骶髂关节病变的CT诊断要点分析

·讲座·骶髂关节病变的CT诊断要点分析山西省忻州市中医院（034000）李进胜骶髂关节病种较多，但发病率较低，CT的普及应用，大大地提高了骶髂关节病变的诊断率。

临床确诊或病理证实的不同病种的骶髂关节病变者，通过分析其CT征象，并结合文献，旨在阐明骶髂关节病变的CT表现及其诊断价值。

1CT表现强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）常双侧对称发病，自关节下部开始，关节面硬化与破坏，间隙狭窄或消失，骨桥形成；类风湿关节炎（rhrumatoid arthritis，RA）常一侧发病，易侵犯关节上半部，关节面密度减低，骨质疏松，关节面下出现周围硬化的小囊状骨缺损；化脓性骶髂关节炎常单发，骨质疏松、破坏、增生，关节间隙增宽或变窄，关节囊肿胀，关节强直，周围软组织肿胀或钙化；骶髂关节结核常单侧发病，多位于关节中下部，关节面模糊，骨质破坏及死骨形成，关节间隙增宽，常伴冷脓肿和窦道形成；髂骨致密性骨炎示髂骨面硬化区，不累及关节；创伤性关节炎骨关节面增生、浓密，关节间隙狭窄，可伴骨性强直。

骶髂关节病变的CT表现各不相同，CT 能清楚显示骶髂关节解剖关节及其周围结构，是目前诊断骶髂关节病变最理想的检查手段。

骶髂关节是由骶骨耳状面与髂骨耳状面构成的微动滑膜关节，关节面呈“耳”状，凹凸不平，互相嵌插吻合，关节面表面被覆一层关节软骨，浅层为纤维软骨，深层为透明软骨，骶骨面较厚，出生后大多演变成纤维软骨，关节腔狭小，呈裂隙状，约2mm宽，运动度极小。

有2种关节类型，前下1/3为滑膜关节，该部分的关节软骨薄，表面呈波浪状，可轻微活动；后上2/3为韧带关节，呈“V”字形，靠近滑膜部分关节腔变窄，后面部分较宽，也呈波浪状。

周围有紧张的关节囊，关节的前后有较强的韧带结构保护，如骶结节韧带、骶棘韧带、骶髂前后韧带、骶髂骨间韧带、髂腰韧带等，各韧带是联系骶髂关节的重要结构，能加强关节的稳定性。

骶髂关节可作轻微的上、下、前、后运动。

在前后运动时，可伴随关节作旋转运动。

2常见骶髂关节病变的病因、病理基础及CT诊断要点2.1AS：病因不明，男比女多，65％以上的病例发生于15～30岁，多有家族遗传史，约90％的患者含有血清组织相容性抗原人类白细胞抗原（HLA）鄄B27。

早期及活动期红细胞沉降率（ESR）增快，血清碱性磷酸酶及尿17-酮类固醇增高，关节液内单核细胞增多。

AS从骶髂关节开始，上行蔓延至脊柱关节（躯干关节），亦可波及近躯干的髋关节。

病理表现：韧带、肌腱、关节囊与松质骨结合部的肉芽组织既破坏松质骨，又向韧带、肌腱或关节囊内蔓延。

修复期，新生的骨组织不仅填补松质骨缺损处，还向附近的韧带或关节囊内延伸，形成韧带骨赘。

关节囊可骨化，形成骨性强直。

CT诊断：双侧对称性发病，在骶髂关节下2/3开始。

早期关节面模糊，稍见致密，以髂骨面明显，关节间隙增宽。

中期边缘呈锯齿状，髂骨侧致密带增宽，可达3cm。

关节间隙狭窄。

晚期骨致密带消失，呈骨性强直。

如见脊柱“结节状”改变及髋关节改变与上述征象类似，有助于对本病的诊断。

既有早期表现，也有中、晚期改变，血清抗原HLA鄄B27均为阳性。

2.2类风湿性骶髂关节炎：病因未完全明确，一般认为属自身免疫性疾病。

女性多见。

常侵犯全身多个关节，多呈对称性，65％侵犯手足小关节，40％可侵犯髋关节等全身大关节。

15％的患者发现皮下结节，65％的患者类风湿因子凝集试验阳性。

病理改变为滑膜炎症反应及邻近软骨破坏，晚期可见关节强直。

CT诊断：常一侧发病，如为双侧，病变程度往往不同。

病变较易侵犯骶髂关节的上半部，早期表现为关节面骨皮质密度减低，继而关节面下出现小囊状骨缺损，周围伴不同程度的硬化伴有髋关节病变，多为一侧发病，血清类风湿因子（RF）试验阳性。

