特级教师评审表
件4：江苏省第十四批特级教师评选申报表
附件4江苏省第十四批特级教师评选申报表所在省辖市单位姓名任教学段任教学科填表时间江苏省教育厅制填表说明1．本表供江苏省第十四批特级教师申报人选使用。
2．本表内容按要求填写，必须真实准确，具有代表性。
内容较多填写不下时，可另附页，但本表格最后一页请勿变动。
3．表中各类时间一律用6位数字表示，其中年份用4位数字表示,月份用2位数字表示，如：“1965.02”。
4．现学科教学年限指专任教师从事本学科教学年限，可连续计算。
5．本表中“本校同学科一线教师”，指本校同学段、同学科无任何行政职务（含学校聘任职务）的专任教师。
6．教师资格证书编号填写与现从教学段、学科相应或相近证书编号（注明学段）7. “承诺书”内容不得作任何改动，必须为本人签名。
填写本表即视为信守承诺。
8. 为便于存档，本表请用电脑正反打印在A4纸上。
9．被推荐人选经评审被省人民政府审核批准后，本表归入本人人事档案。
近五年来发表或出版的本学科论文、论著、教材与承担教科研课题目录（分类填写，代表作填在前面），另附个人知网等论文打印目录近五年个人开设公开课情况，另附开课证明材料承诺书本人承诺：本申请表中个人所填内容全部属实，没有弄虚作假，否则自愿放弃申请资格，并愿意接受组织处理。
如本人能够入选江苏省第十四批特级教师，将坚持继续从事教育教学工作，自入选后3年内不调离现任教县（市、区）中小学教育系统，5年内不调离现任教省辖市中小学教育系统，并将严格遵守《江苏省中小学特级教师管理暂行办法》，发挥“师德的表率、育人的模范、教学的专家”作用，为全省中小学教育事业贡献力量。
如有违承诺，自动放弃江苏省特级教师资格，自觉接受组织撤销本人特级教师称号的有关决定。
承诺人（签字）：年月日注：厂矿企事业单位办学在“县级教育行政部门意见”栏中签署意见。
特级教师推荐人选民主测评表
北京市特级教师推荐人选民主测评表
注: 1.本表为特级教师推荐人选所在单位进行民主测评环节使用，采取无记名方式，由校长（或书记）主持，参加测评人员须在所持意见的相应栏目中画“〇”。
2.若校长和书记均为特级教师推荐人选，民主测评工作由除校长和书记以外的学校最
高行政干部主持。
3.特级教师推荐人选本人可以参与投票。
4.民主测评主持人须选择三位非推荐人选作为监票人在测评之后对该表进行统计，填
写《北京市特级教师推荐人选民主测评结果表》，并将《北京市特级教师推荐人选民主测评表》原件随特级教师推荐材料一起上报区教委，由区教委备案。
第十批特级教师评选呈报表
附件3
江苏省
第十批特级教师评选呈报表
所在省辖市______________________
单位
姓名
任教年级
任教学科
填表时间
江苏省教育厅制
填表说明
1．本表供江苏省特级教师推荐人选使用（一式四份）。
2．填表内容应具体、真实、准确，具有代表性，并按要求填写。
表内填写不下时，可另加附页。
3．本表一律用电脑打印或钢笔填写，字迹要端正、清楚。
4 ．被推荐人选经评审被省人民政府审核批准后，本表1 份归入本人人事档案，另3 份分别存入省、市、县教育行政部门文书档案。
主
要
教
育
教
学
工
作
经
验
及
成
绩
所在单位（盖
章）
近五年来发表、出版论文、论著、教材、教学参考书目录（第一一项填写代表作）
注：厂矿企事业单位办学在“县级教育行政部门意见”栏中签署意见。
甘肃省中小学特级教师评审表
