外科病人营养补液
外科病人营养补液-V1
外科病人营养补液-V1
外科病人营养补液是在手术期间或术后期间给予病人的营养补充物，
以维持病人的营养和水分平衡。
以下是相关的内容整理：
一、应用范围
1. 手术期间和术后期间需要维持营养和水分平衡的病人。
2. 胃肠道疾病等需要限制口服摄入量的病人。
3. 营养不良或处于生长发育期的病人。
4. 其他需要营养补充的病人，如癌症患者等。
二、营养成分
1. 能量：提供病人所需的能量，多数情况下采用葡萄糖、果糖等。
2. 蛋白质：维持组织修复和生长发育，多采用氨基酸为基础的营养液
或蛋白质羊奶粉等。
3. 脂肪：提供能量和脂溶性维生素，多采用葵花油、大豆油等。
4. 维生素和矿物质：补充病人所需的维生素和矿物质，多采用多种维
生素和矿物质复合营养液。
三、营养补液的方式
1. 静脉滴注：将营养液通过静脉输液，通常需要医护人员的协助。
2. 肠外营养：将营养液通过管道引流至肠外，一般需要手术进行。
3. 胃肠道营养：将营养液通过鼻胃管或造瘘管送至胃肠道。
四、使用的注意事项
1. 根据病人的情况和需要，定制适宜的营养成分和剂量。
2. 静脉滴注时需要注意流速和输液量，避免急速输液造成水中毒等副
作用。
3. 定期监测病人的营养和水分状况，及时调整营养补液的成分和剂量。
营养补液是维持外科病人营养和水分平衡的重要手段之一。
合理使用营养补液对病人的康复和恢复具有重要意义。
外科补液原则
一、补液补液原则：先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、却啥补啥。
注：休克时先晶后胶。
补液量=1/2累计损失量当天额外损失量每天正常需要量。
粗略计算补液量二尿量+ 500ml。
若发热病人+ 300mlXn1.补钾：补钾原则：①补钾以口服补较安全。
②补钾的速度不宜快。
一般＜20 mmol/h。
③浓度一般1000ml液体中不超过3g。
④见尿补钾。
尿量在＞30ml/h。
细胞外液钾离子总含量仅为60山山。
1左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。
⑤低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。
100g糖二消耗2.8g钾。
轻度缺钾3.0 -- 3.5mmol/l时,全天补钾量为6 --- 8g。
中度缺钾2.5 -- 3.0mmol/l时，全天补钾量为8 -- 12g。
重度缺钾＜2.5 mmol/l时,全天补钾量为12 —— 18g。
2.补钠：血清钠＜130 mmol/l时，补液。
先按总量的1/3 —— 1/2补充。
公式：应补 na+(mmol)=［142-病人血 na+(mmol/l)］义体重(kg)X0.6＜女性为 0.5 〉应补生理盐水=［142-病人血na+(mmol/l)］义体重(kg)X3.5＜女性为3.3＞氯化钠二［142-病人血na+(mmol/l)］义体重(kg)义0.035＜女性为0.03＞或=体重(kg)义〔142 —病人血na+(mmol/l)〕X0.6＜女性为0.5＞+17 3.输液速度判定每小时输入量(m1)二每分钟滴数又4每分钟滴数(gtt/min)=输入液体总ml数+［输液总时间(h)X4］输液所需时间(h)=输入液体总ml数・(每分钟滴数义4)4.静脉输液滴进数计算法每h输入量义每ml滴数（玷且土力①已知每h输入量，则每min滴数= -------------------------------------60（min）每min滴数义60 （min）②已知每min滴数，则每h输入量= -----------------------------每min相当滴数（15gtt）5. 5%nb （ml）=〔c02cp 正常值一病人 co2cp〕义体重（kg）X0.6。
外科病人的体液失调与补液(一)
外科病人的体液失调与补液(一)外科病人的体液失调与补液外科手术后，由于术中引起的创伤和应激等原因，常常会出现体液失调的情况。
体液失调分为电解质失衡、血容量不足、酸碱平衡紊乱等，如果不及时予以补液则会影响恢复和预后。
下面我们来具体了解一下。
一、电解质失衡手术后由于术中输液不当或者电解质丢失过多，常会出现电解质失衡的情况。
如低钾血症、低钠血症、高钙血症等。
这些症状不仅影响患者的恢复，甚至会产生严重的不良后果。
临床上通常可以通过血液电解质检查来确定病情，然后针对性地进行补液治疗。
二、血容量不足手术创伤引起的体液丧失，可能会导致血容量不足，从而引起肾加压素、醛固酮、肾素等内分泌反应的释放，进一步加重机体应激反应。
所以，及时补液是维持血容量的有效方法之一。
临床上可根据中心静脉压、肺动脉楔压、血压等指标来确定患者的血容量情况。
如果判断为血容量不足，则可进行补液治疗。
三、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱是指血液酸碱值（pH）或碳酸氢根离子（HCO3-）失常，从而导致酸碱平衡失调。
