醒后卒中

（Neurology 2011） 收缩压：醒后卒中与高收缩压相关（Can J Neurol Sci 2005)，亦
有研究表明收缩压不同在醒后卒中与非醒后卒中两组的差异不显 著(J Stroke Cerebrovasc Dis 2013)
房颤：非醒后卒中与房颤相关，另有研究新诊断的房颤在醒后卒中组明 显多于非醒后卒中组
国内有报道 用 CT血流灌注成像指导动脉溶 栓治疗醒后卒中。入组标准MTT延长，CBV 正常或CBV＜1/3CBF的病例，8例
展望
我国目前几乎没有关于醒后卒中的研究报 道。
目前的观点越来越趋向于认为，醒后卒中 的发病时间接近于睡醒的时间，这使得众 多的醒后卒中患者有望从溶栓中获益。
但是发病时间的证实有赖于发病机制的探
醒后卒中，溶与不溶？
神经内科二病区 朱守莲
醒后卒中（Wake-up stroke）
患者入睡前无症状，醒后即觉或被人发现偏 瘫、失语、意识障碍等神经系统缺损症状或 体征。
最后看起来正常的时间是在睡前或中间醒时。 约9.7%——29.6%的缺血性脑血管病在睡眠
中起病。（Eur Neurol 2013 ;Neurology 2011;Can J
为 10%-50%。
一项纳入 80 例醒后卒中患者的研究表明，采用溶栓治疗的 46 例患者， 其预后与发病时间在 3 小时内行溶栓治疗的患者无显著差异。
另一项研究比较了 68 例醒后卒中溶栓患者与 336 例在 4.5 小时内溶 栓卒中患者的预后，结果发现两组患者出血并发症风险类似。
然而，也有不同的研究结论出现。Bai 等进行的一项研究纳入了 70 例 醒后卒中患者，研究结果表明，29 例进行再灌注治疗的患者与 41 例 采用抗血小板药物治疗的患者预后无显著差异。
Kang等（Stroke 2012 ）基于多模式MRI观 察WUS患者溶栓治疗的有效性和安全性，以 PWI-DWI不匹配＞20%和FLAIR成像变化为 标准来决定溶栓（溶栓组83例，安慰剂组 156例），尽管溶栓组有5例有症状性脑出血， 但3个月后的临床转归优于非溶栓组。该研究 证实了利用多模式MRI选择WUS患者进行溶 栓治疗的有效性和安全性，但样本量较小。
缺血征象与起病时间明确且在3小时内的早期 缺血征象相比，并未显著差异。 另有也有研究比较灌注CT与平扫成像的不匹 配区在醒后卒中病例和起病时间明确的病例 间差别亦无显著性
醒后卒中影像方面研究
以上的研究表明，醒后卒中患者的影像学表 现差异与明确发病3小时内患者的影像学表现 无显著性，这样的研究结果无疑支持醒后卒 中发生与接近醒来的时刻这个观点。为溶栓 治疗提供依据。
醒后卒中 溶与不溶？
溶栓治疗是目前经大型随机对照试验证明的 唯一有效的针对急性缺血性卒中的特异性治 疗方法。
明确的时间窗——发病4.5小时之内。 那么发病时间不明确的缺血性卒中病人，比
如醒后卒中，比如无知情者及家属时，按照 指南全部排除在溶栓之外
醒后卒中 溶与不溶？
有关醒后卒中患者行溶栓治疗的疗效和安全性证据很有限，因为大部 分研究报道，采用的研究方法不一，其结论也不太一致。这些研究表 明，溶栓后症状性出血的发生率在 0-33% 之间，患者良好预后的比例
说明WUS的发病时间非常接近觉醒时间.
醒后卒中影像方面研究
此外，FLAIR和DWI-FLAIR不匹配能够评估病灶形成 的时间，可以作为发病时间的标志（Stroke 2010 ,Str oke Cerebrovasc Dis 2013,Stroke 2013），随着时 间的推移，FLAIR敏感性也越高，有多项研究表明， 以DWI—FLAIR不匹配来识别发病3-4.5小时以内的卒 中，其特异性和准确性均较高。
醒后卒中影像方面研究
醒后卒中影像方面研究
Fink等（Stroke 2002）根据发病时间将364 例脑梗死患者分为2组：非WUS组264例和W US组100例，结果显示，非WUS组发病3h内 的DWI病灶体积和PWI病灶体积与WUS组相 近，两组PWI-DWI不匹配程度差别不大(82% 对73%)；2组3h内的缺血半暗带（PWI-DWI 不匹配程度）类似。
另一项纳入 19 例醒后卒中溶栓治疗患者的研究表明，仅有 2 例患者预 后良好，7 例患者死亡。
AbESTT-II 研究是唯一一项研究醒后卒中患者采用再灌注治疗的 RCT 研究，但由于出血并发症发生率太高而提前终止
有研究结果提示：WUS可能在睡醒前短时间 内发病
这一推测对于判断这部分患者溶栓可能的获 益帮助很大！
Barreto等（Stroke 2009）基于CT检查结果 对80例WUS患者进行研究，46例rtPA,34例 未溶栓，溶栓组有2例患者因颅内出血死亡， 但总体临床转归得到显著改善，同时，对 WUS溶栓组与174例发病时间确切并且接受 rtPA静脉溶栓的脑梗死患者进行比较显示， 两组安全性和临床转归均无显著性差异，提 示WUS患者接受溶栓治疗可能安全且有效。
醒后卒中的临床特点
疾病的严重程度

具有争议性 醒后卒中的临床症状更重、预后更差 也有研究表明，醒后卒中的症状严重程度与
明确发病时间的卒中无明显差异
醒后卒中的治疗
醒后卒中的常规治疗与具有明确发病时间的 无异。（抗血小板、他汀类药物、降纤、抗 凝、脱水、对症支持治疗、预防并发症、康 复等）
Neurol Sci 2005;Stroke Cerebrovasc 2013)
醒后卒中的临床特点
常规的危险因素（年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、高血 脂、房颤等），对醒后卒中和发病时间明确的卒中是否具有不同 的意义？
各文献报道存在差异，目前尚未定论。 年龄：有研பைடு நூலகம்表明醒后卒中的平均年龄大于非醒后卒中
由此可见PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模 式MRI技术对WUS溶栓治疗患者的筛查有着重要的意 义。 这两种影像方法均有大量的证据支持，哪种更 适合作为醒后卒中接受溶栓治疗的影像学基础，还有 待于进一步的比较研究。
醒后卒中影像方面研究
CT 有研究表明醒后卒中患者发现3h时CT的早期
索分析及临床影像学的研究实践。
希望有更多的临床及影像研究，特别是影 像研究协助明确较具体的发病时间，为醒 后卒中溶栓提供依据。
醒后卒中影像方面研究
磁共振弥散成像（DWI)代表梗死核心，灌注 成像（PWI)代表严重低灌注区域，水抑制成 像（FLAIR)直到缺血数小时后才能显示急性 缺血灶。以MRI为基础的研究主要比较两类 参数：DWI-PWI不匹配区和DWI-FLAIR不匹 配区，其中DWI-PWI不匹配区被认为定义了 缺血半暗带，即rtPA治疗有效的区域，有人 认为它独立于时间窗之外。