负责的省“十一五”规划课题《小学学科教学中如何实施艺术教育的研究》2008年9月被省教育科学规划领导小组评审鉴定为“优秀”课题，负责的省“十五”规划重点课题《培养和巩固学生学习兴趣的研究》2006年10月被省教育科学规划领导小组评审鉴定通过，负责的平凉市重点课题《学生学习兴趣的研究》2005年被市教育局评审鉴定为“优秀”课题，课题成果《培养和巩固学生学习兴趣的研究》在平凉市第六届、第七届基础教育科研成果中获得二等奖。编写的教案《时钟》在首届“全省小学课堂教学优秀教案”评选活动中获得省教科所二等奖，撰写的《小学语文教学中如何发挥教师的主导作用和学生的主体作用》2002年获得甘肃省小学语文教育教学优秀论文二等奖。2007年荣获中国和联合国儿童基金会“姊妹学校”项目优秀指导教师三等奖。主编的全国教育科学“十五”重点课题研究成果《爱在阳关下》一书作为内部刊物在系统内部传阅。
2
2002年12月取得小学高级教师任职资格并被崆峒区教育局聘任；2002年9月获得市区统考成绩优秀奖；2002年获得平凉市优质课大赛语文学科一等奖。
3
2000年9月被甘肃省委、省政府评为“优秀教师”，获省“园丁奖”；1999年9月被平凉市委、市政府评为“教学能手”。
4
身体健康
校长业绩
具
备
的
选
择
条
件
1
单位民主测评结果
参加人数
同意推荐人数
考
评
意
见
所在单位
年月日（盖章）
县级教育
行政部门
年月日（盖章）
市、州教育行政部门
年月日（盖章）
2003年12月获得平凉市市级小学语文学科带头人；2004年3月获得甘肃省中小学省级骨干教师；2001年10月被评为甘肃省中小学“青年教学能手”；2005年7月参加全省骨干教师献课获得一等奖。
省级特级教师评审表
省级特级教师评审表
姓名：_______________________ 所在单位：_______________________ 申报学段：_______________________ 申报学科：_______________________
20 年
**省教育厅制
一、基本情况
二、学习（进修）和工作简历
三、近五年教学情况
备注：1.课程性质指：必修课、选修课、课外活动、社会实践等。
2.周学时数和总学时数应以实际课堂教学时数填写。
（二）承担公开课
备注：公开课请填写县级及以上范围内公开课。
四、获奖情况（一）教学奖励
（二）其他奖励
五、师德方面的主要事迹
六、教学方面的主要成绩
七、科研方面的主要成绩 （一）论文或课题
备注：1.本人职责指主编、副主编或编委。
2.本人撰写部分须写明本人写了哪几章、约多少字。
3.参编教材超过5个的，请在评审表之外另附清单。
备注：1.论文或课题超过5个的，请在评审表之外另附论文或课题清
单。
2.
其他能反映科研能力和水平的优秀教案、调研报告等材料，请在评审表之外另附清单。
十四、县（市、区）教育局推荐意见。
广东省中小学特级教师评审推荐表
市：深圳市县（区）：罗湖区申报中学特级教师小学特级教师
工作单位
深圳市滨河中学
姓名
刘荣青
性别
男
出生年月
1963．9
政治面貌
中共党员
学历
学位
大学理学学士
教龄
21
任教学科
地理
现任专业技术职务及受聘
时间
中教高级1997年12月
现任行政职务及任职时间
中学校长2005年11月
主要学习
主要业绩
及贡献
刘荣青，中学地理高级教师，中共党员，现任滨河中学校长、地理教师；系深圳市地理学科带头人，全国优秀地理教师，罗湖区四届人大代表，首届罗湖区劳动模范。该同志还积极参加社会各项活动，为社会发展尽已之力，力所能及地兼任了深圳市青联委员、全国计算机辅助（地理）教学专业委员会委员，深圳市电教馆特邀教研员、深圳市地理教研会理事、罗湖区教研室兼职教研员、罗湖区兼职督学等职。
2001.9——2005.10深圳市翠园中学副校长、初中部负责人、教师
2005.10——至今深圳市滨河中学校长、教师
其中：在农村学校从教或参加城镇教师支援农村教育活动情况
何时何地受过何种奖励和处分
1、2001年获全国优秀地理教师荣誉称号
2、1996年获广东省“南粤教坛新秀”荣誉称号
3、1996年获广东省“南粤优秀地理数师”荣誉称号
