卒中分层
缺血性卒中的分层管理PPT课件
医疗质量与安全评估
分层管理对医疗质量的影响
评估分层管理实施前后医疗质量的指标，如诊断准确率、治疗成功率、并发症发生率等，以判断分层 管理是否提高了医疗质量。
分层管理对医疗安全的影响
根据发病机制，缺血性卒中可分 为短暂性脑缺血发作、可逆性神 经功能缺损和不可逆性脑梗死。
病因与病理机制
病因
缺血性卒中的常见病因包括动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂等。
病理机制
缺血性卒中的病理机制涉及血栓形成、栓塞、血流动力学改变等因素，导致脑 部供血动脉狭窄或闭塞。
临床表现与诊断
临床表现
缺血性卒中常见的症状包括偏瘫、偏身感觉障碍、失语、眩 晕、复视等。
的管理策略。
定期评估与调整
对患者进行定期评估，根据病情 变化调整分层和管理方案。
制定分层治疗方案
低危组
以药物治疗为主，控制危险因素，定期复查。
中危组
在药物治疗基础上，考虑介入治疗或溶栓治疗， 加强监护和护理。
高危组
采取紧急介入治疗、溶栓治疗及重症监护，确保 患者生命安全。
培训医护人员分层管理知识
提高患者满意度
优化患者治疗体验，增强患者对医 疗服务的信任感和满意度。
降低医疗成本
01
02
03
控制医疗费用
分层管理有助于医疗机构 合理控制医疗费用，避免 过度疗流程，提高 诊疗效率，降低单位患者 的诊疗成本。
促进跨学科合作
分层管理需要多学科协作， 有助于促进跨学科合作， 共同为患者提供高效、经 济的治疗方案。
分层管理有助于医疗机构集中优势资 源，提高对重症患者的救治成功率， 降低病死率。
脑卒中科普PPT课件
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不良生活方式增加脑卒中风险
太油！ 太咸！
吸烟、酗酒
缺乏运动
脑卒中发病率
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不健康饮食
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吸烟、酗酒者的干预治疗建议
对于吸烟者： 强烈劝说患者及家属戒烟。 提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。
对于酗酒者： 提倡适度饮酒。建议不喝酒者不要饮酒。 男性每日喝白酒<50ml（1两），啤酒<1瓶， 女性饮酒者量减半。
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2
中国统计年鉴2007年
脑动脉的特点
• 脑动脉既易堵又易破
脑动脉出血 （脑内出血）
脑组织因缺血而损伤
脑动脉阻塞 （缺血性脑卒中）
血流被阻断
不同原因的脑卒中
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3
脑卒中概述
• 脑卒中又称中风、脑血管意外，是在脑血 管病变或血流障碍基础上发生的局限性或 弥漫性脑功能障碍，可分为缺血性和出血 性脑卒中两大类
首次卒中后6个月内是卒中复发危险性 最高的阶段，所以在卒中首次发病后
必须尽早开展二级预防工作
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缺血性卒中的二级预防措施
• 首次卒中发病机制的正确评估
• 行为危险因素的干预
• 卒中后的血压管理
• 血脂与血糖的管理
• 抗血小板治疗 • 抗凝治疗
可靠持续的药 物治疗
• 其他心脏病的干预
• 颈动脉狭窄的干预
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高血压是脑卒中最重要的危险因素
老年脑卒中的独立危险因素： 收缩压≥160mmHg，舒张压＞90mmHg
脑梗死相对危险度 增加 49% 46%
收缩压每上升10mmHg
舒张压每上升 5 mmHg
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脑卒中二级预防危险分层评分
脑卒中二级预防危险分层评分脑卒中二级预防危险分层评分一、引言脑卒中是一种常见且严重的疾病，在全球范围内都造成了巨大的健康负担。
为了最大程度地减少脑卒中的发生和复发，预防成为了至关重要的环节。
而在预防脑卒中的过程中，二级预防发挥着非常关键的作用。
为了能够对脑卒中患者进行更精确的二级预防，并制定出更符合个体需求的治疗方案，脑卒中二级预防危险分层评分就应运而生。
二、什么是脑卒中二级预防危险分层评分？脑卒中二级预防危险分层评分是一种用于评估脑卒中患者二级预防风险级别的方法。
通过对患者的病史、临床表现、影像学检查等多方面信息的综合评估，可以将脑卒中患者划分为不同的风险层级，从而指导医生为患者制定不同的治疗方案。
三、脑卒中二级预防危险分层评分的意义1.个体化治疗脑卒中患者的临床表现和病因各不相同，在接受二级预防治疗时，一个统一的治疗方案并不能适用于所有患者。
脑卒中二级预防危险分层评分的意义在于，能够将患者区分为不同的风险层级，进一步确定患者所处的危险性，从而为患者制定个体化的治疗方案。
2.减少脑卒中复发风险对于脑卒中患者来说，复发的风险是非常高的。
适当的二级预防措施能够有效地减少复发的可能性。
通过脑卒中二级预防危险分层评分，医生能够更加精准地评估患者的复发风险，从而有针对性地制定防治方案，降低复发的风险。
3.促进患者的积极参与脑卒中患者经历过一次脑卒中后，对于健康的保护意识有了更加深刻的认识。
而通过脑卒中二级预防危险分层评分，患者能够全面了解自己所处的风险层级，并根据医生的建议制定出适合自己的预防措施，进一步促进患者的积极参与和主动预防。
