贫困户入户调查表
入户调查表
动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。
地年纯收入元。
土地是否流转，如果流转，一年收入元。
2、家庭住房是否安全？，住房平。
吃水方便吗？有无水管？。
3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。
年低保或五保收入元。
4、家里在外打工人，（谁）。
在（哪）打工？从事工作？年收入元。
5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。
（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。
8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。
10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。
11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。
12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。
贫困户脱贫退出入户调查核实表
郑口镇
村
填表时间：2019年 10 月 日
一 基本 情况
户主姓名
耕地面积 (亩）
①工资性 收入
确权地
贫困户 属性
承包他人 土地面积
其中：打工收入
其他
元。
②生产
种植业收入
经营性收入 设施种植收入
林果收入
家庭手工 业收入
家庭人口 开荒地 元，公益性岗位收入
养殖业收入 电商、光伏等
收入
二 收支 情况 （元
）
③财产性 土地流转、 收 入 租赁收入
农业补贴
④转移性 计划生育补贴 收入
养老金
收入合计
⑤家庭生产 经营性支出
家庭纯收入
三 住房 Aห้องสมุดไป่ตู้B、C、D 标准
四 有无辍学学生
六 是否有安全饮水 是 否
金奶牛等 收入
低保金
特困 供养金
其他转移 性收入
其他
正大入股分红 重度残疾 补贴
人均纯收入
是否
五 家庭参合人数
元，
注：收支计算周期为2018年10月1日至2019年9月30日。
贫困户户主签字：
帮扶责任人签字：
工作队队长签字：
村支部书记签字：
村主任签字：
贫困户入户调查表
七、致贫原因（可多选）1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺资金9.交通条件落后10.自身发展动力不足11.其他（请注明）
14
八、您家的帮扶人姓名
15Байду номын сангаас
九、帮扶人单位
16
一十、帮扶人联系电话（必须由贫困户提供）
17
一十一、是否由帮扶措施1.产业扶持2.助学扶智3.转移就业4.社会保障5.特殊救助6.其他（请注明）7.无
市县乡村贫困户入户调查表
调查内容
代码
情况
备注
一、户主姓名
1
联系电话
2
家庭人数（户籍人数）
3
二、是否自己提出申请1.是 2.不是
4
三、是否有人到家询问调查1.是2、不是
5
四、是否进行群众评议1.是2.不是3.不知道
6
五、贫困户名单公示了吗1.公示了2.没公示3.不知道
7
六、是否知道贫困户确定的条件或标准1.知道，2，不知道
18
一十二、您对帮扶的满意程度1.很满意2.满意3.不满意
19
调查员姓名： 调查员电话： 调查时间：
贫困户入户调查问卷
附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。
户主姓名：；家庭人口人。
被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。
2.纳入贫困户时间；脱贫时间。
3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。
①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
6.你家有几个劳动力？。
家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。
7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。
若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。
10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。
11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。
13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。
若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。
若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
入户调查表建档立卡贫困户
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡（镇）：行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
贫困户入户家庭情况入户调查表
户主
乡（镇） 姓名 性别
村
年龄
与户主 关系
户籍 性质
婚姻 状况
健康或 者一般
年月日 家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾 等级
重病
常见病
成年人
或慢性 老年人 是否
病
在职
未成年人
是否 在校
就学 阶段
其 他 成 员
家庭贫困主要原因 残疾
重病
缺乏劳 动能力
因灾或 意外事
其它
承包耕地（亩） 水地
旱地
其它
种植业收入
家庭 经济 收入
养殖业类别 牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业 收入
务工收入
元 经商收入
元 其它收入
元 年养老金收入
元 合计
元