十八年来，他工作勤恳，任劳任怨，不计个人得失，始终用一个共产党员的要求衡量自己。积极钻研教学，潜心研究教育，富有开拓创新精神，近年来共获各级各类个人教学成果奖30多项，其中国家级2个，省级11个，市级6个，为罗湖区乃至深圳市和广东省争得了荣誉，在省市享有较高声誉。由于业绩突出，他先后被国家、省、市、区授予“全国优秀地理教师”、“南粤教坛新秀”、“南粤优秀地理教师”、“广东省电教先进个人”、“深圳市先进工作者”、“罗湖区劳模”等多个荣誉称号。并荣获96年中华文化基金奖质奖章，受到全国政协副主席叶选平等领导的亲切接见。个人事迹先后被《广东教育》（1998．12）、《深圳商报》（96．10．3）、《特区教育》（1997．1）等多家传媒报导。他勤于耕耘，善于总结。撰写论文和文章三十多篇，已发表20多篇，其中有两篇发表于国家最高级别的杂志《人民教育》上，其余多数在国家和省级刊物上发表。并有多。
农村特级教师审批表
单县农村学校特级教师审批表
姓名性别民
族
出生
日期
（照片）
政治面貌教龄
学
历
学位
从事班主任工作年限专业技术职务
工作单位现任行政职务
通信地址邮编电话
个
人
简
历
时间所在单位从事工作备注
曾获
主要
荣誉
称号
和
奖励
获奖名称获奖时间授予单位备注
2011年以来完成课堂教学情况学年度任教年级及学科
工作量
（课时）
论文著作课题情况时间题目
刊物名称或课题
研究情况
位次
工作业绩
所在
单位意见
（盖章）年月日
主管
部门意见
（盖章）年月日
注：此表请正反面填写打印，一式2份。
自治区特级教师评选打分表
自治区特级教师评选打分表1. 引言自治区特级教师评选打分表是用于评估教师的教学能力、教学水平和专业素养的工具。
通过对教师的各项指标进行评分，可以客观地评价教师的综合素质，为教师的职称评定提供依据。
本文将介绍自治区特级教师评选打分表的设计原则、评分指标以及评分标准，并对打分表的使用方法进行说明，以帮助评委和教师更好地理解和使用该打分表。
2. 设计原则自治区特级教师评选打分表的设计应遵循以下原则：•全面性：打分表应覆盖教师教学工作的各个方面，包括教学能力、教学质量、教学效果等。
•客观性：评分指标应具有客观性，能够量化教师的表现，避免主观性评价。
•可操作性：打分表应具有明确的评分标准和操作指南，便于评委和教师理解和使用。
•适用性：打分表应适用于不同学科和不同年级的教师，能够评价各类教师的教学能力。
3. 评分指标自治区特级教师评选打分表的评分指标主要包括以下几个方面：3.1 教学能力•授课能力：包括教学设计、教学组织、教学方法等方面的评估。
•教学态度：评估教师对待学生的态度、教学热情和耐心等。
•学科知识：评估教师对所教学科知识的掌握程度。
3.2 教学质量•教材使用：评估教师对教材的合理运用情况。
•课堂管理：评估教师对课堂秩序的管理能力。
•学生评价：评估学生对教师教学质量的评价。
3.3 教学效果•学生成绩：评估教师对学生学习成绩的提升情况。
•学生发展：评估教师对学生综合素质的培养情况。
4. 评分标准自治区特级教师评选打分表的评分标准主要包括以下几个等级：•优秀：在教学能力、教学质量和教学效果等方面表现出色，达到一定的要求。
•良好：在教学能力、教学质量和教学效果等方面表现良好，达到一定的要求。
•合格：在教学能力、教学质量和教学效果等方面达到基本的要求。
•不合格：在教学能力、教学质量和教学效果等方面未达到基本的要求。
评分标准根据评委对教师的评价结果进行综合考虑，以确定最终的评分等级。
5. 使用方法评委在使用自治区特级教师评选打分表时，应按照以下步骤进行：1.阅读打分表的使用说明，了解评分指标和评分标准。
浙江省特级教师评审表
附件2
浙江省特级教师评审表
姓名：潘云芳
所在单位：杭十三中教育集团(总校)
学科：初中数学
二○一○年二月一日