酸碱平衡紊乱可能由呼吸和代谢因素引起。
术后患者由于机体应激和手术创伤导致呼吸、循环、消化等器官功能受到影响，患者容易出现酸碱平衡失调。
但是，不同的紊乱类型需要不同的处理方法。
所以，对于酸碱失衡的治疗应根据患者的实际情况进行。
四、补液治疗以上三种情况都需要进行补液治疗。
补液治疗需要根据患者的不同体征和生命指标来确定。
目前在临床上普遍采用的补液方式包括口服补液、静脉补液和胃肠外营养补液。
根据患者病情的轻重缓急，可以选择合适的补液途径和补液剂量。
总之，外科病人的体液失调是普遍存在的问题。
医生需要对患者的情况进行全面分析，采取有效措施进行补液治疗。
只有这样才能使患者的体液恢复正常，从而提高手术后恢复的成功率。
2外科补液
3.皮褶厚度与臂围 通过三头肌皮褶厚度、上臂中中点周径及 上臂肌肉周径的测定可以推算机体脂肪及肌肉总量,间接反映 机体营养状况。 4.握力测定握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十 分有效的指标,肌肉力度与机体营养状况和手术后恢复程度相 关。因此，握力是机体营养状况评价中一个良好的客观测量指 标，可以在整个病程过程中重复测定、随访其变化情况。正常 男性握力≥35kg,女性握力≥23kg。
负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直 接影响病人的预后
能量补充原则
不同疾病状态、时期以及不同个体，其能 量需求亦是不同的。
应激早期，合并有SIRS（全身炎症反应综 合征）的急性重症病人，能量供给在20～ 25 kcal/kg/day，“允许性”低热卡喂 养
目的在于：避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积 等。
钠、氯
胰液 700ml
碳酸盐
胆汁 500ml
钠、氯
如何补液
量
正常生理需要量 已经丧失量（第一天补一半） 正在丧失量
如何补液
补液原则 ：
先快后慢 先盐后糖 先晶后胶（晶胶比为4∶1） 纠酸补钙 见尿补钾
如何补液
成分
抗生素 三大要素：蛋白、脂肪、糖 维生素：水溶性、脂溶性 微量元素：镁、钙、磷 电解质：钾、钠 抑酸药物 胰岛素 其他：碱性药、降压药、平喘药
肝功能不全病人的补液 注意维生素，特别是VitK1的供给 合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加 支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例 合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖 脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪 乳剂。
不同危重症的代谢特点与补液原则
心功能不全病人的补液 在尽量减少总量的基础上，输液速度控制在3040滴/分 注意CVP监测，严防心衰 控制钠盐的液体量 心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养 配方 适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能
外科补液与肠外营养支持
葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源 脂肪乳剂提供了高的能量 双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
营养支持方法
肠内营养（EN）
肠外营养（PN） PN + EN
PN的适应症
不能或不宜进食 >5-7天 消化吸收功能障碍
尤糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者
一般每供给热卡1000kcal， 增加补氯化钾1g
病 例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色
液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 能量（kCal/kg） 25 氮量（g/kg） 0.15
中度增加 30-35 0.2-0.3
大量增加 >40？ >0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术 复杂胆囊切除术 溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
外科补液原则及方法
外科补液原则及方法外科补液是指在外科手术中，为了维持患者的水电解质平衡和循环稳定，通过输注液体来补充失去的体液。