四、如何进行脑卒中二级预防危险分层评分？脑卒中二级预防危险分层评分主要包括以下几个方面：1.病史评估通过患者的病史信息，包括芳龄、性别、既往病史等，对患者的危险性进行初步评估。
这些信息可以帮助医生了解患者的整体状况，初步判断患者所处的风险层级。
2.临床表现评估脑卒中患者的临床表现各不相同，通过评估患者的神经系统症状、血压、血糖、肢体活动能力等指标，可以更加全面地了解患者的临床状况，进一步确定患者所处的危险性。
脑卒中危险分层标准
脑卒中危险分层标准
脑卒中危险分层标准是根据患者的具体情况，如年龄、性别、家族史、血压、血脂、血糖、生活习惯等进行评估，确定患者发生脑卒中的风险程度。
该标准将患者分为低危、中危和高危三个层次。
具体的危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、吸烟、酒精摄入、不合理膳食、超重或肥胖、运动缺乏、心理因素等。
其中，“8+2”危险评分是一个常用的评估方法，其中“8”是指高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、心房颤动、超重或肥胖、缺乏运动、脑卒中家族史8项脑卒中主要危险因素；“2”是指发生过脑卒中或者有过短暂性脑缺血发作（TIA）。
根据这个评分标准，高危人群是指具有3项及以上危险因素，或者发生过脑卒中/有过短暂性脑缺血发作的人群；中危人群是指具有少于3项危险因素，且患有1项慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动）的人群；低危人群是指具有少于3项危险因素，且无慢性病的人群。
对于不同层次的患者，医生会给予相应的预防和治疗建议，以降低脑卒中的发生风险。
脑卒中防治指南(大众版)
脑卒中防治指南（大众版）脑卒中，俗称“中风”，临床上称脑血管意外，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类，是由于脑的供血动脉突然堵塞或破裂所导致。
其中缺血性脑卒中（脑梗死）占85%；出血性脑卒中就是人们常说的脑出血或脑溢血，蛛网膜下腔出血也属于这一类。
脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担XX特点；它也是一种可防可控的疾病，早期筛查、积极干预效果显著，但实际上我国脑卒中防治知识的知晓率较低。
为落实国家脑防委脑卒中防治“关口前移、重心下沉；提高素养、宣教先行”的宏观策略，提高国民对脑卒中防治知识的了解，从而降低脑卒中的发病率、致残率和致死率，XX省脑血管病防治学会组织省内脑血管病专家，制定脑卒中防治科普宣教方案与规划，旨在为医疗机构有效开展脑卒中科普宣教工作提供指导。
一、中国脑卒中疾病概况2019年全球疾病负担研究显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%,位居全球首位。
近30年，我国卒中发病率总体呈现不断上升的趋势，并呈现出低收入群体快速增长、地域和城乡差异以及年轻化趋势。
根据中国国家卒中筛查调查数据显示，我国40~74岁人群首次卒中总体发病率由2002年的189/10万上升至2013年的379/10万，平均每年增长8.3%o2018年，中国居民脑血管病死亡率为149/10万（死亡人数约157万），较1990年上升41虬分别为城市居民的第3位死因和农村居民的第2位死因。
卒中出院人数及人均医药费用均持续增长，2017年我国缺血性卒中和出血性卒中患者人均住院费用分别为9607元和18525元,相比2007年分别增长60%和118%o推荐意见：脑卒中发病率、致残率及死亡率高，疾病负担重，开展卒中防治工作意义重大。
二、脑卒中防治科普任务要降低卒中的发病率和死亡率，首先，应使公众知晓卒中的危险因素，针对危险因素做好预防。
脑卒中危险因素知晓率与患者的年龄、文化程度以及从事的职业有密切关系。
framingham脑卒中危险分层表
表1—男性“10年中风风险”自测表“Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素
“Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素和整体胆固醇水平
风险评分”(FRS)─年龄因素和吸烟状况
“Framingham风险评分”(FRS)─好的胆固醇水平(HDL)
风险评分”(FRS)─血压的上压指数(Systolic BP)和治疗情况
FPS总分与10年内风险
表2-女性“10年中风风险”自测表
“Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素
“Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素和整体胆固醇水平
风险评分”(FRS)─年龄因素和吸烟状况
“Framingham风险评分”(FRS)─好的胆固醇水平(HDL)
风险评分”(FRS)─血压的上压指数(Systolic BP)和治疗情况
FPS总分与10年内风险
表3: 风险分类和治疗建议
* Tables obtained from R. McPherson, J. Frohlich, G. Fodor, J. Genest, Canadian Cardiovascular Society position statement—Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Can. J. Cardiology 2006; 22(11):913-927。
脑卒中诊断治疗综述
写在课前的话缺血性脑卒中在我国发病率逐年上升，严重危害人民的健康。