浙江省教育厅制
填写须知
一、《评审表》由被推荐者所在学校填写。
二、《评审表》应实事求是，认真负责，客观公正，全面反映被推荐者的业务素质、能力、教学科研水平及效果，已取得的成绩，教书育人事迹等。
三、填写《评审表》请用A4纸，可电脑打印。
四、各类空格不够书写时，可另行附页。
五、《评审表》上报前应在校内醒目位置张榜或校网公布7个工作日以上。
一、被推荐者简况
二、简历
三、近五年（2004年9月-2009年7月）实际完成教学情况
（一）日常教学情况
备注：1.课程性质指：必修课、选修课、课外活动、社会实践等。
请按类别填写。
2.周学时数和总学时数应以实际课堂教学时数填写，不应换乘任何系
数填写。
学校负责人签字（单位盖章）十三中教育集团（总校）四、获奖情况
五、教学方面的突出成绩
注：1.本人职责指主编、副主编或编委。
2.本人撰写部分须写明本人写了哪几章、多少字。
六、在教书育人方面的先进事迹
七、课堂教学的效果
九、教研人员教学研究和教学业务指导方面的情况
十、培养、指导教师方面的情况
十二、县（市、区）教育局推荐意见
十三、市特级教师评委会评审意见
十四、市教育局推荐意见
十六、省教育厅意见
十七、省政府审批意见。
浙江省特级教师评审表
附件2：
浙江省特级教师评审表
姓名：
所在单位：
学科：
二〇年月日
浙江省教育厅制
填写须知
一、《评审表》由被推荐者所在学校填写。
二、《评审表》应实事求是，认真负责，客观公正，全面反映被推荐者的业务素质、能力、教学科研水平及效果，已取得的成绩，教书育人事迹等。
三、填写《评审表》请用A4纸，可电脑打印。
四、各类空格不够书写时，可另行附页。
- 2 -
一、被推荐者简况
- 3 -
二、简历
- 4 -
三、实际完成教学情况
1、课程性质指：必修课、选修课、公开课、课外活动、社会实践等。
请按类
别填写。
2、周学时数和总学时数应按实际课堂教学时数填写，不应换乘任何系数填写。
- 5 -
学校负责人签字（单位盖章）- 6 -
四、获奖情况
7
五、教学方面的突出成绩
8
续页
注：1、本人职责指主编、副主编或编委。
9
2、本人撰写部份须写明本人写了哪几章、多少字。
10
六、在教书育人方面的先进事迹
七、课堂教学的效果
八、教学管理和学校建设方面
九、教研人员教学研究和教学业务指导方面的情况
十、培养、指导教师方面的情况
十一、被推荐者所在单位推荐意见
十二、县（市、区）教育局推荐意见
十三、市特级教师评委会评审意见
十四、市教育局推荐意见
十五、省特级教师评委会评审意见
十六、省教育厅意见
十七、省政府审批意见
21
22。
仙桃市第九批特级教师推选工作评分表
国家级（分/次）
省级（分/次）
市级（分/次）
1、党
3
1
3、教育主管部门组织的优质课获奖
5
3
1
4、教科研部门组织的优质课获奖
3
1
0.5
5、在公开发行刊物上发表论文情况
2
1.5
0.5
6、学生获奖情况
3
2
1
看教师的辅导证书
7、教师个人论文评奖情况
2
1
0.5
8、撰写个人专著情况
出版对应学科专著，每一本计5分
9、参编教育用书情况
任主编，每一本计2分；任编委每一本计0.5分。
仙桃市教育局
2014年5月31日
仙桃市第九批特级教师推选硬条件量化表
项目
量化内容及分值
备注
一、学历情况
达到要求学历计5分，每高出一个学历档次计3分。
二、任职单位情况
中学高级或小学高级从评定时间算起，每一年计1分，依次累计。
三、市级学科带头人情况
评为市级学科带头人每一次计5分，目前是学校首席教师，计5分。
四、在乡镇任教或支教情况
达到要求年限计5分，没达到不得分。
教师系列 高级专业技术职务任职资格特别评审表【模板】
教师系列
高级专业技术职务任职资格特别评审表
部门
姓名
原任职资格
现申报资格
学科
