局麻知情同意书(合同借鉴)

表面麻醉局部麻醉知情同意书

姓名：性别：生日：门诊病历号：

表面麻醉药局部麻醉药物

产生麻醉作用是将麻醉药物软膏涂抹在皮肤表面或将局麻药注射至皮肤下，对末梢神经产生抑制从而达到止疼作用，使您在手术中的感受是：有感觉，没有痛觉同时您是在清醒状态下完成手术。

潜在风险

表面麻醉药物

可在涂抹部位皮肤产生苍白、发红、红斑、水肿、瘙痒或烧灼感。若对该药物过敏可发生过敏性休克（少见）、口角、眼角、额部起包。面部感觉异常或麻木感时间较长。

注射局麻药物

可产生疼痛，同时局麻药物本身也有不良反应如：感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷、呼吸抑制。也可引起低血压、心动过缓及过敏反应（休克），虽然不是经常发生。

医生陈述：

一旦发生上述风险医生会采取积极应对措施。

我已告知需局部麻醉者

将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性。同时根据手术中的需要有可能更改麻醉方式。并且您也可以选择其他麻醉方法。

我已告知需表面麻醉者

将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性。您是否可以试一下我的操作给您带来的感受，若可以接受那么您也可以不选择表面麻醉。

医师签名：日期年月日

被麻醉者知情

医师已告知我将要实施的麻醉以及上述麻醉时潜在风险和可选用的其它麻醉方法。我也同意在手术中医师根据需要对预订麻醉方案给予更改，我并未得到百分之百无风险承诺，以上风险告知我已充分理解，我接受此次麻醉方式的选择。

需表面麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：

需局部麻醉者签名：被授权人签名：与被麻醉者关系：

日期年月日