主动脉夹层业务学习

诊断
• 主动脉夹层主动脉瘤 • 高血压病3级（很高危） • 糖尿病？
转归
• 心内科会诊建议转上级医院进一步治疗，家属考 虑到患者高龄，一般状况差，不能耐受长途转运 和手术拒绝转院治疗。心内科收住院，次日凌晨 放弃治疗回家。
我的处理
• 吸氧 心电监测 • 营养神经药物 升压药5多巴胺200静点 • 心电图 床旁血糖 • 头颅脑干 • 血常规 凝血三项 肾功能 心肌酶 血浆D二聚体 离子1 血
病因学
• 2结缔组织病 典型的马凡氏综合征：由于结缔组织病使主动脉壁变 薄，易于受损，可较早触发主动脉夹层，约占主动脉夹层发病率的 1/4。
• 3动脉粥样硬化 约1/4主动脉夹层患者经照影，手术或病理证实有主 动脉粥样硬化，发病年龄多在60岁以上。在老化过程中，主动脉夹 层也常发生变化，但程度较轻，血流可经由内膜动脉硬化破口进入 主动脉夹层。
Abdominalaor ta
Blood in wall of artery
Blood in artery
111 111
分型
将分为三型：
I型： 起源于升主动脉 并累及腹主动脉；
型： 局限于升主动脉
Ⅲ型：起源于胸降主动 脉，向下未累及腹主动 脉者为Ⅲ a，累及腹主 动脉者称Ⅲ b
分型
Ａ和Ｂ型 Ａ型 不论起源，所有累 及升主动脉的夹层为Ａ 型
结果
参考值
凝血酶原时间 14.0s 11.5~13.8s
活动度 91.47% 80~110%
国际标准比率 1.08
• 血浆D二聚体 5.24.5μ，正常值为0-1 μ
化验检查
• 肾功能 心肌酶 离子1
B2微球 蛋白
3.53
1~3
胱抑素C α-羟丁酸 谷草转氨 血糖 脱氢酶 酶
尿素氮 肌酐
1.80
96.9
国每年至少发病 2000例 • ＡＤ最常发生在 50～7 0岁的男性,男女性别比约
3∶1，40岁以下的比较罕见 ，此时应除外有家 族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁 以下的ＡＤ患者 50%发生于妊娠妇女
主动脉夹层
1 病因学 2 发病机制 3 分型 4 临床表现 5 治疗
病因学
• 发生动脉夹层最重要的两个发病因素是：主动脉中层疾病与高血压
• ②中层滋养动脉破裂产生血 肿后压力高导致内膜撕裂
• ③内膜撕裂口好发生在主动 脉应力最强部位，主动脉近 心端或降主动脉起始端（左 锁骨下动脉开口处下方2-5处） 引起内膜撕裂，撕裂的长轴 常与主动脉长轴相垂直
111 111
Aortic dissection
Aorta
Thoracicaor ta
• 1.高血压 约7080%主动脉夹层由于高血压所致。
•
夹层报告的尸检病理提示有高血压的病理改变
•
如左心室明显增厚或有主动脉硬化者占90%。
•
高血压可使主动脉壁长期处于应激状态，弹力
•
纤维常发生囊性变性或坏死。导致夹层形成，
•
在各型夹层中，以Ⅲ型夹层合并高血压者最
•
常见88%，而以Ⅱ型伴有高血压最少见
气分析 • 主动脉明确诊断主动脉夹层 • 心内科会诊家属拒绝转院收入心内科保守治疗。
我的处理正确吗? 存在哪些不足？
我们怎么样才可以 做的更好？
主动脉夹层
概述
• 主动脉夹层 ( ) • 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入
主动脉壁内 ，导致血管壁分层
• 发病率 • ＡＤ的平均年发病率为 0.5～1万/10万人口,在美
动脉血气分析
床旁快速检测
• 床旁血糖 14.9 • 低血糖昏迷和高血糖昏迷可以除外
心电图
进一步检查
• 头颅脑干 • 血常规 凝血三项 肾功能 心肌酶 血浆D二聚体 离子1
化验检查
• 血常规
项目
2012.5.4
（×109）
9.40
（×1012）
3.35
（）
110
（×109）
174
• 凝血三项
项目
每天朝九晚五的奔劳
是否已经忘记了思考…
病例讨论
廊坊市第四人民医院急诊科 刘中怀
761225@126
病情简介
• 患者 ： 寇X 82岁 老年女性 • 主诉：突发晕厥一小时余。
Biblioteka Baidu
体格检查
• 查体：T 36.5℃ 51 R 23100/60 • 意识不清，查体不能合作。双侧瞳孔正大等圆，
对光反射灵敏。 • 颈轻度抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，
心音可，心律尚规整，各瓣膜区未闻及明显杂音。 • 腹软，腹膨隆，无压痛，无反跳痛。 • 左侧巴氏征（+）
关于病人的思考
• 昏迷原因待查 大面积 脑梗塞？ • 休克原因待查 心源性休克？ 急性大面积心梗？ • 低血糖昏迷？
?
初步处理
• 吸氧 心电监测
• 2 80% 血氧低保和状态
• 69/45
5250多巴胺200静点
病因学
• 4妊娠 40岁以下女性动脉夹层患者，约半数见于妊娠，常见在妊娠 7-9个月发病，分析原因主要为主动脉中层坏死有关
• 5外伤 严重外伤可引起主动脉夹层局部撕裂，约14%主动脉夹层发 病与体力劳动有关，如身体突然屈伸，回旋，心导管或行体循环插 管等
发病机制
• 主动脉夹层形成的机制
• ①内膜撕裂后高压血流进入 中层；
Ｂ型 未累及升主动脉的 夹层为Ｂ型
临床表现
30.9
14.32 9.40
116.20
0.54~1.15 74~120 0~40
3.90~6.10 2.05~7.20 44~127
尿酸
250.3 178~488
肌酸激酶
59.80 24~195
肌酸激酶 同工酶
13.30
0~25
乳酸脱氢 酶
197.90
110~255
钾
3.57 3.5~5.5
钠
氯
136.9 135~145
化验检查 血气分析
2
2
3-
7.32
50
24
22.5
-4.5
病情变化
• 患者意识转轻，诉前胸部疼痛明显，且出现明显呕吐。 • 当即给予抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂0.9100奥美拉唑
40静点。
• 血气分析2 24 2 50
高血压
肺动脉栓塞？
主动脉
主动脉
主动脉报告
• 升主动脉夹层主动脉瘤 • 心包积液（血） • 腹主动脉钙化
101.3 98~106
钙
2.26 2.15~2.55
头颅脑干
头颅脑干报告
• 双基底节区、外囊、左放射冠区腔隙性脑梗塞 • 脑萎缩
初步诊断
• 昏迷原因待查：缺血性脑血管病 大面积脑梗塞？ • 糖尿病？应激性高血糖？
神经内科会诊
• 考虑缺血性脑血管病？？大面积脑梗塞？建议完 善相关化验检查后可收住院治疗。