疑难病例

肖翠芳（护士长）发言：各位护理姐妹们下午好，今天组织大家进行一次疑难病例讨论，帮助责任护士找出更好的护理方案，以至于今后遇到这类疾病能提供更好的护理服务。下面请责任护士冉雪娇汇报病史汇报。

冉雪娇（责任护士）汇报病史：患者53床，冉启元，男，82岁，家住酉阳县城，土家族，初中文化，职工医保，已退休，育有2子，配偶及子女均体健。患者因：发热3+天。于2017年04月07日11时13分入院，轮椅推入病房，神志恍惚，精神稍差，平卧位休息，查体合作，对答欠切题，入院：T36.7℃, P108次/分, R22次/分, BP120/80mmHg。查体：贫血貌，精神差，食欲差，高枕卧位休息，查体合作，对答欠切题，只能回答姓名，骶尾部可见2处4cm×4cm不可分期的压疮，右侧臀部可见4cm×3cm不可分期的压疮，左足跟可见4cm×3cm不可分期的压疮，左足外踝可见2cm×3cm不可分期的压疮，左足背外侧可见两处2cm×2cm不可分期的压疮，左侧肩胛部可见6cm×5cm不可分期的压疮，右足背外侧可见3处4cm×4cm不可分期的压疮，左侧肘关节可见4cm×3cmⅣ期压疮，左手腕关节及食指、拇指关节各一处不可分期的压疮。双肺呼吸音减弱。左侧肢体肌力约Ⅱ级。入院诊断：1.发热原因待查：肺部感染？上呼吸道感染？尿路感染？2.心律失常：窦性心动过速3.高血压病3级极高危4.脑梗塞后遗症

期5.脑萎缩6.褥疮。患者既往有"高血压病"史9+年，最高血压值不详，目前未口服降压药物。4年前患脑梗塞，目前遗留左侧肢体乏力不适，生活不能自理，有脑萎缩病史。无吸烟、饮酒史，无食物、药物过敏史。无经济负担，配合情况服从，家属对其患者疾病相关知识不了解。此次住院由家属照顾。入院分风险评估：跌倒风险因素评分：55分。压疮风险评分：7分。疼痛评分：2分。日常生活状态评分：0分。入院后遵医嘱给予：内科护理常规、一级护理、低盐低脂普食、病重、测血压Bid，中心供氧、心电监护、压疮换药、完善血常规、肾功能、肝功能、降钙素原相关检查。入院后辅助检查：入科时心电图提示：窦性心动过速。(2017-04-07)血常规（5分类）:红细胞数目2.68 10＾12/L ↓、血红蛋白浓度79.0 g/L↓、中性粒细胞百分比89.1 %↑，肾功能Ⅱ:尿素8.59 mmol/l↑，电解质:钾2.46 mmol/l↓↓、钠154.0 mmol/l↑，C-蛋白反应:C-反应蛋白77.900 mg/l ↑，降钙素原（金标）: 1.74 ng/ml↑，N末端脑钠肽: 1375.4 pg/mL↑，血凝Ⅱ: D-二聚体1.12 mg/L↑，电解质:钾2.81 mmol/l↓、钠149.9 mmol/l↑、氯112.4 mmol/L↑。(2017-04-08)肝功能II:总蛋白56.5 g/l↓、白蛋白28.5 g/l ↓，血脂Ⅱ:高密度胆固醇0.79 mmol/l↓，陈治伐副主任医师查房后示：患者病情重，降钙素原明显升高，尿常规可见较多白细胞，诊断尿路感染明确；褥疮感染重明确；结合既

往病史，肺部感染可能性大，及时完善胸部CT检查（4- 11）今日冉旋医师查房：患者饮食极差，无咳嗽咳痰，无发热。查体：精神稍差，高枕卧位休息，查体合作，对答欠切题，且合并低蛋白血症，给予复方氨基酸注射液、多种微量元素注射液补充营养。(2017-04-12)血常规（5分类）红细胞数目2.19 10＾12/L↓、血红蛋白浓度65.0 g/L↓、中性粒细胞百分比82.8 %↑。(2017-04-12)肝功能Ⅰ:总蛋白57.0 g/l↓、白蛋白27.3 g/l↓。肾功能Ⅰ:尿素2.58 mmol/l↓、肌酐41.0 umol/l↓、尿酸70 umol/l↓，电解质:钾5.42 mmol/l↑、钠136.0 mmol/l↓。2017年04月13日：患者饮食极差，多处褥疮，且合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医师指示给予人血白蛋白输注。2017年04月14日患者饮食极差，多处褥疮，且合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医师指示给予人血白蛋白输注。2017年04月15日患者饮食极差，多处褥疮，合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医师指示给予人血白蛋白输注。(2017-04-15复查)血常规（5分类）:白细胞数目2.8 10＾9/L↓、红细胞数目1.76 10＾12/L ↓、血红蛋白浓度51.0 g/L↓↓、血小板数目121.0 10＾9/L ↓、中性粒细胞百分比77.5 %↑。肝功能Ⅰ:总蛋白58.3 g/l ↓、白蛋白28.4 g/l↓。2017年04月16日患者查(2017-04-15)血常规（5分类）:血红蛋白浓度51.0 g/L↓↓。曾恋副主任医师查看病人后指示予输注红细胞悬液纠正贫

血。2017年04月17日曾恋副主任医师查看病人后指示予输注红细胞悬液200ml，纠正贫血。于2017年04月17日输入红细胞悬液400ml。2017年4月18日19:40，测体温39.2，遵医嘱给予安乃近0.5g肌肉注射，复测体温：37.8，全天体温波动在：36.5～39.2之间。(2017-04-19)复查血常规（5分类）:红细胞数目2.57 10＾12/L↓、血红蛋白浓度76.0 g/L↓、血小板数目88.0 10＾9/L↓、中性粒细胞百分比80.2 %↑、淋巴细胞百分比15.7 %↓、单核细胞百分比2.7 %↓、红细胞压积23.10 %↓、红细胞分布宽度变异系数16.50 %↑、红细胞分布宽度标准差57.50 fl↑、血小板压积0.08 %↓，肝功能Ⅰ:谷丙转氨酶7.0 U/L↓、谷草转氨酶11.0 U/L↓、总蛋白54.1 g/l↓、白蛋白28.2 g/l↓、白球比1.09 ↓，肾功能Ⅰ:肌酐40.0 umol/l↓、尿酸125 umol/l↓，电解质:钾2.81 mmol/l↓、总钙1.79 mmol/l↓、磷0.63 mmol/l ↓、二氧化碳21.6 mmol/l↓。胸部CT 示：1. 右肺上叶后段、右肺中叶、双肺下叶散在片絮状高密度影，考虑感染。

2. 双侧胸膜增厚，右侧胸膜见钙化，双侧胸腔积液。

3. 冠状动脉壁散在钙化。2017-4-23-13:23接到检验科危急值报告: 血钾2.35mmol/L，遵医嘱予以静脉补钾，间断口服补钾。(2017-04-23)复查电解质:钾2.90 mmol/l↓、钠138.2 mmol/l。(2017-04-19)血常规（5分类）:中性粒细胞百分比80.2 %↑。(2017-04-24)07:00测体温：38.0℃，当天体