因导致卒中的病因纷繁复杂，给诊治带来了巨大困难。
本课件提出缺血性卒中的规范化诊治，即分层诊断与治疗，较好地理清了诊断思路，为治疗提供了便利条件。
一、缺血性卒中的流行病学特点2008年国外文献报道，自上世纪70年代至目前截止，脑卒中治疗概况回顾性研究显示：高收入国家脑卒中发病率逐年降低，已降低42%；而低-中等收入国家发病率却逐渐上升，增幅大于100%。
2008年全国第三次死亡原因调查显示每年因脑卒中死亡的人数超过1百万，是冠心病死亡人数的3倍，已位列第三大死因，严重影响我国人民的身心健康。
因此我国防止脑卒中的任务更为艰巨。
我国从1993年至2003年，据卫生部统计，脑血管病治疗费用逐年增加，其速度远远超过GDP的增长。
尽管我国已投入大量的财力和人力，相比较美国卒中医疗服务质量，多个关键指标，无论是入院后治疗，还是出院时状态，我国均处于劣势，甚至有些指标明显差强人意。
二、缺血性卒中的检查卒中是多病因构成的临床综合征，诊断过程往往十分复杂。
（一）临床检查1.首先需要采集病史信息：如发病时间、病史演变、诱发因素等。
关于诱发因素需注意几个方面：一是需考虑患者体位。
患者若是从卧位坐起身，或是从卧位到立位时出现卒中发作，一般考虑发病机制可能是血液动力学。
二是远距离乘机，突然发病，考虑下肢静脉血栓可能性大，原因多为卵圆孔未闭（PFO）。
三是患者情绪激动时发病，提示脑栓塞的可能。
另外需要注意到患者整个病情的时间演变。
（五）全身动脉检查众所周知，脑血管病是综合征，全身各系统血管均可能存在异常。
所以，除外对脑血管的检查，还需进一步筛查其他部位的血管，如肾脏部位的血管、股动脉、下肢血管等。
近年来，学者注意到对主动脉弓血管的筛查在诊断脑血管病发病机制方面具有重要作用。
该部位的筛查，可采用B 超或是CT 做进一步检查。
（六）危险因素评估脑卒中危险因素分为可干预性和不可干预性两种。
十二项卒中评分量表评估要点
最高分为 分， 表示意识清楚；
分为轻度意识障碍；
分为中度意识障碍；
分以下为昏迷；
分数越低则意识障碍越重。
6-7分提示预后不良；3-5分有死亡风险
选评判时的最好反应计分。注意运动评分 左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评 分。
GCS记录方式
GCS评分注意事项 评分结果如何表示？ 记录方式为E___V___M___， 字母中间
八、CHA2DS2-VASc 房颤患者抗凝评分
九、HAS-BLED
评价房颤患者抗凝出血风险
十、Hunt-hess
动脉瘤性蛛网膜下腔出血评分
十一、改良Fisher 评估蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛（CVS）风险
十二、洼田饮水试验 吞咽功能评价
卒中病历评分量表评估时机要求
评估项目
溶栓
TOAST分型 NIHSS
用数字表示。如E3V3M5=GCS11。 历史上对于是否报告总分有过争论。目
前认为无论是否报告总分，报告每项的分数 更重要。
如果患者睁不开眼如何评分？ 眼睑水肿 或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C代替 评分。如ECV5M6。C是闭眼(Closed)的缩写。
GCS评分注意事项 言语障碍病人如何评分？
入院时
入院时、 溶栓即刻 溶栓后1H 溶栓24H 溶栓1W 出院前
mRS
吞 咽 功 能 （ GCS 大于12分）
发病前 出院时
入院时
脑梗死 非溶栓 TIA
入院时 入院时 出院时
发病前 出院时 入院时
病种
脑出血
未破裂
SAH
动脉瘤
血管内治疗
入院时
术前 术后即刻 术后24H 术后一周
入院时 出院时
入院时 出院时
脑卒中高危人群的筛查、干预
抗血小板聚集药物的作用靶点
膜磷脂 磷脂酶
花生四烯酸
阿司匹林 环加氧酶
奥扎格雷钠
PGG2 PGH2
TXA2合成酶（血小板）
PGI2合成酶（内皮）
TXA2 cAMP Ca2+
磷酸二酯酶
双嘧达莫
PGI2 cAMP Ca2+
释放
血小板聚集
促进
氯吡格雷 ADP
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应 在发病后尽早给予口服阿司匹林 150-300mg/d。急性期 后改为预防剂量 50-150mg/d。（Ⅰ级推荐，A级证据）
每年有250万中国人新发卒中 每年有160万中国人死于卒中 每年发病率以8.7%的速率上升 卒中是我国＞60岁人群中残疾首因 2008年我国居民死亡第一位原因 每年脑卒中治疗费用约400亿 1980年至2008年间，中国心脑血管病 患者出院人次数年平均增加8.28% 1980年以冠心病为诊断出院的患者为 15.03万，2008年则为240.93万 1980年以脑卒中为诊断出院的患者仅
A
B
血管查体
双侧脉搏是否对称？ 双侧血压是否对称？ 颈部动脉听诊是否有杂音？
颈部血管杂音
1 无症状性颈动脉血管杂音的患者较症状性颈动脉 狭窄更为常见听到血 管杂音
3 当颈动脉狭窄≥75%时大部分可听到血管杂音 4 如果狭窄严重引起血流缓慢时杂音可消失
西太平洋
Stroke COPD
IHD Pneumonia
Suicide
14.3 12.0 11.1 4.0 3.8
非洲
HIV infection/AIDS Malaria
Pneumonia Diarrhoea
framingham脑卒中危险分层表讲课讲稿