2.3化脓性骶髂关节炎：65％以上由金黄色葡萄球菌引起，其次为链球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎双球菌及脑膜炎双球菌，感染途径以血源性多见，其次为淋巴途径和直接蔓延。

男多于女，常发生于儿童和青壮年。

通常为单发性，儿童可累及多个关节，无对称趋势。

病理改变：早期（浆液性渗出期）：关节滑膜充血、水肿，白细胞浸润。

中期（浆液纤维蛋白性渗出期）：滑膜炎症轻度加剧，渗出液中白细胞成分增多，黏稠混浊，内含脓细胞，关节内有纤维蛋白沉积。

关节内有黄色脓液，发生蜂窝组织炎改变，形成脓肿或窦道。

CT表现：早期关节囊肿胀，关节间隙增宽，随后骨质疏松或皮质下线状疏松带，局部软组织肿胀。

晚期关节间隙变窄，骨质破坏、增生，骨性关节周围软组织钙化为盆腔手术后感染，合并肺部慢性炎症，抗炎治疗2个月后形成骨性强直。

2.4骶髂关节结核：好发于青壮年，女性多于男性，多继发于骶骨或髂骨结核，常为单侧发病，多位于骶髂关节中下部。

病理改变：滑膜、软骨及骨质破坏，向邻近穿破时见冷脓肿及窦道形成。

CT表现：早期关节面模糊，关节间隙增宽，随后出现骨质破坏，严重者可引起关节半脱位及片状死骨形成，可发生纤维性或骨性关节强直。

大部分可伴冷脓肿及窦道形成。

单侧发病，晚期患者均伴关节半脱位。

2.5髂骨致密性骨炎：病因不明，可能与妊娠、感染、机械性劳损有关，近年来认为本病为一种特殊缺血性坏死疾病。

好发于25～40岁的育龄妇女，多见于妊娠后期或产后，再次妊娠可复发。

病理改变：髂骨耳状关节部分骨质密度增高，多为单侧，也可双侧发病。

CT表现：髂骨耳状面呈均匀性密度增高硬化区，上宽下窄，外缘模糊不清，不累及骶髂关节，无骨质破坏，也无软组织肿块。

患者经长期追踪观察，无明显临床症状。

2.6创伤性关节炎：一般为外伤所致，常伴邻近骨骨折、关节软骨、关节囊及韧带损伤等。

CT表现：骨关节面增生、浓密，关节间隙狭窄，严重者可见关节半脱位，晚期可形成骨性强直。

2.7其他骶髂关节病变：其他常见骶髂关节病变如退行性骶髂骨关节病、骶髂关节创伤性分离脱位、骶髂关节劳损和脱位、银屑病及系统性红斑狼疮累及骶髂关节等，如能随诊观察并结合临床资料，作出诊断并不困难。

3骶髂关节病变的影像学检查选择尽管常规X线采用正位及45°斜位检查骶髂关节，能对大部分骶髂关节病变作出诊断，但由于骶髂关节相对固定，骨盆只能做整体运动，X线投照不能避免骨性结构、粪便、肠道气体影的重叠而影响对病变的观察；而轴位CT扫描可清楚显示骶髂关节病灶的解剖部位和骨内分布范围及骨皮质的完整性、邻近组织的侵犯情况，必要时可行冠状、矢状面及三维表面重建显示复杂的解剖结构。

磁共振成像（MRI）及数字减影血管造影（DSA）对骶髂关节处肿瘤病变诊断有较高价值，但对非肿瘤性病变诊断价值有限，故对骶髂关节病变的影像学检查，CT最为理想。

（收稿日期：2014鄄05鄄06）产后出血预防及观察护理天津市宝坻区中医医院（301800）徐艳红胎儿娩出24h内阴道出血量超过500mL者称产后出血，产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2%~3%[1]。