外科补液的原则和方法非常重要，下面将详细介绍外科补液的原则及方法。
一、外科补液的原则：1. 预防导致失液：外科手术本身会导致大量的液体丢失，因此在手术前应尽量预防大量的失液。
例如，术前禁食禁饮，以减少胃液和肠液的分泌；术前静脉补液，增加血液容量，预防手术过程中的失血。
2. 输注适宜的液体：根据患者的具体情况，选择适宜的液体进行输注。
常见的液体有晶体液、胶体液和血制品。
晶体液主要补充细胞外液，如生理盐水和林格液；胶体液可以增加血浆胶体渗透压，如白蛋白溶液和葡萄糖溶液；血制品主要应用于大量失血后的输血。
根据患者的具体情况，合理选择不同的液体进行输注，以维持体液平衡和血流动力学稳定。
3. 个体化补液：不同患者在手术过程中的失血和液体丢失情况是不一样的，因此补液方案应个体化。
根据患者的体重、年龄、基础疾病等因素，合理计算患者的液体需求量，并据此制订补液方案。
4. 监测补液效果：手术过程中应严密监测患者的血压、心率、尿量等指标，以及患者的神经状态和皮肤黏膜的湿润度等指标，判断补液的效果。
如血压下降、尿量减少等情况，可能需要调整补液方案。
5. 避免输注过量液体：补液时应根据患者的具体情况和监测结果，控制输注液体的量。
输注过量液体会导致液体负荷过重，增加心脏负担，可能引起水中毒和心功能不全等并发症。
二、外科补液的方法：1. 静脉输液：静脉输液是外科手术时最常用的补液方法。
通过静脉通路，将液体输注到患者的体内。
根据患者的具体情况和需要，可以选择持续输注、间断输注或者推注的方式。
输液前需检查输液器和静脉通路的畅通性，并掌握好输液速度，避免输液过快或过慢。
2. 动脉血液灌流：在某些特殊情况下，如大手术、危重患者等，可以采用动脉血液灌流的方法进行补液。
该方法通过动脉通路，将液体输注到患者的体内，以维持血流稳定。
外科补液方案
外科补液方案1. 概述外科手术是一种创伤性较大的医疗行为，需要在手术过程中充分补充患者所丧失的液体以维持体内正常的生理功能。
外科补液方案是指根据患者的病情和手术类型，合理制定补液方案，以确保手术顺利进行，患者恢复迅速。
本文将介绍外科补液方案的相关内容，包括补液的目的、补液的分类、补液的原则以及常用的补液途径和药物。
2. 补液的目的外科手术过程中液体的丧失主要包括失血和蒸发损失。
补液的目的是通过补充丧失的液体，维持血容量、循环稳定和组织氧供。
外科补液的目的主要包括：•维持血容量：有效补液可以维持正常的血容量，保证组织和器官获得足够的灌注。
•保持循环稳定：正常的血容量可以维持血压和心输出量的稳定，保证足够的组织灌注。
•维持组织氧供：补液可以维持血液的氧运输功能，确保组织和器官获得足够的氧供。
3. 补液的分类根据补液的成分和作用机制，外科补液可以分为晶体液和胶体液两大类。
3.1 晶体液晶体液是指无分子量限制的液体，可以迅速扩充血容量。
根据渗透浓度的不同，晶体液又可以分为等渗液、高渗液和低渗液。
•等渗液：等渗液的渗透浓度与血浆相似，如生理盐水和林格液。
等渗液主要起到维持血容量和血压的稳定作用。
•高渗液：高渗液的渗透浓度大于血浆，如3%氯化钠溶液。
高渗液主要用于补充体液丧失和改善微循环。
•低渗液：低渗液的渗透浓度小于血浆，如5%葡萄糖溶液。
低渗液主要用于治疗失水和改善组织灌注。
3.2 胶体液胶体液是指分子量较大的液体，可以增加血浆胶体渗透压，提高血容量和维持循环稳定。
常用的胶体液包括人血白蛋白、羟乙基淀粉和明胶等。
胶体液具有较长的停留时间和较好的扩容效果，但可能引发过敏反应和血管渗漏等副作用，应慎重使用。
4. 补液的原则外科补液方案应根据患者的具体情况制定，但通常需遵循以下原则：•个体化原则：根据患者的年龄、性别、病情和手术类型等因素，制定个体化的补液方案。
•观察指标原则：根据患者的生理指标，如血压、尿量和血液生化指标等，调整补液方案，确保有效补液。
外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)
医学精制
18
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
医学精制
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每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
30-35
>40？
氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3
>0.4？
医学精制
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术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
那么，对于一个70KG的病人来说，他的 生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