家庭 情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（ ）；（3）是否在城镇购买商品房的（ ）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（ ）；（5）有无自费出国留学的（ ）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（ ）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（ ）；（8）有无稳定财产性收入的（ ）。
工作组人员签字（2人）：
区农村低保入户调查表表一
“千名学生进万家，访农户、查民情、送服务活动”调查表
户主姓名家庭人口数劳动力人数住房情况承包土地面积家庭成员最高文化程度
户主家庭所在地
种植业收入养殖业收入第三产业收入其他收入
家庭收入主要来源
家庭人均年收入（元）
完全落实基本落实没有落实不清楚
惠农政策落实状况
是否教育子女是否完成九年义务教育
是否
是否参与农村合作医疗
医疗卫生
自来水河水井水其他
饮用水源
有无社会保障是否有养老院、福利院
完全落实基本落实未落实交通状况“村村通”工程是否落实到位
完全满足需求基本满足需求不能满足需求
电力、通信设施状况
丰富多彩有待改善加强单调乏味说不清楚精神文化生活
集市邮局信用社医院村委会乡镇机关距离最近的公共设施远近远近远近远近远近远近
您认为您家庭最需要
帮助的方面
您认为农村发展最迫
切需要解决的问题
服务项目实施情况农户评价惠农政策和法制宣传
农业实用技术推广与指导
农业信息服务
文化扶贫
关爱孤寡老人
其他
受访农户签字：
备注：
1、请学生和受访农户客观、真实的填写本表涉及项目。
2、“服务项目”为可选项，请学生根据自身专业和特长选择相应的服务项目。
贫困户入户调查表完整
贫困户入户调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）填报日期：年月日质量体系调查表贫困户申请书___________村委会：我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。
因_________________________________________________________ ___________________________________________________________ ,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。
申请人(签字):_________________年______月______日_______村村民代表大会民主评议会议记录时间：__________________地点：__________________参会人数：__________________主持人：__________________记录人:_____________________内容：_____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 参会人员签字：______村村民代表大会民主评议统计表_____村贫困户初选名单公示根据农户自愿申请，我村于_____年_____月____日召开村民代表大会（参会人数______人,占全村人口比例_____％），民主评议评选出贫困户______户______人。
贫困户登记表入户摸底调查表
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径：（）
姓名
单位
16、帮扶分类
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底
医疗救助
发展生产
发展就业
职务
电话
五、收入情况调查
17、
收
支
情
况
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
牧草地面积（亩）
水产面积（亩）
商品用经济作物面积（亩）
生产用房面积（平方米）
三、致贫原因分析
12、主要致贫原因（单选）
□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□缺水□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
13、其他致贫原因（选一至两项）
□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□缺水□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）
是否通电
□是□否
建房年份
入户路类型
□普通人行道路□普通泥土公路
□砂石公路□水泥路面公路□沥青路面
10、生产条件
11、拥有耐用消费品情况（多选）
耕地面积（亩）
田
□洗衣机□电冰箱/冰柜 □彩色电视机□空调□热水器
□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮
□农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机
土
果园面积（亩）
贫困户登记表
县(市、区)镇（乡）行政村
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码：
建档立卡入户调查表
xx乡镇
xx乡镇
xx乡镇
备注： 1.“一类”是指帮扶责任人知晓自己帮扶的贫困户，并了解其基本情况；“二类”是指帮扶责任人知晓自己帮扶的贫困户，但不了解其基本情况；“三类”是 指帮扶责任人不知道自己帮扶的贫困户。 2.电话调查员每人每天调查20户。
附件5：
建档立卡工作电话调查汇总表
乡镇名称 村名 电话抽查数 核实问 题个数 与大数据平 台一致个数 知晓帮扶 人的户数 帮扶措施 准确户数 对帮扶工作 满意户数 帮扶责任人工作情况 一类 二类 三类 精准退出 2015年 退出准 脱贫户 确户数
xx乡镇
xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 汇总
下乡扶贫入户调查表
入户调查表
门牌号
户主
性别
年
龄
文化
程度
健康状况
联系
电话
户
别
有何特长
能否劳动
住宅面积
耕地
面积
林地
面积
全年收入
致贫原因
收入
来源
