中医科回访记录表
电话回访表格慢性肾病电话随访
A．知道 B．不知道
4．请问您知道肾病3期代表肾功能受损多少呢
A.一半以下B.一半 C.一半以上
2、饮食相关知识
1．请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗
A.脂肪和热量B.蛋白质和热量 C. 糖和热量D.低钾低磷
二．请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗
（非常感谢您的合作，如果您在使用中有什么问题，请随时和我们联系，我们将为您提供最好的服务。）
意见建议
遗留问题
处理跟踪
遗留问题：
提交日期：
回访记录人员
填写日期
201_年_月_
领导批
日期
精心搜集整理，只为你的需要
A．肉蛋奶 B．坚果蔬菜 C．谷薯类
3．请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢
A.高好 B.低好C.低量优质蛋白质好
3.药物服用情况
一．请问您是否坚持服用药物吗现在服用哪些药物_________,中断服用哪些药物______,原因______
A．有 B．没有
二．请问您服药后有什么改善和不良症状吗_____________________________
（您好，打扰了，请问是XXX先生/女士吗我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教）
1、疾病相关知识：
一．请问您知道如何检测出患有肾病
A．体检 B．有相应症状，如_________________
二．请问您知道肾脏受损后如何治疗吗
A．饮食治疗B．药物治疗C.透析治疗
电话回访记录表
病人名称
就诊医生
年龄
被访人
电话
性别
2013老年人中医健康管理随访表
老年人中医健康管理随访服务记录表姓名：编号随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛3头晕4口眼歪斜5心悸6胸闷7咳嗽8咳痰9胸痛10呼吸困难11多饮多尿12体重下降□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□其他症状其他症状其他症状其他症状体质辨识体征血压血糖体重体质指数／／／／心率健康评估1健康2亚健康3慢病1健康2亚健康3慢病1健康2亚健康3慢病1健康2亚健康3慢病生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重心理调整1良好 2一般3差□1良好 2一般3差□1良好 2一般3差□1良好2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般3差□1良好 2一般3差□1良好 2一般3差□服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 舌脉中医指导下次随访日期随访医生签名。
中医随访服务记录表 (1)
0-3岁儿童中医保健服务记录表随访时间月天岁月岁月岁月随访内容1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摸腹、捏脊方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他随访时间月天岁月岁月岁月随访内容1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摸腹、捏脊方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他随访时间月天岁月岁月岁月随访内容1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摸腹、捏脊方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他2-6岁儿童中医保健服务记录表随访时间 2岁月岁月岁月岁月随访内容1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他随访时间 2岁月岁月岁月岁月随访内容1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他。
病人回访登记表格模板
白河县中医医院病人回访登
记表
1
2
3
4
5
医德医风、出院指导（服药指导、营养指导、康复训练指导、复诊指导、生活工作中注意事项指导）等的满意程度。
患者及家属对医院其他方面的意见及建议。
6、一般病人出院15至30天内由管床医生负责进行电话回访，特殊病人上门回访。
7、回访前应了解对方出院时的病情、治疗情况，回访的内容包括病人目前情况、服药情况、锻炼情况、生活情况及健康指导、政策宣传、定期复查提醒等。
8、回访人员必须做到热情、礼貌、不与病人发生争执。
回访时对病人的提问应耐心听取，慎重回答，对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍；对当时不能马上解决或电话解释不清的问题应采取另行答复、预约专家、回院复查等方法。
9、对电话投诉应及时调查核实情况，在7天内给予回复。
对于患者提出的意见、建议、投诉等情况，回访科室及时向医院汇报，医院根据患者的投诉和不满意问题进行调查核实，情况属实的，对责任科室或个人给予处理，并制定针对性的整改措