医学精制
5
额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻； 肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼 吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度 ，多补3－5ml/kg·d。
医学精制
15
禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌 糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体 内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因 此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
医学精制
16
禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于 氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源 。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮 的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗 将对机体的功能和结构带来影响，出现 体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
医学精制
3
生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外 其他所有因素，一般禁食情况下，每天 生理需要水量为2000－2500ml。 人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。
外科补液-(一)
外科补液-(一)外科补液外科手术是一种有风险的医疗操作，术中液体管理是手术成功与否的重要因素之一。
手术过程中，外科医生需要进行体液管理，保持患者血容量和水平衡，防止不必要的并发症发生，这就需要进行外科补液。
本文将介绍外科补液的相关知识。
一、补液的目的1. 保持血浆浓度：手术过程中，失血或脱水会导致血液浓度降低，补液可以保持血浆浓度，维护血液的渗透压，维护细胞的正常代谢。
2. 维持血容量：手术过程中，由于手术伤口的切开和肌肉松弛剂的应用，血管的容积会发生变化，补液可以维持血容量，增加心脏充盈，避免低血压等并发症。
3. 维持水平衡：手术过程中，由于患者长时间处于清醒状态，会导致口渴和排尿减少，补液可以维持水分平衡，防止脱水。
二、补液的种类1. 晶体液：晶体液包括等渗盐水、生理盐水、葡萄糖盐水等，用于补充体内失水和维持电解质平衡。
2. 胶体液：胶体液包括白蛋白、明胶等，可用于恢复血容量和维持血浆渗透压。
3. 血制品：血制品包括红细胞悬液、血浆制剂、血小板悬液等，可用于补充血容量和红细胞，增加氧输送。
三、补液的方法1. 静脉输液：是指将补液通过静脉注射输送到体内。
2. 自动输液：是指将预设的液体输送速率和时间，通过输液泵等设备自动输送到体内。
3. 血管内直接补液：在手术过程中将补液直接注入动脉或静脉血管，可以提高补液效果。
四、补液的注意事项1. 根据患者的体重、失液量、伤害程度等情况确定补液的种类和剂量。
2. 监测补液前和补液过程中的生命体征，如心率、血压、呼吸等。
3. 监测补液后的尿量和尿液情况，如尿液的颜色、pH值等。
4. 严格遵守无菌操作规范，避免感染的发生。
5. 不要过度补液，避免引起水中毒等并发症。
综上所述，外科补液是术中必不可少的重要操作之一，正确地补液能够减少术后并发症的发生，保证手术的顺利进行。
外科补液
案例
• 一体重60Kg男性病人，因患急性腹膜炎3天入院。病人神志清，全身情况差，软弱无力， 呼吸深快，眼眶凹陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿少。入院后胃肠减压吸出约1500ml液体。
• 化验：Na+ 140mmol/l，K+ 3 mmol/l, HCO3 9mmol/l
• 补液计划？
• 1 判断脱水程度，确定已丧失量 • 全身情况差，呼吸深快，眼眶凹陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿少等 • 中度脱水 已丧失量为 60×5%=3 kg=3000ml
• 2 判断脱水性质，确定补水、补钠比例 • 急性腹膜炎，急性体液丢失，血钠正常，为等渗性脱水
• 3.判断有无电解质紊乱，确定是否补钾、补钙 • 急性腹膜炎3天，进食不足，K+ 3 mmol/l,低钾血症，应补钾，除重度补钾外，
