去极化肌松药

横纹肌溶解(Rhabdomyolysis)
Duchenne’s muscular dystrophy 5岁以下男孩慎用
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副作用
胃内压↑
腹壁肌肉收缩 食道下端括约肌张力增高可抵消返流的风险
眼内压↑
眼外肌收缩 预注非去极化肌松药不能预防，8mmHg，2-4min 穿通性眼外伤时需权衡
诱发因素之一 NMS患者无需避免
过敏反应(Anaphylactic reaction) 组胺释放(Histamin release)
轻度
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总结
琥珀胆碱是唯一使用的去极化肌松药，起效快，维持时间 短，在快速序贯诱导、困难气道的处理和短小手术中有一 定的优势。 药代动力学：由血浆假性胆碱酯酶水解，代谢和消除受假 性胆碱酯酶的质和量的影响。 药效动力学：副作用多，从而临床应用受到一定的限制； 预注小剂量非去极化肌松药对部分副作用有预防作用。 儿童及青少年慎用
去极化肌松药
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2010-9-28
去极化肌松药 受体亲和性和内在活性
非去极化肌松药 仅有受体亲和性，无内 在活性
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琥珀胆碱—唯一的去极化肌松药
作用机理
相似的化学结构 激活突触后Ach受体，开 放离子通道 同时激活突触前Ach受体， 引起逆向神经冲动释放，产 生肌颤 不能被突触间的胆碱酯酶 水解，持续作用于受体 随着 Na+ 钠通道失活而停 止极化，从而出现肌肉松弛
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用药建议：
肌松监测 最大剂量1-1.5 mg/kg 避免与非去极化肌松药作用重叠 一般不使用胆碱酯酶抑制剂拮抗，除非神经肌肉监测 正常，TOF已经记录到自主的恢复或曾经给予胆碱酯 酶
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副作用 肌颤(Fasciculation)
肌肉的不协调收缩 预注1/10插管剂量的非去极化肌松药可预防，但需提高去极化肌松药 的剂量1.5mg/kg
颅内压↑
肌束颤动引起牵张感受器兴奋，脑血流增加 预防：预注非去极化肌松药；利多卡因1.5-2mg/kg
预防：预注非去极化肌松药；芬太尼；利多卡因；加深麻醉
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术后肌痛(Postoperative myalgias)
机制不明 发生率: 0.2-89% 易感因素：青年, 女性, 早期下床 严重程度与肌颤程度不成正比 NDMR预注可预防
副交感神经 小剂量：负 性传导负性 肌力 交感神经节 窦房结毒蕈碱 样受体 大剂量： HR↑ 心肌收缩力↑ 儿茶酚胺水平↑
儿童更易出现窦缓，机制为琥珀胆碱的代谢产物单乙酰胆碱作用于窦 房结毒蕈碱样受体；成人常出现在第二次用药后 可用阿托品治疗：成人0.4mg，儿童0.02mg/kg
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咬肌痉挛(Masseter muscle rigidity)
大多数情况下并不是恶性高热的预兆 暂时性，给药1min发生，1-2min后恢复 高热、高代谢状态、呼吸性酸中毒 斜视儿童更易发生
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副作用 恶性高热(Malignant hyperthermia)
c、假性胆碱酯酶质的异常：基因突变
多种突变型：地布卡因抵抗型（最常见）、氟化物抵抗型、静息型
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地布卡因抵抗型突变
突变型纯合子 突变型杂合子 野生型 地布卡因指数： 80％ 发生率：1/500 延长时间： 20－30min 地布卡因指数： 40－60％ 发生率：1/3000 延长时间： 4－8h 地布卡因指数： 20％
预注非去极化肌松药会削弱去极化肌松药的作用（占据受体） 潘库溴胺除外（抑制假性胆碱酯酶的活性） 插管剂量的司可林30min内可以降低非去极化肌松药的需求：罗库溴 胺、阿曲库胺 非去极化肌松药加重II相阻滞