10
112
12
（1
（2
（3
（4
（5）有隐私患者：凡涉及患者隐私如未婚流产、性病等不予回访。
白河县中医医院
2018年1月1日
白河县中医医院病人回访登记表
精心整理
白河县中医医院病人回访处置反馈表
本表一式两份（交医务科一份，科室留档一份）白河县中医医院病人
回访科室第月度统计表科室：上报人：。
中医健康档案表格(含个案与随访表)
中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
老年人中医健康管理随访表
□/□/□
□
阳虚
质
1.饮食保健，当归生姜羊肉汤——当归20克，生姜30克，羊肉500克、料酒、食盐适量。本汤具有温中补血，祛寒止痛的功效，尤其适合冬天服用。
2.穴位保健，选穴：艾灸关元穴，对穴位进行湿灸，时间10—15分钟，隔日一次，10天为1疗程。
3.运动保健，对于阳虚体质的老年人在运动中应注意避风寒，不宜大汗、适合做一些温和的有氧运动如慢走、太极剑、太极拳等。
□尿频： □缓减 □无明显变化 □增加
3、中医适宜技术保健情况
□耳穴疗法 □效果好 □效果一般 □效果差
□中药足浴疗法 □效果好 □效果一般 □效果差
□穴位艾灸疗法 □效果好 □效果一般 □效果差
□年人中医健康管理效果进行评价
1）饮食调养指导 □效果好 □效果一般 □效果差
切诊
切 脉
1.浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细 7.滑 8.弦脉 9.濡 10.涩 11.结 12.代
13.虚 14.实 15.促 16.紧 17.洪 18.长 19.短 20.其他 □/□/□/□
按 诊
1.未见异常 2.异常
体质辩识
1.平和质 2.气虚质 3.阳虚质 4.阴虚质 5.痰湿质 6.湿热质 7.血瘀质 8.气郁质 9.特禀质 □/□
体
质
调
摄
□
平
和
质
1.饮食保健，推荐食疗方；山药扁豆粥—山药30克，自扁豆10克，粳米50克，白糖少许，本粥有补益脾胃的作用。
2.穴位保健，选穴；艾灸足三里、气海。
3.运动保健：建议平和质的老年人形成良好的运动习惯，每日进行半小时至1小时的有氧运动。
4.其他：
□/□/□
□
产妇中医特色保健产后访视记录
寒湿凝滞，肉桂山药莲子粥□
适宜技术针刺法□（太溪，足三里）推拿□（肾腧）
指导日期：年月日指导医师：
产妇中医保健指导记录表（产后访视记录）
1.产后抑郁：情志调养，避免负面刺激□家庭支持□放松运动□心理咨询□心理治疗□
2.产后缺乳中药治疗：补气养血，通乳丹□疏肝解郁，下乳涌泉散□
适宜技术：热水/葱汤熏洗□蓖麻叶煎水热敷□橘皮煎水热敷□木梳烤热按揉头皮□
穴位按摩（足三里、内关穴、中脘穴）□
恶露不绝中药治疗：气虚，补中益气汤加鹿角胶、艾叶□血瘀，生化汤益母草、炒蒲黄□
血热，凉血汤加阿胶、旱莲草、乌贼骨□
生活调摄：心情舒畅□避免受凉□避免长期抑郁□禁受浴，避免感染□禁过早房事□
饮食调养：脱力草滤液煮鸡蛋□人参乌骨鸡汤□白糖藕汁□仙鹤草益母草红糖水□小米大枣山楂粥□
生活调摄均衡营养，补钙和维生素□避免过多躺卧□充分睡眠，床垫不宜太软□
避免提重物，拿高物□不过早跑步，走远路□穿轻便柔软的鞋子□
经常活动腰部，舒展腰肌□腰部保暖，避免受冷风吹袭□
饮食调养淤血留滞，当归山楂粥□肾虚血亏，杜仲羊肉汤□
寒湿凝滞，肉桂山药莲子粥□
适宜技术针刺法□（太溪，足三里）推拿□（肾腧）
产妇中医保健指导记录表（产后访视记录）
1.产后抑郁：情志调养，避免负面刺激□家庭支持□放松运动□心理咨询□心理治疗□
2.产后缺乳中药治疗：补气养血，通乳丹□疏肝解郁，下乳涌泉散□
生活调摄：心情愉快，息怒勿躁□充足睡眠，避免劳累□加强营养，多饮汤水□定时喂奶，正确哺乳□
饮食调养：猪蹄粥□豌豆粥□黄酒炖鲫鱼□黑芝麻粥□
指导日期：年月日指导医师：
血热，凉血汤加阿胶、旱莲草、乌贼骨□
中医随访表
□
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□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
治疗方药
①是②否
□
□
□
□
①无需治疗②人参归脾③金匮肾气
④六味地黄⑤二陈汤⑥六一散
⑦桃红四物⑧逍遥散⑨防风通圣
⑩其他
□
□
□
□
随访医生
下次随访日期
中医健康管理服务随访记录表
姓名：性别：年龄：电话：编号：
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式①门诊②家庭③电话
□
□
□
□
中
医
四
诊
望
诊
神
①得神②少神③假神④失神
□
□
□
□
色
①常②白③黄④赤⑤青⑥黑
□
□
□
□
体态
①体壮②体弱
□
□
□
□
体形
①肥胖②中等③消瘦
□
□
□
□
舌
①淡红②白③红④降⑤青⑥紫⑦淤
□
□
□
□
苔
①薄白②白腻③黄腻④灰黑⑤剥脱
