将石社区居委流动人口已婚育龄妇女计划生育信息卡

全员人口信息卡

社区小区(组) 编号：基本信息

*女方姓名*证件

类型

*证件

号码

*出生日期*民族*婚姻状况10未婚.21初婚.22再婚.23复

婚.30丧偶40离婚.90其他*初婚日期*婚变日期*国籍*是否独生□是□否联系电话单位性质*职业*文化程度

*户口性质1非农业户口.2农业户口.9其他*与户主关系户编码

*户籍详址省市县/区镇/街道村/居委门牌号详址：

*现居住地流动

原因

1务工、经商.2随

同流入.9其他

*流入/

出时间

政治面貌健康状况1健康或良好.2一般或

较弱.3有慢性病.6残疾

工作单位

计生证号码(服务/流动)领证

日期

有效

日期

*男方姓名*证件

类型

*证件

号码

*出生日期*民族*婚姻状况10未婚.21初婚.22再婚.23复

婚.30丧偶40离婚.90其他*初婚日期*婚变日期*国籍*是否独生□是□否联系电话单位性质*职业*文化程度

*户口性质1非农业户口.2农业户口.9其他*与户主关系户编码

*户籍详址省市县/区镇/街道村/居委门牌号详址：

*现居住地流动

原因

1务工、经商.2随

同流入.9其他

*流入/

出时间

政治面貌健康状况1健康或良好.2一般或较

弱.3有慢性病.6残疾

工作单位

计生证号码(服务/流动)领证

日期

有效

日期

备注：◆证件类型：1 公民身份证.2 军人证.3 护照.4 港澳台身份证.5 其他；◆单位性质：1机关团体/企事业单位 2私营单位/无业/失业

备

注

申请人姓名：

催办通知（发出日期：有效日期：）

计生服务与管理信息 婚 姻 史

*姓名 *婚姻状况 *婚姻变动日期

证明人 配偶证件号码

配偶姓名

配偶原婚姻

状况 配偶新婚姻状况

再生 育

指 标 *申请 孩次 登记日期

预产期

*申请 经办人 *经办 单位

*经办单位电话 *婚姻发证机关 *申请人 电话

孕产

情况 *现孕

状况 *怀孕日期 *怀孕 原因

*预产期

*妊娠 结果

*终止妊娠原因 *生产 方式

手术机构

□顺产 □剖腹产

□顺产 □剖腹产 备注：◆现孕状况：01政策内一孩.02政策内二孩.03政策内三孩.04政策内多孩.11政策外一孩.12政策外二孩.13政策外三孩.14政

策外多孩；◆妊娠结果：10活产.20死产.30补救措施.50自然流产.60其他妊娠结果；◆终止妊娠原因：1意外怀孕.2胎儿严重缺陷.3孕妇妊娠期疾病.9其他；◆手术机构：1服务机构.2乡级服务机构.3县级及以上服务机构.4卫生机构

声明 以上资料是 由本人提供以及如下证件：□身份证、□结婚证、□子女出生证、□生育证（准生证）、□服务证、□国证、□其他 。本人已看过以上内容，完全符合本人的实际情况，如有虚假本人愿意承担一切责任。

登记计生专干签名： 提供人签名： （可选）

201 年 月 日

子女状况 *子女姓

名 性别

身份证号码

*出生日期

政策生育 *统计孩次

*血缘 关系 出生地点 入户日期 入户地点 □男□女

□内 □外 □男□女 □内 □外

□男□女

□内 □外 备注：◆血缘关系：1 双方亲生.2 男方亲生.3 女方亲生.4 收养.5 其他

避孕动态 *避孕节育 措施 *落实 医院 *落实措施

日期 *落实措施手术机构

落实措施医生 *是否知情选择 终止避孕节育措施 终止措施日期 终止手术

医院

□是□否

□是□否

备注：◆避孕节育措施：01男扎.02女扎.03放环（花）.04服（注）药.05避孕套.06外用药.07皮下埋植.08其他.09无措施；◆落实措施手术机构：1服务机构.2乡级服务机构.3县级及以上服务机构.4卫生机构

查环查孕 季

度 *检查日期

*检查方法 *查孕结果 *查环结果

计生部门检查 服务机构

查环号 医院 医生 检查 地点

□怀孕□未孕 □是□否 □怀孕□未孕 □是□否

□怀孕□未孕 □是□否

□怀孕□未孕

□是□否

备注：◆检查方法：1 尿检. 2 B 超. 3 B 超与尿检. 4 妇科检查；◆查环结果：10 环正常.21 环移位.22 环脱落.30 无环

征收抚

养费

政策外子

女姓名 违法生育 日期 *决定 书日期 决定 书号 *应缴 总金额 *征收 理由 *征收

机关

*是否签订分期缴款保证书 *经办

人

是否已交清抚养费

□是 □否

□是 □否

查证验证 □流动证号 □服务证号

有效日期

变化原因

*验证

日期

① ② ③ *经办人

*验证 地点