表1—男性“10年中风风险”自测表“Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素年龄分数20-34 -935-39-440-4445-49 350-54 655-59 860-64 1065-691170-741275-79 13 “Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素和整体胆固醇水平整体胆固醇水平年龄20-39年龄40-49年龄50-59年龄60-69 年龄70-79≤4.140 0 0 0 04.15-5.19 4 3 2 1 05.2-6.19 7 5 3 1 06.2-7.2 9 6 4 2 1≥7.2111 8 5 3 1 “Framingham风险评分”(FRS)─年龄因素和吸烟状况年龄20-39 年龄40-49 年龄50-59 年龄60-69 年龄70-79 不吸烟0 0 0 0 0吸烟8 5 3 1 1“Framingham风险评分”(FRS)─好的胆固醇水平(HDL)好的胆固醇水平(HDL) 分数≥1.55-11.30-1.54 01.04-1.29 1<1.04 2“Framingham风险评分”(FRS)─血压的上压指数(Systolic BP)和治疗情况血压的上压指数无治疗有治疗<120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2160+ 2 3FPS总分与10年内风险总分10年内风险< 0 < 1%0 1%1 1%2 1%3 1%4 1%5 2%6 2%7 3%8 4%9 5%10 6%11 8%12 10%13 12%14 16%15 20%16 25%17 或以上30%表2-女性“10年中风风险”自测表“Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素年龄分数20-34 -735-39 -340-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1270-74 1475-79 16 “Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素和整体胆固醇水平整体胆固醇水平年龄20-39年龄40-49年龄50-59年龄60-69年龄70-79≤4.140 0 0 0 04.15-5.19 4 3 2 1 15.2-6.19 8 6 4 2 16.2-7.2 11 8 5 3 2≥7.2113 10 7 4 2 “Framingham风险评分”(FRS)─年龄因素和吸烟状况年龄20-39 年龄40-49 年龄50-59 年龄60-69 年龄70-79 不吸烟0 0 0 0 0吸烟9 7 4 2 1“Framingham风险评分”(FRS)─好的胆固醇水平(HDL)好的胆固醇水平(HDL) 分数≥1.55-11.30-1.54 01.04-1.29 1<1.04 2“Framingham风险评分”(FRS)─血压的上压指数(Systolic BP)和治疗情况血压的上压指数无治疗有治疗<120 0 0120-129 1 3130-139 2 4140-159 3 5160+ 4 6FPS总分与10年内风险总分10年内风险< 9 < 1%9 1%10 1%11 1%12 1%13 2%14 2%15 3%16 4%17 5%18 6%19 8%20 11%21 14%22 17%23 22%24 27%25或以上30%表3: 风险分类和治疗建议风险等级10年内风险FRS评分治疗建议高≥ 20%治疗目标:首要目标—将“坏的胆固醇”(LDL)降低至少于2.0 mmol/L第二目标：整体胆固醇水平与“好的胆固醇”(HLD)的比率少于4.0 中10%-19% 什么时候应该治疗：“坏的胆固醇”(LDL)≥ 3.5mmol/L整体胆固醇水平与“好的胆固醇”(HLD)的比率≥ 5.0低< 10% 什么时候应该治疗：“坏的胆固醇”(LDL)≥ 5.0mmol/L整体胆固醇水平与“好的胆固醇”(HLD)的比率≥ 6.0* Tables obtained from R. McPherson, J. Frohlich, G. Fodor, J. Genest, Canadian Cardiovascular Society position statement—Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Can. J. Cardiology 2006; 22(11):913-927。
临床常用5类卒中量表优劣大PK
临床常用5类卒中量表优劣大PK神经科临床工作中，评估脑卒中患者病情我们经常会使用到一些卒中量表，那么为什么需要一个量表？笔者认为可能有 3 方面的原因：1. 量化：利于病情评估及病情的比较；2. 分层：选择特定治疗方案和评估预后；3. 统一标准：便于医师间的交流和科学研究（纳入患者时可通过评分保持不同组间基线水平一致）。
那么常用的量表又有何不同呢，面对种类繁多的量表，该如何选择？今天我们就一起来理一理，如有缺项漏项，欢迎补充。
中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）（China Stroke Scale，CSS）该量表共包括8 个维度，分别是意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。
总分为 45 分，分为轻型（0~15 分）、中型（16~30 分）、重型（31~45 分）。
1. 适用范围评估急性缺血性卒中患者的病情严重度。
2. 优势简洁，步行能力可用于评估患者的康复情况。
3. 不足（1）对预后的预测不如美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）全面；（2）对某些条目的定义有可能较主观，如面肌中的轻瘫和全瘫。