产后出血在世界各国都是导致孕产妇死亡的重要原因[2]。

通常产后出血大多发生在产后的2h内。

产后出血发生于产后2h者占70%[3]。

短时间大量出血可致休克等严重并发症，往往引起医务人员的高度重视，但临床上更常见长时间、中等量多种因素造成的（甚至隐性）出血，如处理不及时也可出现休克、贫血、感染等情况。

休克时间过长可导致脑垂体缺血坏死引起席汉综合征等严重并发症。

因此，作为产科工作者，必须加强产后出血病因识别能力及防范意识，观察到位，分析病情细致，积极配合临床医生抢救及护理。

1病因导致产后出血主要原因是宫缩乏力，其中有70％~80％是由子宫收缩乏力引起的[4]。

宫缩乏力的常见因素有头盆不称及胎位异常。

另外心理因素是宫缩乏力性产后出血的重要影响因素。

如对分娩恐惧、不能耐受宫缩痛，对自然分娩信心缺乏，尤其体力消耗、产程延长或停滞更增加了产妇紧张、焦虑程度。

情绪因素导致宫缩力减弱，产程延长，疼痛敏感，血压升高，产后出血概率增加。

一些家庭重男轻女，使产妇产生很大的心理压力，也是容易引起产后出血的重要原因。

其次子宫肌纤维过度伸展及水肿、变性，如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、妊娠高血压综合症、贫血等。

胎盘因素：任何可能影响宫缩或使子宫壁血窦不能闭合的因素可致产后出血，如胎盘剥离不全、胎盘剥离后嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和胎膜残留等；另外有软产道裂伤、凝血机制障碍等。

近年来，随着剖宫产率的逐渐上升，产后出血的发生率也呈现增长趋势[5]。

可能与麻醉致宫缩力减弱出血增加，产妇平卧活动减少积血滞留宫腔。

因敷料盖住刀口忽视了对子宫底高度及子宫硬度的观察。

2预防及观察包括筛查高危重点预防、正确处理产程防产后出血。

2.1筛查高危重点预防：医护人员在产前检查阶段做好筛查和识别工作，对存在潜在出血的孕产妇重点检测，把可防可控因素降至最低。

如对患者实施人性化关怀和护理，做好心理沟通和交流，解决孕产期的焦虑、恐惧心理。

对存在前置胎盘、多胎、巨大儿、多次分娩史、妊娠高血压、贫血等做好专案管理和动态监测。

积极治疗贫血、妊娠高血压综合征、糖尿病等孕期并发症。

对存在子宫肌瘤、前置胎盘者早住院。

对凝血机制障碍者，配合医生抗凝血治疗。

2.2正确处理产程防产后出血：临产后，设助产人员一名全程陪伴、安慰鼓励患者并进行饮食、休息指导，防止体力消耗，紧张焦虑。

产妇紧张、焦虑、饮食睡眠差者及时沟通指导。

使其以良好的心态接受分娩。

严密观察产程进展情况，监测胎心变化，肛诊确定宫口扩张及胎先露下降情况，描记产程图，发现产程延长或停滞及时处理。

在第一产程中，护理人员应当注重预防原发性或继发性的子宫收缩乏力，应摄入足够能量，保持内环境稳定，提倡导乐分娩[6]，必要时补充液体和能量，防止宫缩乏力。

第二产程分娩前给予静脉留置针穿刺，为抢救争取时间。

严格掌握会阴切开的时机，正确保护会阴，防止胎头娩出过快发生软产道裂伤或血肿。

胎肩娩出后促进宫缩防止宫缩乏力。

胎儿娩出后两把血管钳夹脐带及时断脐处理脐带。

密切观察胎盘剥离征象。

脐带处理完毕后松开胎盘侧血管钳，放出血液，再次钳夹脐带，顺时针旋转并轻柔牵拉脐带，避免粗暴牵拉，防止胎盘胎膜残留。

及时应用缩宫素，同时密切观察胎盘剥离征象和阴道出血情况，注意血液凝固状态。

如第三产程超过30min，根据情况及时处理。

循证医学表明了对于第三产程的有效干预能够降低产后出血的发生率，并。