一般每日补钾盐2-3g
• 4 判断有无酸碱平衡失调，确定是否补碱、补酸 • 呼吸深快，口唇发红，HCO3 9mmol/l 提示代谢性酸中毒，应补碱 • 体重*5估算补碱量 5% NaHCO3 60*5=300ml
• 60KG的病人来说，等渗性中度脱水，他的已丧失量就是： • 60×5%（4-6%) kg=3000ml • 为避免补液过多，第一个24h只补一半
补什么
• ① 晶体液(电解质)常用：GS、GNS、NS、平衡盐液等； • ② 胶体液常用：血、血浆 、右旋糖酐等 • ③ 补热量常用10％葡萄糖盐水； • ④ 碱性液体常用5％碳酸氢钠或11.2％乳酸钠，用以纠正酸中毒。
总热量
▪ 在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr ▪ 中等手术或创伤后代谢可增高10%； ▪ 体温升高1摄氏度时能量需求约增加13% ▪ 一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为30--40kcal/kg/24hr； ▪ 营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡； ▪ 高分解代谢时则应达50~60kcal/kg/24hr ▪ 轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的 ▪ Overfeeding可能增加危重病人的病死要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但 在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。
外科补液的原则
外科补液的原则外科手术是一种创伤性较强的治疗方法，这就要求手术病人在术后及时进行补液以恢复体内平衡。
外科补液有其特殊的原则，下面就分三部分详细说明。
一、生理盐水的使用原则生理盐水是一种渗透压与人体血浆相似的补液，常常被用来补充病人术后失血引起的血容量不足。
但是，不建议术后大量使用生理盐水，原因有二：1.生理盐水内部具备的电解质数量不够，有时候甚至不能满足人体负荷；2.生理盐水对于病人的酸碱平衡调节没有太大的作用，大量使用会导致身体酸中毒。
所以建议，只有在特殊情况下，如持续性低血压，心脏功能不足等，才使用生理盐水维持血容量。
二、补液量的选择原则病人到手术室时，一定要计算其分配液体的总量。
液体分为两类：静脉输注液（一级液）和第二液。
第一液的目的是维持血容量；第二液的目的是补偿血中缺少的氢离子。
第二液的使用可以帮助维持人体的酸碱平衡，从而恢复人体的正常代谢。
在计算补液量时，要根据病人性别、年龄、身体质量指数（BMI）等因素进行有效的个性化调整。
此外，如果病人的尿量正常、血红蛋白和血液细胞比较稳定，那么说明体内的液体保持得比较稳定。
在这种情况下，我们可以通过口服、鼓励饮水等方法来维持病人的体液平衡。
三、适当控制补液速度的原则在术后恢复期，病人需要通过口服、饮水等情况来使身体恢复正常，还要通过缓慢输注液体等方法来辅助身体的恢复。
为了让身体能够快速而有效的吸收液体，合理控制输液速度至关重要。
星林医院的外科专家朱医生指出：一般来说，不宜以过高的速度进行输液，因为输液速度过快会导致体内钠过多，从而引起血容量的过度扩张。
此外，过快的输液速度还容易导致肺水肿。
总之，外科补液需要根据病人的具体情况进行综合判断和操作。
在采取措施之前，切勿盲目跟随别人的方案，对于输液的类型、数量、速度等问题要根据实际情况进行科学、合理的探讨和决策。
这样才能更好地保障病人的健康安全。
外科病人的补液
➢正常血清钙：2.25～2.75mmol/L
补钙10％葡萄糖酸钙10ml加入等量25％葡萄糖中 静注，没有重复测定钙时，单次给予钙总量不宜 超过2g葡萄糖酸钙。
成人能量需要量
➢ 成人基础代谢所需热量约1500～1800kcal，即 25～30kcal/kg ，目前应用非蛋白热卡糖脂比 为1：1 。
➢ 糖的情况每克糖供能4kcal，因为应激状态下 有胰岛素拮抗，机体对胰岛素利用低，故尤 其在应激的病人应用高涨糖的情况下，要加 正规胰岛素，一般胰岛素：葡萄糖＝1U：8 ～10g 。
➢ 脂肪的情况,每克脂肪供能9kcal，脂肪和糖供 能比例为1：1，不超过总热量的20％～30％ 。
➢ 蛋白的情况，正常机体蛋白质需要为0.8～ 1.0g/kg（相当于氮0.15g/kg），应激、创伤 时蛋白质需要增加，可达1.2～1.5g/kg（相当 于氮0.2～0.25g/kg），营养不良和术后恢复 要2～3g/kg，为保证蛋白不被用作供能要求 1g氮（相当于6.25g蛋白或氨基酸）需用热量 不少于150kcal。
外科病人的补液
水的需求（毫升）
摄入：
饮水 1000~1500
食物中含水 300
内生水
700
合计 2000~2500