美国国立卫生研究院卒中量表（The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）该量表基于脑血管支配区，评估脑卒中后的主要临床表现。
共包括 11 个维度，分别是意识、凝视、视野、面瘫、运动（上肢、下肢）、共济、感觉、语言、构音障碍、忽视症。
满分为 42 分，包括 0~1 分：正常或近乎正常；1~4 分：轻度卒中/小卒中；5~15 分：中度卒中；15~20 分：中-重度卒中；21~42 分：重度卒中。
基线评估>16 分的患者很有可能死亡，而<6 分的很有可能恢复良好；每增加 1 分，预后良好的可能性降低 17%。
1. 适用范围全面地评估卒中患者的急性期病情严重程度。
脑卒中的分级预防详解
高脂血症
糖尿病
吸烟
无症状性颈动脉疾病
心房纤颤
镰状细胞贫血
可能的危险因素
肥胖 寡动
空腹血糖异常
不良饮食／营养 酗酒
高同型半胱氨酸血症
违禁药物滥用 高凝状态
激素替代治疗／口服避孕药
炎症过程 呼吸睡眠暂停
脑血管病的预防(一级预防）
脑血管病的危险因素－－早发现、早治疗
• 脑血管病的首位危险因素即是高血压。
Dominick JA, et al. European Heart Journal 2010;31:17–28 Martorell L, et al. Thrombosis & Haemostasis2008; 99:305-315
寻求新的抗血小板药物
• 三氟柳（Triflusal） 一种水杨酸结构类似物， COX-1抑制剂
降血压药物的选择
• 推荐利尿药，利尿药+ACEI
• 个体化原则，考虑到患者的具体情况（肾
功损害、心脏病、糖尿病等）
• 改变不利生活方式
2型糖尿病与脑卒中
• 2DM显著增加卒中的风险 • 在卒中的各个疾病阶段（发病、致残、死亡）， 2DM是额外的风险负担 • 2DM使年轻人、女性的卒中风险增加 • 尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常 发生 • 胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素
Marquardt L, et al. Stroke 2010;41e11-17 Spence JD et al. Arch Neurol 2010;67:180-186
• •
21世纪，对aCAS患者的最佳治疗仍不清楚 通过随机试验，评价支架治疗效果 2-arm 试验是有用的（ACST-2） 3-arm 试验是必要的 （SPACE-2） 对任何1例aCAS患者，危险因素的强化干
CHA2DS2-VASc评分解释
认为，只要有明确高血压病史，即使目前血压已正常，亦为危险因
素。
A-Age 年龄
年龄≥75岁为2分，65-74岁为1分。
D-Diabetes mellitus 糖尿病
只要达到糖尿病诊断标准，则符合。
S-Stroke/TIA/Thromboembolism 脑卒中/短暂性脑缺 血发作/血栓栓塞病史
疾病），其中外周动脉疾病包括血运重建史、因外周动脉疾病所致截肢、 或血管造影证实外周动脉疾病）。因此总体看来，主要指较严重的、症状
性的或需要手术处理的外周动脉疾病。
Sc-Sex category(ie female gender) 性别：女性
女性1分。如果仅有女性1项危险因素，其它均为0分时，不需积极抗凝。
评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ/A） 评分1分，可选择华法林抗凝或阿司匹林，但是推荐口服抗凝药治疗 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗
危险因素、成本、耐受性、患者的偏好、潜在的药物相互作用和其他临床特征。
考虑到抗凝药物的出血风险和低卒中发生率，很多研究认为，年龄<6
在2010ESC房颤指南中，强调了中到重度左室功能受损，定义为左室EF ≤40%。在中国2015房颤共识中，则指充血性心功衰竭或左心室功能障碍 （LVEF≤35%）。
1.存在心功能不全的症状 2.左室射血分数≤ 35%
3月内发作的心衰，如果现在已经缓解，也应列入其中
H-Hypertension 高血压
C-Congestive heart failure/Left ventricular dysfunctio n 充血性心力衰竭/左心室功能障碍
卒中一级预防专家讲座
卒中一级预防
第15页
提议
1、深入强化健康教育，使居民普遍提升高血压知识 2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度； 3、主动创建示范小区，筛查、建档、随诊高血压患者； 4、成年人应经常测量血压，普通最少每年需测量一次，来自0 1959年3000万
1979年
6000万
1991年
9000万
2002年
1.6亿
卒中一级预防
第11页
我国人群高血压“三率”改变
知晓率： 30.2％ 治疗率： 24.7％ 控制率： 6.1％
1991 26.6％ 12.2％ 2.9％
卒中一级预防
第12页
卒中一级预防
第13页
控制高血压基本办法
▪ 改变生活方式：
卒中一级预防
第4页
三、卒中危险原因分层
▪ 1、不可干预危险原因
• 年纪 • 性别 • 种族 • 低出生体重（<2.5kg） • 家族史
卒中一级预防
第5页
2、可干预危险原因
▪ 心脏病 ▪ 高血压 ▪ 糖尿病 ▪ 房颤 ▪ 血脂异常
▪ 吸烟 ▪ 饮食原因 ▪ 肥胖 ▪ 体力活动缺乏 ▪ 绝经后激素治疗
需治疗水平
>5.72（>220mg/dl） >1.70 （>150mg/dl） <0.90 （<35mg/dl） >3.64 （>140mg/dl）
卒中一级预防