填表时间: 年月日
西安财经学院人事处制
填表说明
1．本表供XX学院学教师系列高级专业技术职务特别评审使用。
2．本表为A4双页面格式，一律用钢笔填写或打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚，签名须手写。
基本情况
工作经历
培训、学习及进修经历
教学工作情况
发表论文情况（符合特别评审条件的论文）
本次上报的代表作
其他科研情况出版著作、教材情况
其它工作情况
任现职以来年度考核情况
部门审查意见
学校资格审查意见
学校特别评审委员会评审意见。
特级教师评选民主测评汇总表
民主测评汇总表江苏省特级教师申报对象民主评价表（教师版）测评对象姓名：___________ 工作单位:____________________________注：请在每一项的“优秀、合格、不合格”3个选项中选择最符合的1项打“√”，并在综合评判的基础上提出推荐意见。
如有其他意见建议，请具体列出，框内书写不下的，可写在背面。
江苏省特级教师申报对象民主评价表（家长版）测评对象姓名：___________ 工作单位:____________________________注：请在每一项的“优秀、合格、不合格”3个选项中选择最符合的1项打“√”，并在综合评判的基础上提出推荐意见。
如有其他意见建议，请具体列出，框内书写不下的，可写在背面。
江苏省特级教师申报对象民主评价表（学生版）测评对象姓名：___________ 工作单位:____________________________注：请在每一项的“优秀、合格、不合格”3个选项中选择最符合的1项打“√”，并在综合评判的基础上提出推荐意见。
如有其他意见建议，请具体列出，框内书写不下的，可写在背面。
江苏省特级教师申报对象民主评价表（教科研训人员版）测评对象姓名：___________ 工作单位:____________________________在综合评判的基础上提出推荐意见。
如有其他意见建议，请具体列出，框内书写不下的，可写在背面。
江苏省特级教师申报对象民主评价表（教科研训人员服务对象版）测评对象姓名：___________ 工作单位:____________________________在综合评判的基础上提出推荐意见。
如有其他意见建议，请具体列出，框内书写不下的，可写在背面。
特级教授教学评分表
（中小学教师，30分）
项目
评 价 指 标
分值
得分
备注
教学
水平
(30分)
教师素质
教态亲切自然，语言简练明确;普通话，表达流畅
5分
具备授课所涵盖的全面的学科内容知识
传授的知识对学生适切并让他们产生兴趣
板书简要、工整、脉络清楚
教学条理清楚，调控应变能力强
教学目标
备好教学材料，在备课时顾及学生的各种特殊需要
评价
(10分)
指导能力
帮助支持教师专业成长，提高教师的教学水平和教学效果。
5分
反馈评价
对课堂教学中教师的“教”与学生的“学”作出正确判断，点评到位，对提高课堂教育教学质量有实际意义。
5分
分数合计
签字： 日期：
教学目标
备好教学材料。
2分
能够清晰传递目标。
教学内容
重点突出，概括难点准确，能找准关键。
2分
创造性地使用教材。
满足基础教育发展的需要。
教学过程
环节紧凑，因材施教。熟悉掌握信息化教学手段。
2分
讲授和解释明确而具体，能精讲精炼。
教学效果
按时完成教学任务。
2分
达到预期的教学目标。
教学气氛生动活跃，注意倾听并作出适当的反应。
6分
达到预期的教学目标
学生注意力集中，思维活跃
教学气氛生动活跃，注意倾听学生,并作出适当的反应
分数合计
签字： 日期：
特级教师示范课评课表
（教研员，20分）
项目
评 价 指 标
分值
得分
备注
教学
水平
(10分)
教师素质
第十批特级教师评选呈报表
附件3