1.种地2.打工3.生意4.补贴5龄
文化程度
能否劳动
健康状况
有何特长
个人年收入
备注
其他需说明情况
需帮助解决的困难
有无
债务
对本村产业发展的建议
意愿发展项目
脱贫帮扶建议
1. 发展生产 2.易地搬迁 3.生态补偿 4.发展教育 5.社会保障
入户调查人员签字：
时间： 年 月 日
入户调查表(建档立卡贫困户)
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）
乡（镇）：行政村：农户姓名：
居老人户、无劳动力户等群体。
调查人：调查时间：
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
行政
乡
调查时间：人：
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
精准扶贫入户调查表1
精准扶贫入户调查表
填报日期: 年 月 日
镇乡
镇(乡) 村(居委) 组
户主相片
村组
户主
民族
性别
姓名
身份
户主文化
证号
程度
家庭成员
姓名
性别
出生年日
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户 民政救助户 低收入贫困户
建档
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
立卡
劳动
从事农业
从事其它
外出劳动
力
(人)
行业(人)
(人)
土地
耕地面积
结构
间数
面积
其中
水田
土木旱地砖混林源自地毡房其它其它
健康
残疾人口
有病能否及时就医
能 否
状况
数
制表人:涂丹丹
第1页
参加
参加养老保险人数
社会
参加农村医疗保险
保险
人数
情况
收入
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
情况
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折
赠送
旧
年人均纯
养殖
牲畜存栏(头/只)
牲畜存栏(头/只)
情况
家禽存栏(只)
家禽存栏(只)
饮水来源
自来水 深井水 浅井水 河水 塘水 其他
饮水
厕所类型
水冲式 旱厕 无厕所
饮水是否
是 否
卫生
污染
饮水困难(取水距离1公里以上,垂直高度100米以上,
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贫困户入户调查表
市镇村
表号： W - 501 表
制表机关：
文号：
有效期至： 2016年月日问题
户主姓名
联系电话
家庭人口数（人）
是否知道自己是贫困户 1.是 2.否
是否知道贫困户是怎么确定的 1.是 2.否
确定贫困户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写
年份后写月份，例如198608)
主要致贫原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.
缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.
自身发展动力不足 12.其它（请注明）
是否低保户 1.是 2.否
家庭全年总收入（元）
家庭全年总支出（元）
帮扶人姓名
帮扶人工作单位
有无帮扶人联系方式 1.有 2.无
帮扶人联系次数
是否进行过帮扶
有哪些帮扶措施 1.扶贫小额信贷 2.雨露计划培训 3.易地
扶贫搬迁 4.产业发展 5.其它（请注明） 6.无
对帮扶效果的满意程度 1.很满意 2.满意 3.基本满意 4.不
满意
调查员（签名）：调查时间：联系电话：
低保户入户调查表
辉县县赵固乡（镇）村表号：W - 502 表制表机关：
文号：
有效期至： 2016年6月30日
问题
户主姓名
联系电话
家庭人口数（人）
是否知道自己是低保户 1.是 2.否
是否知道低保户是怎么确定的 1.是 2.否
家庭享受低保补贴人数（人）
人均享受低保政策补贴标准（元）
确定低保户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写
年份后写月份，例如198608)
享受低保政策时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写
年份后写月份，例如198608)
纳入低保的主要原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺
土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落
后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明）
家庭全年总收入（元）
家庭全年总支出（元）
是否参加新型农村合作医疗 1.是 2.否
是否参与大病医疗保险 1.是 2.否
是否有因贫辍学的学生 1.是 2.否
是否危房户 1.是 2.否
调查员（签名）：调查时间：联系电话：
驻村第一书记情况调查表
县乡（镇）村表号： W - 503 表
制表机关：
文号：
有效期至： 2016年6月30日
一、基本信息
姓名: 性别: 年龄: 文化程度:
派驻单位:
二、驻村工作情况
每月驻村时间:
1.无天以下天天以上
是否贫困户帮扶责任人: 1.是 2.否
是否针对贫困户制定脱贫计划 :1.是 2.否
是否帮助贫困户联系帮扶项目: 1.是 2.否
是否协助任职村干部群众制定任职村脱贫攻坚规划:
1.是
2.否
是否指导村“两委”班子抓好自身建设，抓好村级制
度建设: 1.是 2.否
对驻村第一书记整体工作的满意程度:
1.很满意
2.满意
3.基本满意
4.不满意
被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：联系电话：
扶贫项目开展情况调查表
县乡（镇）村表号： W - 504 表
制表机关：
文号：
有效期至： 2016年6月30日
项目名称
实施时间
（资金到位
时间）
主要建设内容
投资额（到位资金）（万元）项目效益
合计财政投资社会资金
覆盖贫
困户数
（个）
受益人
数（人）
户均增收
（元）
被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：
5。