 次/d。
药物相互作用
本品引起的低钾可加重强心甙类的不良反应
本品可加强盐和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用
降低抗糖尿病药物、去甲肾上腺素和肾上腺素的作用
加强抗高血压药物、箭毒样肌松药和茶碱类药物的作用 高剂量使用时会加重氨基糖甙、头孢类抗生素耳毒性 不与酸性药物配伍（多巴胺、桂哌齐特）建议生理盐水，不建议用5%葡萄糖
发时间，降低患者住院费用(P<0.05)。
参考文献：高英.托拉塞米治疗慢性心力衰竭水肿疗效的观察.广西医学,2007,29(5):683-684.
托拉塞米利尿辅助铂类药物化疗，降低肾毒性
化疗当日输液时间至少长于20小时，水化需维持平均尿量大于100mL/h， 24h尿量大于2500-3000mL。 夜间停止水化导致尿液中出现粉红色沉淀，造成肾损伤。
从未使用过利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）患者，因不知对本品是否敏感，故起始剂量从
10mg使用，根据患者对本品的敏感度及治疗目标需要逐渐加量。 已使用呋塞米利尿不佳的患者，托拉塞米剂量以呋塞米剂量的半量（呋塞米100mg≈托拉 塞米50mg，）作为临床起始剂量，在此基础上根据临床治疗需要逐渐增加托拉塞米剂量。
结论：托拉塞米联合小剂量甘露醇 治疗脑水肿，可减少甘露醇的用量，
增强疗效，可使电解质紊乱、心肾
功能异常等并发症明显减少。
托拉塞米抵抗率、水肿复发率低于速尿
方法：Ⅲ ~ Ⅳ级心衰患者60例随机2组，T=20mg/d，F=40 mg/d，疗程4周
结论：泽通在利尿抵抗发生率、再次住院率均低于呋塞米，显著延缓水肿复
方法：心功能II~IV级患者数80例，随机两组，剂量10-20mg/d，连续2周，观察心衰
患者血液流变学参数
心输 出量 L/min 每搏指数 mL/(B·m2 )
参数 组别
心率 次/min
速度指数 m/(s·m2)
加速指数 m/s2
预射血期 ms
收缩时 间比率
泽通
75.8±6.3* 2.5±0.8* 38.5±10.5* 44.9±19.5* 70.9±15.1* 97.9±19.6* 0.36±0.19* 30.6±7.7 38.5±28.8 72.4±12.6 107.5±16.7 0.35±0.11
方法：Ⅲ ~ Ⅳ级心衰患者，T=10mg/d、n=788，F=40 mg/d、n=527；疗程12月
RR=51.5%
RR=59.7% RR=55.1% RR=23.0%
RR=65.8%
结论：托拉塞米在降低死亡率长期收益大于呋塞米
Juan Cosın .Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study .The European Journal of Heart Failure 4 (2002) 507–513
安慰剂 80.2±10.9 2.3±0.8
结论：泽通可改善血流动力学参数，中、长期应用可改善患者心功能(P<0.05)
文献：陈昕.托拉塞米对慢性心力衰竭患者血液流变学指标的影响.中西医结合心脑血管杂志,2009,7(11):1269-1270
托拉塞米治疗心衰临床观察
方法：III~IV级心衰患者86例随机2组，T=20mg/d，F=40 mg/d，疗程7天。

利尿强度大，对电解质影响小 利尿时间持久，对肾功能影响小

托拉塞米利尿强度是速尿1-2倍，排钾强度大大弱于速尿； 作用时间Hale Waihona Puke Baidu-8h，比甘露醇和速尿利尿时间持久；以肝脏代谢，避免甘露醇和 速尿经肾脏代谢引起的渗透性肾病和高尿酸，故临床使用托拉塞米更安全。
托拉塞米良好的量效关系
方法：健康受试者60例，随机4组，托拉塞米10mg、20mg、40mg、80mg，分段收
托拉塞米治疗肾病性水肿临床观察
方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗程7d，尿量、尿酸、血钾
结论：泽通利尿强度强于呋塞米的同时对尿酸的影响显著低于呋塞米(P<0.05)
参考文献：李琪.托拉塞米治疗小儿水肿的临床分析.中国当代儿科杂志,2011,13(6):520-521.
方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗程7d，尿量、尿酸、血钾
呋塞米（速尿）
30－45min
12%肝脏 88%肾脏 0.5-1.0h 1－2h 强效 常见 无 宜产生低血钾症
对糖脂代谢影响
对尿酸排泄影响 耳毒性
无显著影响
影响较速尿小 极罕见
有影响
对尿酸竞争性抑制排泄 罕见
参考文献：李勇.新型袢利尿剂托拉塞米治疗心衰进展.药学与临床研究,2007,15(4):267-269.
若与多巴胺连用，先输注托拉塞米，发挥协同作用，不能预混使用，从不同静脉路 径输注以免药物之间相互作用
总结
托拉塞米特点

利尿强度为速尿的1-2倍（同等剂量） 轻度排钾，低钾发生率较速尿减少57%
肝脏代谢为主，减轻肾脏负担，避免高尿酸
托拉塞米适合的患者

伴有肾衰竭、高尿酸的急、慢性心衰患者 肝硬化腹水、肿瘤患者水化治疗 急性脑水肿，肾病综合症、肾衰患者
抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中PGE2、PGI2浓度，因而具有扩血管
作用，增加肾皮质深部的血流 量，预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。 抑制肾小管细胞浆中醛固酮与受体结合，避免激活肾素-血管紧张素-醛固酮 系统，降低醛固酮活性作用，这种拮抗作用使本品排钾强度弱于其他利尿剂
参考文献：陈新谦,金有豫.新编药物学.人民卫生出版社, 2011,第17版.
参考文献：张福康.托拉塞米的临床应用与评价.中国新药志,2006,15(20):1787-1788.
泽通药物代谢较呋塞米更具优势
比较项目
达峰时间
代谢途径 清除半衰期 作用持续时间 利尿强度 利尿抵抗 对醛固酮影响 对血钾影响
托拉塞米（泽通）
15－20min
80%肝脏 20%肾脏 3.3-3.8h 5－8h 呋塞米1-2倍 较少见 拮抗醛固酮受体 排钾较速尿轻 不宜产生低血钾症