第32页
提议
1、成年人应定时复查血脂；
2、 重视并采取生活方式治疗； 3、 既往有卒中或冠心病史，采取他汀类药品治疗； 4、 TG增高选取贝丁酸类药品治疗；
缺血性脑卒中的分层治疗
大动脉 粥样硬化
② ③ ④
降脂 抗血小板 改善灌注：CEA、CAS、扩容
低灌注/ 栓子清除下降
不首选抗凝，长期降压、抗血小板及他汀治疗
缺血性卒中------二级预防
①
高血压、高血脂
降压、降脂
②
心源性卒中
抗凝
不首选抗血小板治疗，长期降压、抗凝及他汀治疗
缺血性卒中------二级预防
①
高血压、高血脂
症状进展波动， 反复刻板
卒中综合征（前循环/后循环/主干/腔隙）
部位
原位病变： 波动，反复刻板
机制
栓塞： 瞬间达峰，多变
病因
大动脉 粥样硬化
穿支病变 夹层 烟雾病等
心脏病 大动脉粥样硬 （心源性） 化（动脉-动脉）
分层治疗要参考-影响因素的分层
诱发因素
危险因素
后天因素
先天因素
诱发因素-急性作用
先天因素
• • • • • Moyamoya 纤维肌发育不良 CADASIL Fabry病 Sneddon综合征
后天因素
• • • • • • • • • • Susac综合征 结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮 抗磷脂抗体综合征 白塞氏病 淋巴瘤 血管炎 真性红细胞增多症 高纤维蛋白原血症 恶性肿瘤
降压
② 穿支动脉病变 ③
降脂 抗血小板
不首选抗凝，长期降压、抗血小板及他汀治疗
缺血性卒中------二级预防
①
高血压、高血脂
降压、降脂
其他病因 （烟雾病）
②
手术治疗
Kernan et al， Stroke Prevention in Patients With Stroke and TIA.Stroke. 2014;45:01-77.
心房颤动卒中危险分层状况及抗栓治疗效果观察
选择 ２ ０ １ ３年 ４月— ２ ０ １ ４年
（ 重庆 市永 川 区人 民医院心血 管 内科 ， 重庆
摘要 ： 目的 分 析心 房 颤 动 患 者 卒 中 （ 』 ６ ｌ 栓栓塞 ） 危 险 分层 状 况 及 抗 血栓 治 疗 的 临床 效 果 。方 法
（ ５ ） 有脑梗死或脑缺血史 ： ２分 。以上 评分综合 即为 Ｃ Ｈ ＡＤ Ｓ
评 分 。评 分 为 ０分 为 低 度 危 险 ， 评分 １ 分 为低一 中度危 险，
随着我 圉老龄化程度份加 剧 ， 心 房颤动 的发生率逐 年增高 。 根据权威学者统计 ， 房 颤发病 率 在 ５ ０～５ ９岁为 ０ ． ０ ８ ％， 到
疗， 但是临床上常存在抗栓治疗 率低 、 治 疗 不规 范 等 不 良现
象 。本 文 的研 究 目的根 据 心 房 颤 动 患 者 卒 中 （ 血栓栓塞 ） 危
状况进行治疗 ， 低度危 险 以及低一 中度危 险 的患者 服用 阿
司 匹林 治疗 ， 用 量 用 法 同 对 照 组患 者 ， 中度 危 险 、 高度 危 险 以 及极 高 度 危 险 的患 者 服 用 华 法 林 治 疗 ， 晚饭后半 小时服 用 ， 每天 １ 次， 每隔 ５ ｄ测 定 １次 国 际 标 准 化 比值 ， 之 后 可 根 据
分 以及 以上 为 极 高 度 危 险 。
１ ． ３ 治疗方法
对照组患者仅 给予 阿司匹林治 疗 ， 每 次
１ ０ ０ ｍ ｇ ， 口服 ， １ 天 １ 次； 实 验 组 患 者 根 据 血 栓 栓 塞 危 险 层 次
命安 全。 目前 临床 Ｌ常采用 阿 司匹林 、 华 法林等 药物 治
framingham脑卒中危险分层表
表1—男性“10年中风风险”自测表“Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素年龄分数20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13“Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素和整体胆固醇水平整体胆固醇水平年龄20-39年龄40-49年龄50-59年龄60-69年龄70-79≤4.140 0 0 0 04.15-5.19 4 3 2 1 05.2-6.19 7 5 3 1 06.2-7.2 9 6 4 2 1≥7.2111 8 5 3 1 “Framingham风险评分”(FRS)─年龄因素和吸烟状况年龄20-39 年龄40-49 年龄50-59 年龄60-69 年龄70-79 不吸烟0 0 0 0 0吸烟8 5 3 1 1 “Framingham风险评分”(FRS)─好的胆固醇水平(HDL)好的胆固醇水平(HDL) 分数≥1.55-11.30-1.54 01.04-1.29 1<1.04 2“Framingham风险评分”(FRS)─血压的上压指数(Systolic BP)和治疗情况血压的上压指数无治疗有治疗<120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2160+ 2 3FPS总分与10年内风险总分10年内风险< 0 < 1%0 1%1 1%2 1%3 1%4 1%5 2%6 2%7 3%8 4%9 5%10 6%11 8%12 10%13 12%14 16%15 20%16 25%17 或以上30%表2-女性“10年中风风险”自测表“Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素年龄分数20-34 -735-39 -340-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1270-74 1475-79 16 “Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素和整体胆固醇水平整体胆固醇水平年龄20-39年龄40-49年龄50-59年龄60-69年龄70-79≤4.140 0 0 0 04.15-5.19 4 3 2 1 15.2-6.19 8 6 4 2 16.2-7.2 11 8 5 3 2≥7.2113 10 7 4 2 “Framingham风险评分”(FRS)─年龄因素和吸烟状况年龄20-39 年龄40-49 年龄50-59 年龄60-69 年龄70-79 不吸烟0 0 0 0 0吸烟9 7 4 2 1 “Framingham风险评分”(FRS)─好的胆固醇水平(HDL)好的胆固醇水平(HDL) 分数≥1.55-11.30-1.54 01.04-1.29 1<1.04 2“Framingham风险评分”(FRS)─血压的上压指数(Systolic BP)和治疗情况血压的上压指数无治疗有治疗<120 0 0120-129 1 3130-139 2 4140-159 3 5160+ 4 6FPS总分与10年内风险总分10年内风险< 9 < 1%9 1%10 1%11 1%12 1%13 2%14 2%15 3%16 4%17 5%18 6%19 8%20 11%21 14%22 17%23 22%24 27%25或以上30%表3: 风险分类和治疗建议风险等级10年内风险FRS评分治疗建议高≥ 20%治疗目标:首要目标—将“坏的胆固醇”(LDL)降低至少于2.0 mmol/L第二目标：整体胆固醇水平与“好的胆固醇”(HLD)的比率少于4.0 中10%-19% 什么时候应该治疗：“坏的胆固醇”(LDL)≥ 3.5mmol/L整体胆固醇水平与“好的胆固醇”(HLD)的比率≥ 5.0低< 10% 什么时候应该治疗：“坏的胆固醇”(LDL)≥ 5.0mmol/L整体胆固醇水平与“好的胆固醇”(HLD)的比率≥ 6.0* Tables obtained from R. McPherson, J. Frohlich, G. Fodor, J. Genest, Canadian Cardiovascular Society position statement—Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Can. J. Cardiology 2006; 22(11):913-927。
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15
Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.
10
19
24
5
0
阿司匹林1,2
氯吡格雷1,2
CAPRIE: 氯吡格雷 75mg 对高危血管事件患者的 疗效更强
•高危——氯吡格雷
缺血性卒中或TIA，伴有：
1 动脉粥样硬化性动脉狭窄
2 有重要危险因素（糖尿病、冠心病、 代谢 综合征、持续吸烟）
CAPRIE:与阿司匹林相比，氯吡格雷显著性降低AT 事件发生率，具有更优的长期效益
累计事件发生率 (心肌梗死 , 缺血性脑卒中 或 血管性死亡)
16
阿司匹林
累计事件发生率(%)
已除外对阿司匹林耐受性差的患者 †临床表现较严重导致早期中断治疗
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339. 2. Harker LA, et al. Drug Safety 1999; 21: 325–335.
支持低剂量阿司匹林的证据
临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比)
300
34 28 11
152 141 200 172 238 204
事件发生率* / 1000名患者 (平均随访时间, 2 年)
250 200 150 100 50 0
全体 CAPRIE 患者¹ (n=19,825)
阿司匹林 氯吡格雷 75mg
– 雷米普利对不同组织的ACE抑制作用比依拉普 利或培哚普利更明显 –研究还发现，雷米普利持久的抗高血压作用主要 与其能持久抑制组织中的ACE有关，而与血浆 ACE的抑制不相关。
增加雷米普利剂量具有抗动脉硬化作用
雷米普利对肾素－血管紧张素系统的直接、剂量依赖效应
雷米普利 10 mg o.d 的作用（HOPE 目标剂量）
186
0 0 1 0 0 1 0 71.0
3
4 5 6 7 8 9 10
7.6%
11.2% 15.1% 16.6% 23.5% 28.9% 33.1% 36.3%
累计卒中风险
60％ 50％ 40％ 30％ 20％ 10％ 0％
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
体重 190.0
26.5
体重指数26.5（超重）
注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米
40.0
50.0
60.0
70.0
构成比（％）
•理解脑血管病二级预防的危险 分层，我们首先要知道为什么 要进行分层。 •目前多数脑血管病的二级预防 的指南都在推行分层。
卒中常见病因
•分层的第一个 理念来自于脑 血管病是多病 因和多病生理。
心源性栓塞
小血管疾病
卒中 常见 病因
小动脉疾病
颅内出血
•不同的发病原 因，需要的预 防手段不同， 这样就要求对 不同的患者做 不同的分层。
有缺血事件史 的患者 (n=8,854)
有终点事件史 (MI 或 IS)的患者 (n=4,496)
3
*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.