排出：
肺呼出 350
皮肤
500
粪
150
尿 1000~1500
合计 2000~2500
➢一个禁食的成人如果没有水分的额外丢失 ，减去内生水，2000mL就是最低生理需要 量。
➢补液量=生理需要量+额外丢失量
➢额外丢失量包括：胃管、腹腔管、T管、 胸腔管、气管切开（增加1000ml）、高热（ 38℃以上每增高1℃增加10％ ）等。
外科补液
外科补液外科病人的补液分为六个部分：补液的总量、电解质、能量、治疗药物（抗生素、止血药等）、酸碱平衡及渗透压、其它方面(手术后的病人常规补维生素，贫血的病人要补充血细胞)一、补液的总量补液的总量由三个部分组成：生理需要量+累计丢失量+额外丢失量1、慢性病人生理需要量为2000ml，如果病人当天经各种管道的额外丢失量为2800ml，那么第二天的的补液量为2000+1400ml，第二天病人继续丢失2800ml，那么第三天的补液量为3400+1400+500~1000ml,添加的500~1000ml是为了避免病人通过不断的累计而造成的长期液体不足。
值得留意的是肾功能衰竭和心脏功能衰竭的病人需要量出为入。
2、手术病人生理需要量为2000ml，如果当天病人手术历经了2h，相当于病人干了两个小时的重体力，平均每小时非显性丢失液体量为500ml，所以病人的补液量为2000+1000+失血量ml，但是这其中要出去麻醉师在手术当中补给的液体量，避免重复补液。
二、电解质临床重要的电解质补充包括了Na+、k+、ca+、cl-、hco3-。
1、Na+每天人的需要量为4—9g，取中间值7.5g需要的0.9﹪ns液体750ml，安了胃管的病人、呕吐腹泻的病人，经各种引流管道大量丢失液体的病人补充Na+需要0.9﹪ns液体可以达1000ml（9g）。
2、K+每天人的需要量为4~5g。
常规病人补充4g，安了胃管的病人、呕吐腹泻的病人，经各种引流管道大量丢失液体的病人（特别是胆道手术以后安了T管的病人）可以补5g。
浓度＜40mmo l／l、速度＜20mmo l／h、总量＜100~200mmo l／d、补k+时的尿量＞40m l／h 、允许连续补3~5d。
临床上10ml的10%kcl一支为1g加在500ml液体中40g++输入，通常使用4支分在四组液体中补给。
3、Ca+输入的临床意义包括纠正低钙、对抗高钾、抗过敏(稳定细胞膜)。
正常的血钙为2.25~2.75mmo l／l。
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根据具体情况适时换药。
换药的间隔
a.无菌切口无引流者，术后3～4天更换敷料、 观察 伤口，根据具体情况，确定下次换药 时间
b．无菌手术有引流物者，术后24～48小时更 换第一次敷料．决定是否去除引流物。继 续引流者，适当处理或调整引流物．确定 下次换药时间
c.污染切口无引流物者，术后2～3天更换敷 料，并酌情确定下次换药时间
营养支持的时机
血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本 纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无出血倾向
尽早营养支持
肠内营养的优点
营养因子经门V进入肝脏 促进肠蠕动 增进门V系统血流 促进释放胃肠道激素 改善肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位
肠内营养用膳食的分类
肠外营养适应证
胃肠道梗阻 胃肠道瘘、短肠综合症 肠道广泛炎症性疾病 高代谢：烧伤、重伤、手术 化疗和大面积放疗 肝肾功能衰竭
肠外营养的实施
确定热量、氮量
NPC 253035kc/kg.d 氮量0.160.20.3g/kg.d
选用双能源 糖:脂=12:1
合适的氮源 平衡氨基酸、高支链氨基酸
外科病人的液体治疗
液体治疗的相关知识：
体液交换：细胞内液—组织间液—血液
体液平衡：肾、消化道、皮肤、肺
酸碱平衡：血液、肺、肾
外科病人的液体治疗
液体治疗总则 ：
解除病因：止血、止瘘、解除梗阻
优先维持血容量、渗透压
维持电解质、酸碱平衡 补充营养素
外科病人的液体治疗 如何进行液体治疗？
补液量：
当日需要量+1/2以往丢失量+额外丢失量 补液途径：静脉--中心V、外周V 补液速度：60100d/min 尿量50ml/h 每分钟滴数4=每小时ml数
要素膳 elemental diet 氨基酸为氮源的要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳 非要素膳 formulated diet 整蛋白为氮源的全营养素制剂 匀浆膳食
组件膳 module diet组件膳 以某种或某类营养素 为主 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质 特殊应用膳食
肠内营养的途径
感染创面换药
a. b.
