手术讲解模板：耻骨后前列腺精囊切除术

耻骨后前列腺 精囊切除术
手术资料：耻骨后前列腺精囊切除术
耻骨后前列腺精囊切 除术
科室：泌尿外科 部位：腹部
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麻醉： 硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻醉。
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概述：
对耻骨后前列腺精囊切除术，多数泌尿科 医生比较熟悉，此径路可探查盆腔淋巴结， 若需要局部扩大手术，如盆腔淋巴结清除 术、输尿管再植、膀胱切除合并尿流改道， 也较方便。外括约肌损伤可能性较小，切 除精囊及其筋膜较容易。这一手术的缺点 是对病人损伤较大，可能出血较多，不能 翻转前列腺检查前列腺的后
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术后处理：
3.如果吻合满意，导尿管术后10d左右拔 除，如果膀胱尿道吻合不满意，导尿管至 少留置2周。拔除导尿管后抗菌药物继续 应用1周。
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术后处理：
4.术后尿道扩张：膀胱尿道吻合良好，术 后病人排尿满意，尿常规正常，可在术后 3个月试扩1次，以后根据具体情况决定。 如果吻合欠满意，一般拔管后1周试扩， 以后逐渐延长间断时间。扩张用软橡皮管， 如果需用金属扩张器，应用丝状探条接跟 踪扩张。
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手术步骤：
用示指触及一硬韧的无血管的索状组织即 为该韧带，轻轻的从该组织下面通过示指， 用长弯剪刀尽可能靠近耻骨剪断，因耻骨 端通常缺乏静脉，可避免大的出血。如果 示指不能在韧带后面通过，则必须靠近耻 骨小心地盲目切断韧带。阴茎背深静脉浅 支走行于耻骨前列腺韧带之间，在前列腺 和膀胱颈上方中央，切断耻骨
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并发症：
（2）直肠损伤：早期发现，及时治疗直 肠损伤，一般不致发生严重后果。直肠损 伤通常较小，用无损伤圆针丝线间断全层 缝合关闭破口，外加肌层和浆肌层间断加 强缝合。
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并发症：
在尿道切断前发现直肠损伤，有的主张停 止手术，2周后采取另外途径再手术。多 数外科医生主张修补损伤后继续手术。关 闭切口前用抗生素溶液（0.1%多粘菌素） 彻底冲洗创口，并用同样溶液灌肠。术后 用大便软化剂，防止腹压增加。进流质或 低渣饮食数天，不必禁食。如果术前已作 清洁灌肠，不必再用肠道消
手术步骤：
位并切断结扎，前列腺、精囊整块组织即可完全切除。 仔细检查直肠有无损伤，静脉注射靛胭脂，观察有无输尿管损伤。
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手术步骤：
6.膀胱颈尿道吻合 从尿道插入气囊尿管，找到膜部尿道断端，并将气囊端 送入膀胱内。以3-0可吸收线吻合膀胱颈和尿道（图7.5.2.1-7）。一般上下 左右各缝一针，病人放到水平位，膀胱颈和尿道靠拢后再打结，在吻合完 毕后，注水充盈气囊。 有时膜部尿道与膀
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并发症：
毒药，以免引起腹泻和小肠蛋白溶酶增加， 不利切口愈合，尤其是用可吸收缝线修补 缺损的，更应注意此点。似乎用新霉素比 磺胺类有更大的危险。
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并发症：
（3）输尿管梗阻：前列腺精囊切除术后 输尿管梗阻不多见，因为输尿管在手术分 离平面的上方，由于输尿管的重要性，手 术时外科医生也十分警惕。如果由于输尿 管插管损伤水肿引起，一般都能自行恢复。 现在手术中多用渗透性利尿剂加静脉注射 靛胭脂监测输尿管，可不必插输尿管导管。 如果膀胱内输尿管口被缝线
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概述： 面，膀胱尿道吻合位置深，技术上较困难 （图7.5.2.1-1）。
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概述：
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适应证：
肿瘤局限于前列腺包膜内的A、B期患者， 以及无转移征超出前列腺包膜的C期前列 腺癌，患者年轻、体质好。对手术的耐受 力较好者可采取经耻骨后前列腺精囊切除 术。