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Agent
ED95
(mg/kg)
Int Dose
(mg/kg) 1-1.5 1.3 0.6 0.2 0.6 0.15 0.10 0.10 0.15 0.08
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临床特性
剂量 • ED95：0.3mg/kg • 插管剂量：1-1.5mg/kg • 起效时间<60s，维持时间5-10min • 维持：单次静推0.15mg/kg；静滴2-15mg/min • 婴幼儿：细胞外容积大 4-5mg/kg
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副作用
心血管系统（Cardiovascular system）
Succinylcholine 0.3 Rapacuronium (1.0) Rocuronium 0.3 Mivacurium Atracurium Cis-atracurium Vecuronium Pancuronium Pipecuronium Doxacurium 0.08 0.2 0.05 0.05 0.07 0.05 0.025
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药物代谢动力学
起效快 30－60s
持续时间短
琥珀胆碱
<10min
血浆假性胆碱酯酶代谢
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药代动力学
作用时间延长 代谢异常 a、低体温 水解速度减慢 b、假性胆碱酯酶量的异常：2－20min
妊娠、肝肾功能衰竭 其他药物的影响（胆碱酯酶抑制剂；MAO；潘库溴胺；口服避孕药； β-blocker等） 定量检查（unit/L）
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副作用 II相阻滞(II phase blockade)
长时间、大剂量用药 神经肌接头脱敏，细胞逐渐复极，但神经肌肉传导仍阻滞 肌松监测表现与非去极化肌松药类似
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可能的机制 离子通道反复开放引起持续的Na+内流K+外流，引起 运动终板膜的电解质平衡紊乱，使得Na-K ATPase依赖 的通道活化增加，通过此通道的内向K+和外向Na+增加， 使动作电位趋向正常，而膜离子通道大量开放，离子流活 跃。 使用胆碱酯酶抑制剂 使突触间的Ach浓度足够产生EPP，效果不确定
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药物的相互作用
Drug 抗生素 抗惊厥药 Depolarizing ＋ ？ Nondepolarizin g ＋ － Comments 链霉素，氨基糖甙等 苯妥英，普米酮
抗心律失常药
胆碱酯酶抑制剂 丹曲林 吸入性麻醉药
＋
＋ ？ ＋
＋
－ ＋ ＋
奎尼丁，钙通道阻滞 剂
新斯的明，吡啶斯的 明 用于恶性高热
Onset
(min) <1 1.5 1 2 2-3 3-4 2-3 3-5 2-5 3-5
Duration Elim/Met
(min) 12 9 60 25 60 60 60 100 190 200 pChE nonenzym./Hep. Hep./Renal PChE Hoff/hydrol. Hoff/hydrol. Hep./Renal Renal/Hepatic Renal Renal/ChE
氯胺酮
局麻药 碳酸锂 硫酸镁
？
＋wenku.baidu.com＋ ＋
＋
＋ ？ ＋ 仅在大剂量时 延长起效和持续时间 治疗子痫和先兆子痫
药物的相互作用
胆碱酯酶抑制剂： 延长I相阻滞时间
抑制乙酰胆碱酯酶，提高神经末端Ach浓度，加强除极 抑制假性胆碱酯酶活性
有机磷中毒时司可林作用时间可延长至20－30min 非去极化肌松药：
副作用 高钾血症(Hyperkalemia)
琥珀胆碱引起肌细胞去极化，细胞内钾离子外流，一般情 况下血钾上升0.5mEq/L 易感情况： 烧伤；严重创伤；严重腹腔内感染；脊髓损伤；闭合颅脑 损伤；颅内感染；脑血管意外；格林巴利综合症；严重帕 金森病，破伤风；长期制动；颅内动脉瘤破裂；多神经病 ；失血性休克合并代谢型酸中毒；肌病 突触内外幼稚型Ach受体大量上调 敏感期：脊髓损伤24hrs-6months；烧伤7days-1yr