严格无菌操作，从创面周边由外向内消毒 若创面肉芽组织不健康，可用优锁换药2-3天， 清除坏死组织；若肉芽组织高出皮肤，可用无菌 剪刀剪平
c.
d.
若表面感染严重可用抗生素湿敷（如庆大霉素）
若组织生长缓慢则可用贝复济喷洒后用纱布覆盖
橡皮片或半管引流切口
a.术后根据具体情况，随湿随换 （例如甲状腺，脂肪瘤术后半管引流） b.保持引流口通畅清洁
伤口换药（简称换药）又称敷料交 换，它是处理伤口和创面的必要措施。 医护人员应根据伤口创面的具体情况， 选择不同的换药方法。
换药目的
a.了解和观察伤口愈合情况，以便酌情给 予相应的治疗和处理
b.清洁创面，促进切口愈合，防止感染
换药目的
c．感染切口，促进健康肉芽组织生长， 切口愈合 d．包扎固定患部，使局部得到充分休 息，减少病人痛苦 e．保持局部温度适宜，促进局部血液 循环，改善局部环境，为伤口愈合 创造有利条件
拔
a.
管
仅剪断固定线，注意不要剪断皮肤线
b.
拔管后注意对合皮肤，挤出遗留在腔内的 残液
换药的原则
无
菌
二 .引 流
Drainage
引流是使器官、体腔或组织腔洞的内容物排 除体外或引离原处的方法。广义的引流还包括胃 肠减压、留臵导尿和胃肠之间的短路吻合等。本 节讨论的内容是指手术中放臵引流物的引流方法。
换药材料
a. 生理盐水
肉芽创面。 最常用,清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的
b. 高渗盐水 c. 优锁
组织。
10%盐水。用于肉芽水肿创面，消退水肿， 减少细菌生长繁殖 漂白粉硼酸溶液，在化脓腐烂伤口，可溶解坏死
d. 碘仿纱条 杀菌，吸收渗液，控制炎症，减轻全身中
毒症状；促进新鲜肉芽组织生长
e. 凡士林纱布
内分泌的变化
胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺 素分泌增多。
炎性免疫介质的变化
*TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症 /蛋白质分解 *IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于 TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质 同前/蛋白质同TNF
营养物质的组成
碳水化合物 占总能量供应的50％。 脂肪供能 能量贮存形式，空腹时提供50％以上能量需要，禁食1－ 3天供
能 8 5％。
蛋白质 主要成分和物质基础 成人每天每公斤体重需要1g
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱 氨酸等。 支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。 应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。
各种元素 电解质、微量元素、维生素
创伤/感染后的代谢反应
能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 糖代谢紊乱 体重下降
糖利用↓ 高血糖、糖尿 尿氨↑ 负氮平衡
蛋白质分解增加
糖异生活跃、脂肪分解↑↑
创伤/感染后的代谢改变的机制
自主神经递质—儿茶酚胺的变化
直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、脂 肪细胞分解，肝脏酮体生成 间接作用—影响其它激素分泌
分类
a.主动引流
将外界持续的吸引装臵连接引流物，使被引
流区保持负压吸引，如双套管引流、负压球
b.被动引流
利用充溢作用，受腹内外压差的影响及可吸
收敷料的毛细虹吸的作用，如. b. c.