江苏省
第十批特级教师评选呈报表
所在省辖市
单位
姓名
任教年级
任教学科
填表时间
江苏省教育厅制
填表说明
1．本表供江苏省特级教师推荐人选使用（一式四份）。
2．填表内容应具体、真实、准确，具有代表性，并按要求填写。
表内填写不下时，可另加附页。
3．本表一律用电脑打印或钢笔填写，字迹要端正、清楚。
4．被推荐人选经评审被省人民政府审核批准后，本表1份归入本人人事档案，另3份分别存入省、市、县教育行政部门文书档案。
近五年来发表、出版论文、论著、教材、教学参考书目录（第一。
陕西特级教师考核表
陕西省特级教师考核表
作者:日期:
陕西省特级教师推荐人选
陕西省教育厅制
、基本情况
姓名性别出生年月政治面貌
工作单位
专业技术职务及取得时间
最咼学历及
毕业学校
参加工
作年月被推荐为
后备人选的时间
现任教年
级及学科
师德荣
誉
师德师风
获得奖励及荣誉称号
教学工
作
教学实绩
省市级公开课省市级学术讲座教学特色
教科研工作
出版的专著
正式发表的论文承担省级以上课题
指导青年教师情况
学习提
高校本研修情况
党政
职务
周课
时数
个人总结
一年来履行特级教师后备人选职责情况（德、能、勤、绩四个方面）
学校
考核
意见
县
（区）
教育行政
部门意见
盖章
市
（区）
教育行政
部门意见
盖章。
河南省特级教师审批表
附件3
河南省特级教师审批表
所在单位
姓名
学科
填报日期
河南省人力资源和社会保障厅河南省教育厅印制
—1 —
填表说明
一、本表封面和第1—6页由本人填写，填写的内容要具体、真实。
所在单位、各级人力资源和社会保障、教育行政部门须对填写内容进行审验。
二、本表使用计算机打印，也可用碳素墨水钢笔填写，字迹要端正、清楚。
三、本表使用A4纸型规格，填写一式3份。
四、表中涉及到的时间，使用阿拉伯数字填写，如1976年9月。
五、照片使用近期2寸半身免冠彩色照片。
—1 —
—1 —
—1 —
—1 —
—1 —
—1 —
—1 —
—1 —
—1 —
—1 —
—1 —。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2
浙江省第十一批特级教师评审表
姓名：_______________________
所在单位：_______________________
申报学段：_______________________
申报学科：_______________________
二○一四年月日
浙江省教育厅制
填写须知
一、填写《评审表》应实事求是，认真负责，客观公正，全面反映被推荐者的业务素质、能力、教学科研水平及效果，已取得的成绩，教书育人事迹等。
二、填写《评审表》请用A4纸。
三、各类空格不够书写时，请另行附页。
四、凡涉及到论文、获奖，以及聘期、服务期、工作时间等时间计算，截止时间均以2013年12月31日为准。
五、承诺书中的本地是指申报人目前任教的本县（市、区）或目前任教的市本级。
六、学校推荐上报前，应将申报人在《评审表》填写的所有内容，在校园网或学校醒目位置进行公示，公示时间不少于5个工作日。
一、简况
二、简历
三、近五年实际完成教学情况
备注：1.课程性质指：必修课、选修课、课外活动、社会实践等。
请按类别填写。
2.周学时数和总学时数应以实际课堂教学时数填写。
（二）承担公开课情况
四、获奖情况
五、师德方面的主要事迹
六、教学方面的主要成绩
七、教育教学研究方面主要成绩
注：1.本人职责指主编、副主编或编委。
2.本人撰写部分须写明本人写了哪几章、约多少字。
九、教育管理和学校建设方面情况及主要成绩
十、教学研究和教学业务指导方面的情况及主要成绩
十一、育人方面的主要典型事例和成绩（德育教师填写）
十四、县（市、区）教育局推荐意见
十六、市教育局推荐意见
21。