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手术步骤：
2.切断耻骨前列腺韧带 耻骨前列腺韧带 由盆内筋膜组成，含有膀胱颈的肌纤维， 断端可以收缩，靠前列腺表面的残端不能 看见，耻骨前列腺韧带之间有阴茎背静脉， 韧带周围有前列腺静脉丛，这些静脉易撕 伤造成难以控制的出血，因此，切断韧带 时需十分小心。由于韧带位于骨盆深部， 不易看见只能用手触摸。
手术步骤：
尿道后壁的切断应在分隔膀胱和前列腺的筋膜中间平面，不应该暴露精囊 而应该留一层筋膜覆盖。其方法是用一手指紧贴膀胱壁一侧和对侧的血管 钳穿过相会合。 当癌肿侵犯膀胱颈时，应切除一圈膀胱颈。前壁切除约一指宽，后壁即使 有肿瘤侵犯，也不能切除更宽的组织，除非输尿
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并发症：
瘘管。分离时直肠内插一手指引导较方便。 通常瘘口离肛门不超过2.0cm，但分离必 须超过瘘口 2.0cm。通常须切除的瘘管很小，切除尿 道边缘的瘢痕。 实际上封闭缺损并非必需，但可用细的可 吸收肠线间断缝合瘘口，缝合时注意输尿 管的位置，如有可能，再缝第二层，包括 肛提肌的一部分，瘘口两侧置
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手术步骤：
织便于与膀胱颈吻合，减少膜部尿道损伤 和术后尿道狭窄的机会，因它含有肌肉和 弹性纤维，因此还可增加术后尿控制能力。 切开前列腺尖部尿道的前面1/2，拉出并 切断导尿管，拔去其远侧端导尿管。血管 钳夹住气囊侧导尿管作牵引，然后用手指 或弯血管钳垫在尿道后方，切断尿道的后 半部分或前列腺尖部钮扣状
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术前准备：
由于根治性前列腺切除术直肠损伤的机会 较多见，术前肠道准备很重要。术前1d流 质饮食，服用泻剂并清洁灌肠。手术清晨 灌肠后，用0.1%多粘菌素B溶液50～100ml 保留灌肠，进手术室前排出上述溶液，再 灌入少量0.1%多粘菌素B溶液。
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手术步骤：
精囊表面的平面找到以后，将前列腺向上 方牵引，钝性分离膀胱底部，使其与精囊 分开。继续提起前列腺并分离粘连组织， 即可暴露前列腺后缘两侧的血管， 此时助手应插一手指入直肠以作引导，避 免损伤直肠。血管蒂用血管钳双重钳夹， 切断后贯穿缝扎或双重结扎（图7.5.2.16）。游离输精管近中间部
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手术步骤：
要时助手可用示指插入病人直肠内，引导术者游离，则更为安全。 5.切断膀胱颈 如果前列腺癌未侵犯膀胱颈，应保留膀胱颈。膀胱颈与前列腺的连接处可 锐性切断，直至尿道（图7.5.2.1-5）。为防止误伤输尿管，可在切断膀胱 颈之前 双侧输尿管插入输尿管导管。
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并发症： 1.早期并发症
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并发症：
（1）出血：前列腺精囊切除术后出血少 见，除非在关闭切口时存在低血压，在血 压回升后有渗血或血管出血。膀胱内出血 牵引气囊导尿管即可止血。牵引超过4h可 引起尿失禁。膀胱内出血不能控制，亦可 先经尿道电凝止血，如失败应考虑开放手 术止血。膀胱外的出血可取半卧位压迫止 血。
并发症：
（3）尿道直肠瘘：绝大多数尿道直肠瘘 的发生均与术中直肠损伤未被发现有关。 治疗应再插导尿管，局部抗生素溶液冲洗， 减少直肠菌落和给予抑制肠蠕动药物。如 果上述治疗无效，应经尿道和经直肠电灼 瘘口。如瘘口持续存在，应做乙状结肠造 口和耻骨上膀胱造口，待3周以后，炎症 反应消退，做瘘口修补。第一
手术步骤：
1.切口 插入30ml气囊导尿管，作为手术 时标记。下腹正中直切口，切口下端达耻 骨联合下缘。分开腹直肌，部分切断腹直 肌在耻骨上附着点，以扩大切口。推开膀 胱前脂肪和腹膜反折。耻骨联合下方显露 受限制时，可经骨膜下楔形切除耻骨约 3cm，可用骨锤、骨凿或骨锯切除，术毕 骨块不必植回，不影响骨盆的稳定性。
手术步骤：
管再移植。切开三角区和寻找精囊表面的 分离平面时，常有明显的出血，为避免损 伤输尿管，分离时应始终看清输尿管口。 可用血管钳在三角区下面分离，从膀胱两 侧向中间进行，找到正确的分离平面。亦 可用手指从精囊后面抬高三角区，用剪刀 或电刀分离，找到精囊表面的筋膜。
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手术步骤： 包膜（图7.5.2.1-3）。前列腺尖部钮扣 状包膜内的腺组织需清除干净。
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手术步骤：