吸出积液，防止感染
了解术后感染情况
了解腔内液体性质（如肠瘘、胰瘘、胆瘘的
营养
肠内营养EN 首选，符合生理，无严重并发症 误吸、腹胀腹泻 肠外营养PN 不能或不宜经口摄食5~7d
营养支持途径选择
PN PN+EN EN
EN首选 When the gut works,use it.
营养支持的目标
纠正营养物异常代谢 提供合理的营养底物，降低组织分解，
预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节 机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏 膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位， 预防肠源性感染。 通过营养支持促进创伤愈合
氨基酸代谢异常：疾病状况下血浆氨
基酸谱变化，导致输入氨基酸不平衡。
脂肪代谢异常：输入过快、过多导致
高脂血症；过快可诱发心肌缺血 长期输入：肝肿大、黄疸
外科病人的液体治疗
什么情况下需要液体治疗？
——内环境失衡
内环境——细胞外液 体液60%：内40%外20%间液15%血浆5% 第三间隙：消化液、关节液1~2%
再喂养综合症长期饥饿后提供再喂养所引起的、与代谢异常相关的一组
表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等
代谢性并发症
高血糖：快速输入高浓度葡萄糖；胰岛
素不足或抵抗 预防：病史；逐步增加输注速度；测血 糖；降低糖比例、增加胰岛素
低血糖：输高浓度葡萄糖时，胰岛素高
分泌，突然停止输入。 预防：防止输液突然中断，及时调整胰 岛素用量，停止TPN时逐渐减量。
型手术，术前1天至术后3天，预防性应用抗
菌药物
b．感染性伤口：
感染性伤口可有两种情况，应区别对待：
伤口感染急性期
抗菌药物的应用
局部红、肿、热、痛，或有脓液溢出，及时、 正确、合理地全身应用抗生素，防止炎症扩散。 根据细菌种类、抗菌谱等选择抗生素，可细菌培
养和细菌药物敏感试验
伤口感染慢性期 伤口不愈，肉芽组织灰暗、水肿，或分泌物减 少，多为引流不畅、异物存留、局部营养不良等 因素所致。窦道或瘘管周围纤维结缔组织增生，
营养种类
热量：脂肪乳剂、葡萄糖
氮源：氨基酸
水、电解质、微量元素、维生素
肠外营养的并发症
技术性/臵管并发症
空气栓塞； 导管头端异位； 静脉血栓、静脉炎； 气胸、血胸、胸导管 损伤；心律失常
感染性并发症排除其他原因的寒战、高热，拔除导管后症状减轻或消除，
导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致
多用于脓腔引流，不易干结，可保持引 流，促进肉芽生长。
换药指征
a. b. c.
缝合伤口到期需要拆线者
伤口放臵引流物,需要松动或拔出者 伤口有渗出或出血,引流液\渗出液\血液渗透 敷料者 原有的敷料松动或脱离者 需要观察和检查局部情况者
d. e.
换药的间隔
换药会影响肉芽组织的生长，过勤 换药会对伤口的愈合产生不良刺激，应
床头30º 检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留>100150ml，应减慢或停止输注，并及时处理 必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度到 全量，输注速度也逐渐增加
误吸发生后的处理
1 2 3 4 立即停止肠内营养，吸净胃内容物 立即吸出气管内液体或食物颗粒 鼓励病人咳出气管内颗粒 若有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检查， 清除所有食物颗粒 5 静脉输入白蛋白消除肺水肿 6 适当应用抗生素治疗肺内感染 7 必要时机械通气治疗
外科病人的液体治疗
常见的紊乱：低钠、低钾、代酸
补Na+ mmol=(正常-测定）Kg0.6 35%NaCl 1g NaCl=17mmolNa+ 代酸 HCO3- mmol=(正常-测定) Kg 0.4 5%NaHCO3 100ml=60mmolHCO3
换药与引流
一、换 药
Change of Dressing
电解质、维生素、微量元素