醒后卒中

醒后卒中 溶与不溶？
溶栓治疗是目前经大型随机对照试验证明的 唯一有效的针对急性缺血性卒中的特异性治 疗方法。
明确的时间窗——发病4.5小时之内。 那么发病时间不明确的缺血性卒中病人，比
如醒后卒中，比如无知情者及家属时，按照 指南全部排除在溶栓之外
醒后卒中 溶与不溶？
有关醒后卒中患者行溶栓治疗的疗效和安全性证据很有限，因为大部 分研究报道，采用的研究方法不一，其结论也不太一致。这些研究表 明，溶栓后症状性出血的发生率在 0-33% 之间，患者良好预后的比例
Kang等（Stroke 2012 ）基于多模式MRI观 察WUS患者溶栓治疗的有效性和安全性，以 PWI-DWI不匹配＞20%和FLAIR成像变化为 标准来决定溶栓（溶栓组83例，安慰剂组 156例），尽管溶栓组有5例有症状性脑出血， 但3个月后的临床转归优于非溶栓组。该研究 证实了利用多模式MRI选择WUS患者进行溶 栓治疗的有效性和安全性，但样本量较小。
国内有报道 用 CT血流灌注成像指导动脉溶 栓治疗醒后卒中。入组标准MTT延长，CBV 正常或CBV＜1/3CBF的病例，8例
展望
我国目前几乎没有关于醒后卒中的研究报 道。
目前的观点越来越趋向于认为，醒后卒中 的发病时间接近于睡醒的时间，这使得众 多的醒后卒中患者有望从溶栓中获益。
但是发病时间的证实有赖于发病机制的探
醒后卒中的临床特点
疾病的严重程度

具有争议性 醒后卒中的临床症状更重、预后更差 也有研究表明，醒后卒中的症状严重程度与
明确发病时间的卒中无明显差异
醒后卒中的治疗
醒后卒中的常规治疗与具有明确发病时间的 无异。（抗血小板、他汀类药物、降纤、抗 凝、脱水、对症支持治疗、预防并发症、康 复等）
醒后卒中，溶与不溶？
神经内科二病区 朱守莲
醒后卒中（Wake-up stroke）
患者入睡前无症状，醒后即觉或被人发现偏 瘫、失语、意识障碍等神经系统缺损症状或 体征。
最后看起来正常的时间是在睡前或中间醒时。 约9.7%——29.6%的缺血性脑血管病在睡眠
中起病。（Eur Neurol 2013 ;Neurology 2011;Can J
说明WUS的发病时间非常接近觉醒时间.
醒后卒中影像方面研究
此外，FLAIR和DWI-FLAIR不匹配能够评估病灶形成 的时间，可以作为发病时间的标志（Stroke 2010 ,Str oke Cerebrovasc Dis 2013,Stroke 2013），随着时 间的推移，FLAIR敏感性也越高，有多项研究表明， 以DWI—FLAIR不匹配来识别发病3-4.5小时以内的卒 中，其特异性和准确性均较高。
缺血征象与起病时间明确且在3小时内的早期 缺血征象相比，并未显著差异。 另有也有研究比较灌注CT与平扫成像的不匹 配区在醒后卒中病例和起病时间明确的病例 间差别亦无显著性
醒后卒中影像方面研究
以上的研究表明，醒后卒中患者的影像学表 现差异与明确发病3小时内患者的影像学表现 无显著性，这样的研究结果无疑支持醒后卒 中发生与接近醒来的时刻这个观点。为溶栓 治疗提供依据。
为 10%-50源自文库。
一项纳入 80 例醒后卒中患者的研究表明，采用溶栓治疗的 46 例患者， 其预后与发病时间在 3 小时内行溶栓治疗的患者无显著差异。
另一项研究比较了 68 例醒后卒中溶栓患者与 336 例在 4.5 小时内溶 栓卒中患者的预后，结果发现两组患者出血并发症风险类似。
然而，也有不同的研究结论出现。Bai 等进行的一项研究纳入了 70 例 醒后卒中患者，研究结果表明，29 例进行再灌注治疗的患者与 41 例 采用抗血小板药物治疗的患者预后无显著差异。
醒后卒中影像方面研究
磁共振弥散成像（DWI)代表梗死核心，灌注 成像（PWI)代表严重低灌注区域，水抑制成 像（FLAIR)直到缺血数小时后才能显示急性 缺血灶。以MRI为基础的研究主要比较两类 参数：DWI-PWI不匹配区和DWI-FLAIR不匹 配区，其中DWI-PWI不匹配区被认为定义了 缺血半暗带，即rtPA治疗有效的区域，有人 认为它独立于时间窗之外。
索分析及临床影像学的研究实践。
希望有更多的临床及影像研究，特别是影 像研究协助明确较具体的发病时间，为醒 后卒中溶栓提供依据。
由此可见PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模 式MRI技术对WUS溶栓治疗患者的筛查有着重要的意 义。 这两种影像方法均有大量的证据支持，哪种更 适合作为醒后卒中接受溶栓治疗的影像学基础，还有 待于进一步的比较研究。
醒后卒中影像方面研究
CT 有研究表明醒后卒中患者发现3h时CT的早期
Barreto等（Stroke 2009）基于CT检查结果 对80例WUS患者进行研究，46例rtPA,34例 未溶栓，溶栓组有2例患者因颅内出血死亡， 但总体临床转归得到显著改善，同时，对 WUS溶栓组与174例发病时间确切并且接受 rtPA静脉溶栓的脑梗死患者进行比较显示， 两组安全性和临床转归均无显著性差异，提 示WUS患者接受溶栓治疗可能安全且有效。
（Neurology 2011） 收缩压：醒后卒中与高收缩压相关（Can J Neurol Sci 2005)，亦
有研究表明收缩压不同在醒后卒中与非醒后卒中两组的差异不显 著(J Stroke Cerebrovasc Dis 2013)
房颤：非醒后卒中与房颤相关，另有研究新诊断的房颤在醒后卒中组明 显多于非醒后卒中组
Neurol Sci 2005;Stroke Cerebrovasc 2013)
醒后卒中的临床特点
常规的危险因素（年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、高血 脂、房颤等），对醒后卒中和发病时间明确的卒中是否具有不同 的意义？
各文献报道存在差异，目前尚未定论。 年龄：有研究表明醒后卒中的平均年龄大于非醒后卒中
另一项纳入 19 例醒后卒中溶栓治疗患者的研究表明，仅有 2 例患者预 后良好，7 例患者死亡。
AbESTT-II 研究是唯一一项研究醒后卒中患者采用再灌注治疗的 RCT 研究，但由于出血并发症发生率太高而提前终止
有研究结果提示：WUS可能在睡醒前短时间 内发病
这一推测对于判断这部分患者溶栓可能的获 益帮助很大！
醒后卒中影像方面研究
醒后卒中影像方面研究
Fink等（Stroke 2002）根据发病时间将364 例脑梗死患者分为2组：非WUS组264例和W US组100例，结果显示，非WUS组发病3h内 的DWI病灶体积和PWI病灶体积与WUS组相 近，两组PWI-DWI不匹配程度差别不大(82% 对73%)；2组3h内的缺血半暗带（PWI-DWI 不匹配程度）类似。