随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式门诊家庭电话中医四诊望诊神得神少神假神失神色常白黄赤青黑体态体壮体弱体形肥胖中等消瘦舌淡红白红降青紫淤苔薄白白腻黄腻灰黑剥脱闻诊音亢低浊哑正常味未见异常异常问诊寒热畏寒潮热高热正常汗自汗盗汗正常疼有无口渴口渴多饮正常饮食纳呆厌食多食偏食大便适中稀结软小便清浊黄正常睡眠失眠多梦嗜睡正常切诊浮沉缓迟数细滑弦儒涩11结代13虚14实15其他中医体质平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质淤血质湿热质气郁质特禀质体质调理平补平泻健脾益气温补肾阳滋阴润燥祛湿化痰清热利湿活血化瘀行气解郁补益不足康复保健饮食清淡规律戒烟限酒有氧运动穴位按摩调节情志劳逸结合治疗方药是否无需治疗人参归脾金匮肾气六味地黄二陈汤六一散桃红四物逍遥散防风通圣其他随访医生下次随访日期
回访记录(模板)
□没有困难□轻度困难□困难
□结束康复服务且无就业、未接受其他社区康复服务的对象
1.生活自理，能自我照料
□完全没有问题□基本可以□完全不能
2.功能恢复，能参加劳动
□完全没有问题□基本可以□完全不能
3.社会参与，能无障碍交流
□完全没有问题□基本可以□完全不能
□是否规律服药
□是□否
回访人员签名：回访日期：年月日
附件7
回访记录
（模板）
姓名：
回访内容
□就业患者
1.能完成岗位任务，履行岗位职责
□高效完成□基本完成□不能完成
2.能良好处理人际关系
□很好□一般□糟糕
3.工作满意度
□满意□一般□不满意
□接受其他类型社区康复服务患者
1.生活自理状况
□能自我照料□需要协助□不能独立生活
2.参加劳动状况
□没有问题□基本可Байду номын сангаас□不能
孕产妇中医药健康管理随访表(重发)
(4)产后:保持心情舒畅，创造安和的育儿环境。□
产
妇
日
常
中
医
保
健
适
宜
技
术
和
方
法
一、儿枕痛（产后宫缩痛）□
（一）临床表现：产后三、四天内，下腹部阵发性疼痛，哺乳时加重，不伴有寒热，恶露无异常。
（二）适宜技术：
1．饮食调理：
（1）山楂肉30克，红糖15克（冲），水煎服。□
（2）益母草30克，生姜3片，红糖15克（冲），水煎服。□
（3）红糖煮鸡蛋1-2个。□
2．穴位按摩：可以选用三阴交、足三里、关元、中极等穴位按压。□
二、产后乳汁蓄积□
（一）临床表现： 乳房胀痛、乳腺结块触痛，乳汁难出或有结块；但局部无红肿灼热感，不伴有发热恶寒等症状。
（二）适宜技术：
1．乳房按摩：由乳房四周向乳头方向按摩，保证挤压乳头每侧至少有10个乳腺管喷乳为佳。□
2．外敷：
（1）芒硝500克，分次纳布包内，敷于乳房处，芒硝结块后更换,可以有效地缓解乳房疼痛的症状。
□
（2）如意金黄散用米醋调开外敷；随干随换。□
（3）仙人掌去刺，捣泥外敷，一天2-3次。□
三、产后缺乳□
（一）临床表现：产后哺乳时，乳汁缺乏，不足以喂养婴儿，或乳汁全无；乳房松软不胀不痛，挤压乳房，乳汁点滴而出。
（二）适宜技术：
1．饮食调理：
（1）猪蹄1只，百爪鱼适量，木瓜1只，共煮汤。□
（2）猪蹄汤：猪蹄2只（或用鲫鱼），通草24克，同炖，去通草，食猪蹄饮汤。□
（3）鲫鱼汤：活鲫鱼洗净、背上剖十字花刀。略煎两面后，烹黄酒，加清水、姜、葱等，小火焖炖20分钟。丝瓜洗净切片，投入鱼汤，旺火煮至汤呈乳白色后加盐，3分钟后即可起锅。如根据口味和习惯，将丝瓜换成豆芽，效亦相仿。□
2013高血压中医健康管理随访表
高血压中医健康管理随访服务记录表姓名： 性别 年龄 编号随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血8四肢发麻9下肢水肿 □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□体质辨识体征血压血糖 体重体质指数／ ／ ／ ／ 心率健康评估1健康2亚健康3慢病1健康2亚健康3慢病1健康2亚健康3慢病1健康2亚健康3慢病生 活 方 式 指 导日吸烟量（支）／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两）／／／／运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况 （咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 心理调整 1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差 □1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般3差 □ 1良好 2一般3差 □服药依从性1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用 药 情 况药物名称1用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称2用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg中医症状 舌脉中医指导下次随访日期 随访医生签名。
高血压中医随访表
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□慢性非传染性疾病( 高血压 )中医药服务随访表（1）姓名出生日期年月日性别男、女家庭住址电话责任医护高血压级别□1级□2 级□3级时间随访干预措施方式问题1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病防变。