4.游离前列腺和精囊 牵引导尿管气囊抬高前列腺，切断与直肠相连的纤维 组织和部分直肠尿道肌，将荻氏筋膜融合部分与直肠壁分开，接着，可从 荻氏筋膜前、后层之间或直肠与荻氏筋膜之间进行钝性分离，直到精囊的 上端（图7.5.2.1-4）。游离前列腺和精囊时，必
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并发症：
缝住，数天后通过膀胱镜用剪刀拆除缝线。 即使双侧输尿管口被缝住，几天之内病人 可用保守处理维持。极个别情况输尿管被 切断，应开腹行输尿管再移植术。
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并发症： 2.延期并发症
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并发症：
（1）尿漏：拔除导尿管后若引流口漏尿， 且1～2d内不消失，应再插导尿管数天。 形成皮肤尿瘘需刮除术或瘘管切除术治疗， 但此种情况极罕见。
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手术步骤：
8）。如果膀胱颈不能在无张力情况下与尿道吻合，则可裁剪膀胱壁并做 成一管状瓣与尿道吻合（图 7.5.2.1-9）。吻合后张力过大者，可用直针穿上4号丝线穿过膀胱壁和尿生 殖膈，缝线距吻合口1.0cm，以免损伤尿道外括约肌，穿出会阴皮肤，固 定在小纱垫上。
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手术步骤：
胱颈吻合十分困难，遇此情况，也可不行 直接吻合，只有靠轻轻牵引气囊尿管使膀 胱颈与尿道接近，术后病人取头高脚低位， 一般可取得良好效果。如果前列腺尖部留 有一圈钮扣状包膜，则可进行满意的对端 吻合。
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手术步骤：
如果膀胱颈切除一圈后，膀胱颈口过大， 则用可吸收线间断缝合缩小膀胱颈口至 1.5cm左右，注意不要损伤输尿管口，尽 量使新的膀胱颈和尿道在无张力的情况下 接近并进行吻合。因三角区较固定，有时 需游离膀胱顶部。另一种方法是缝闭原膀 胱颈口，在膀胱颈上方开一 新口，与尿道吻合（图7.5.2.1-
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手术步骤：
前列腺韧带时，必须结扎该静脉，否则在 切断尿道和附近组织时会发生严重的出血。 如果发生出血，迅速用纱布或明胶海绵压 迫止血。
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手术步骤：
3.切断前列腺尖部尿道 耻骨前列腺韧带 切断后，牵拉前列腺，部分膜部尿道能拉 出尿生殖膈。用手触摸留置导尿管，尿道 容易辨认。紧贴留置导尿管，用手指或弯 血管钳游离前列腺部尿道与膜部尿道连接 部，一般不会损伤直肠。如癌肿离前列腺 尖部有一定距离，则留下远端前列腺包膜 0.5cm。这一钮扣样组
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并发症：
（2）浅表感染：由于手术部位接近肛门， 经会阴手术的浅表感染较常见。皮肤缝线 应多留几天直到炎症消退。如果引流条拔 除过早，继续有尿外渗，则很可能发生深 部间隙感染。应加强抗菌药物治疗。否则 可发生耻骨炎或脓肿腐蚀穿破直肠等严重 情况。
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手术步骤：
7.放置引流、缝合切口 膀胱两侧各置橡皮管引流条1根，戳创引出。伤口 按层间断缝合。气囊导尿管妥善固定。
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术后处理： 1.术后输液，应用抗生素，保持导尿管引 流通畅，软化大便，预防术后心肺并发症。
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术后处理： 2.引流条一般术后4d左右拔除，如引流液 较多或膀胱尿道吻合欠满意，可适当延长 引流时间。
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并发症： 次修补极为重要，因为再次修补很难取得 成功。
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并发症：
用改良的Store手术修补尿道直肠瘘，不 需预先做结肠造口。手术可经会阴或经骶 骨途 径。术前先做输尿管插管，围绕肛门皮肤 粘膜交界处做环形切口，在6点钟处的直 肠壁和肛门括约肌之间分离，此处缺少交 叉的肌纤维。组织钳夹住直肠壁做牵引， 钝性分离直肠后面和侧面。直肠前方需锐 性分离，向上超过