• 欧洲高血压治疗指南主张低剂量 単药或低剂量联合治疗开始，推 荐的联合治疗方案：
利尿剂+β受体阻滞剂 利尿剂+CCB 利尿剂+ACEI或ARB 二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂 CCB+ACEI或ARB α受体阻滞剂+β受体阻滞剂
瑞泰（雷米普利）—ACEI
与其它ACEI相比，瑞泰的作用更强、更持久:
四、他汀类预防卒 中的分层处理
积极降胆固醇预防卒中再发
•目前唯一的一项卒中二级 预防研究，其结果提供了 他汀预防卒中再发的证据。
危险分层概念： Framingham研究的贡献
• Framingham研究：始于1949年，一项有 关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学 研究 • 最初入选5209人，此后人数逐渐增加 • 每2年对随访结果与疾病发病率关系进行 评价
Framingham 卒中风险评估 (FSP)
个体卒中风险（10年后）
(75–150mg)1
阿司匹林剂量
500–1500 mg /天 160–325 mg /天 75–150 mg /天 < 75 mg /天 任何阿司匹林剂量 %比值下降
23% ±2
(p < 0.0001)
0.0
0.5
1.0
1.5 对照更好
2.0
阿司匹林更好
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71 –86.
氯吡格雷+ASA 更优
0.4
0.6 0.8 1.2
1.20（0.91，1.59）
0.93（0.83，1.05)
1.4 1.6
0.20
0.22
安慰剂+ASA 更优
*针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示临界显著异质性（P=0.045) AT=动脉粥样硬化血栓形成 Adapted from Bhatt DL.Fox KA.Hacke W.et al.NEJM 2006-In press
环循环 （血浆）
低ACE活性
局部（组织） 高ACE活性
抗高血压作用
* HOPE 临床研究结果
抗动脉硬化作用
# 特殊病人推荐剂量调整（肾功能不全）
临床药理学
• • • • • • 雷米普利在肝脏代谢为雷米普利拉 生物利用度为50-60% 稳定半衰期13-17 小时 高亲脂性 双重排泄 (60% 肾脏, 40% 粪便) 双相清除 (血浆和组织)
12
(n=9,586) 氯吡格雷 75mg (n=9,599)
8.7%* 总体 相对危险度 降低 p=0.043
8
4
0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
随访月数
*意向治疗分析
1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339. 2. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
缺血性脑血管病二级预防 中的分层处理
一、卒中预防中的分层策略 二、卒中二级预防中降压药分层选择 三、脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗分层用药 四、他汀类预防卒中的分层处理 五、房颤危险分层及治疗 六、病例讨论
一、卒中预防中的 分层策略
中国卒中再发率高，二级预防 有待改进
中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较
二、卒中二级预 防中降压药分层 选择
卒中二级预防中降压药物 分层选择
严重脑供血 动脉狭窄 低灌注 事件 非低灌注 事件
TIA合并高血压的治疗决策
低灌注TIA
• 美国高血压指南要求，卒 中二级预防中高血压患者 都属于强制性药物诊治范 畴。 • 应该采取两种降压药物联 合治疗。也可使用单药开 始治疗。
不良反应† 严重的消化道出血1 颅内出血1 严重腹泻1 胃炎2 消化性溃疡2 严重皮疹1 粒细胞减少2
阿司匹林 (n=9,586) 0.71% 0.49% 0.11% 1.32% 1.15% 0.10% 0.17% 氯吡格雷 (n=9,599) 0.49% 0.35% 0.23% 0.75% 0.68% 0.26% 0.10% p值 <0.05 无显著差异 无显著差异 <0.001 0.001 <0.05 无显著差异
随访时间（年） D’Agostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43
• 应该对所有患者进行卒中危险因素评估 (Class I, Level of Evidence A) • 应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具， 这些工具以所有危险因素为基础，能够识 别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa, Level of Evidence B)
*针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示临界显著异质性（P=0.045) AT=动脉粥样硬化血栓形成 Adapted from Bhatt DL.Fox KA.Hacke W.et al.NEJM 2006-In press
•中度高 危—
阿司匹林或 氯吡格雷
其它缺血性卒中或TIA
CAPRIE:氯吡格雷75mg的安全性至少 与阿司匹林相当
有确诊的AT疾病 （n=12 153) 0.88（0.77，0.998） 0.046
仅有危险因素 （n=3284) 总人群* (n =15 603 )
氯吡格雷+ASA 更优
0.4
0.6 0.8 1.2
1.20（0.91，1.59）
0.93（0.83，1.05)
1.4 1.6
0.20
0.22
安慰剂+ASA 更优
•极高危——阿司匹林+氯吡格雷
•脑动脉支架或其他成形
•动脉-动脉栓塞事件
CHARISMA:对于有确诊A疾病史患者、氯吡格雷 合用ASA能显著降低主要终点事件的发生 人群 RR(95%CL) P值