肾病综合征

肾病综合征可以并发哪些疾病？
• (一)感染 • ((二)高凝状态和静脉血栓形成 • (三)急性肾衰 • (四)肾小管功能减退 • (五)骨和钙代谢异常 • (六)内分泌及代谢异常
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(一)感染 肾病综合征患者对感染抵抗力下降的原因最主 要是由于：①尿中丢失大量IgG ②B因子(补体的替代途径 成分)的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷;③营养不良时 机体非特异性免疫应答能力减弱 造成机体免疫功能受损 ④转铁蛋白和锌大量从尿中丢失 转铁蛋白为维持正常淋 巴细胞功能所必需 锌离子浓度与胸腺素合成有关 ⑤局部 因素 胸腔积液 腹水 皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重 水肿使局部体液因子稀释 防御功能减弱 均为肾病综合征 患者的易感因素 ，严重的感染主要发生在儿童和老人 成 年人较少见 临床上常见的感染有：原发性腹膜炎 蜂窝织 炎 呼吸道感染和泌尿道感染 一旦感染诊断成立 应立即予 以治疗
• (二)高凝状态和静脉血栓形成 肾病综合征存在高 凝状态 主要是由于血中凝血因子的改变 包括V Ⅷ X因子 纤维蛋白原 β-血栓球蛋白和血小板水平增 加 血小板的粘附和凝集力增强 抗凝血酶Ⅲ和抗纤 溶酶活力降低 因此 促凝集和促凝血因子的增高 抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制 的损害 是肾病综合征产生高凝状态原因 抗生素 激素和利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素 激素经凝血蛋白发挥作用 而利尿剂则使血液浓缩 血液粘滞度增加
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（二）继发性肾病综合征 继发于全身性疾病的肾病综合征 病因广而复杂现归纳如下： 1．感染性疾病 病毒感染如乙型肝炎病毒相关性肾炎 流行性腮腺炎合并 肾炎 柯萨奇病毒 巨病毒感染均可累及肾脏 细菌感染如链球菌 葡萄球菌 肺炎 双球菌 沙门菌属 原虫感染如疟原虫以三日疟多见 血吸虫 丝虫病等 2．自身免疫性疾病 是一组结缔组织病 最常见的是系统性红斑狼疮 皮肌 炎 结节性多动脉炎 干燥综合征 硬皮病 自身免疫性毛细血管炎 类风湿性关节 炎 过敏性紫殿， 3．过敏性 如蛇咬伤 蜂蜇 花粉 血清 疫苗以及对各种药物过敏 4．代谢性疾病 如糖尿病肾病 淀粉样变性 痛风肾 黄疽肾 粘液性水肿等 5．肾毒性物质损害 如汞 抓金 铅 砷等造成的损害 6．肿瘤 如霍奇金病 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 慢性淋巴性白血病 结肠癌 肺 癌 乳癌 胃癌等 7．其他 妊娠高血压综合征 肾动脉狭窄 肾静脉血栓形成 逆流性病 肾移 植排异反应 心力衰竭及缩窄性心包炎等
• 5．Wegener肉芽肿 本病有三大特征 即鼻 及副鼻窦坏死性炎症 肺炎及坏死性肾小球 肾炎 发病顺序为先鼻部病变 其次为肺部病 变 继之出现肾脏损害 血清 λ球蛋白高IgG及 IgA增高
6．糖尿病性肾小球硬化症 又称糖尿病肾病 多发生在糖尿病史10年以上患者 尤其是胰 岛素依赖型未得到满意控制患者 易出现糖 尿病肾病
• (六)内分泌及代谢异常 肾病综合征尿中丢失甲状腺结合蛋 白(TBG)和皮质激素结合蛋白(CBG) 临床上甲状腺功能可 正常 但血清TBG和T3常下降 游离T3和T4 TSH水平正常 由于血中CBG和17羟皮质醇都减低 游离和结合皮质醇比 值可改变 组织对药理剂量的皮质醇反应也不同于正常 由 于铜蓝蛋白(Mw151000) 转铁蛋白(Mw80000)和白蛋白从 尿中丢失 肾病综合征常有血清铜 铁和锌浓度下降 锌缺乏 可引起阳萎 味觉障碍 伤口难愈及细胞介导免疫受损等 持 续转铁蛋白减少可引起临床上对铁剂治疗有抵抗性的小细 胞低色素性贫血 此外 严重低蛋白血症可导致持续性的代 谢性碱中毒 因血浆蛋白减少10g/L 则血浆重碳酸盐会相应 减少3mmol/L
– 病因分类 – （一）原发性肾病综合征 – 按国内临床分型：急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性 肾炎（普通型 高血压型 肾病综合征型 慢性肾炎急性发作型） 肾 小球肾病 以上各型均可以肾病综合征的形式出现 病理学上分： 微小病变型 局灶性肾小球硬化 膜型 膜增殖型 半月体型 系膜增 殖型 根据第二届全国肾脏病会议讨论意见将原发性肾病综合征 分为Ⅰ型和Ⅱ型 前者无持续性高血压 离心尿红细胞＜10个／高 倍视野 无持续性肾功能损害 高度选择性蛋白尿 即尿中蛋白绝大 部分是清蛋白 对激素治疗反应敏感 预后比较好；后者常有高血 压 血尿 肾功能不全 蛋白尿为非选择性蛋白尿 尿中FDP及C3阳 性 糖皮质激素治疗部分有效 无论是临床分型还是病理分型各型 之间可以互相转化 例如急性肾炎可以发展成慢性肾炎 慢性肾炎 普通型可发展成肾病综合征型 高血压型 Ⅰ型肾病综合征可发展 为Ⅱ型肾病综合征 甚至病理类型可转化为另一病理类型
保定市第二中心医院
血肾科
郭志伯
肾病综合征
肾病综合征（nephrotic syndrome,NS）不是一个独立的疾病 而是 多原因多因素包括下列表现的临床综合征：①大量蛋白尿（成人24h 尿蛋白定量＞3.5 g 儿童＞50 mg/kg.d） ②低蛋白血症（血清清蛋白 ＜30g/L 儿童＜25g/L）③高脂血症（总胆固醇 游离胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 极低密度脂质蛋白 磷脂等）可一项增高或全部增高 ④ 水肿可轻可重 一般较重．甚至浆膜腔积液 ⑤脂肪尿 尿中出现游离脂 肪呈椭圆形脂肪小体 脂肪营型 ①和②两项备条件 其余为参考条件／ 临床上号称三高一低
• 2．狼疮性肾炎 多见于20~40岁女性 其中 20％~50％呈现肾病综合征临床表现 患者 多有发热 皮疹 关节痛 尤其面部蝶形红斑等 多系统损害 最据诊断价值 血清抗核抗体 抗双链DNA （DS-DNA）及抗Sm抗体阳性，补体降低
• 4．进行性系统性硬化症 是一种胶原性疾病 偶可并发肾病综合征 患者先有雷诺现象 继 之面部及手指肿胀僵硬 皮肤增厚 活动受限 吞咽困难 血清γ球蛋白及IgG增高 抗核抗体 阳性
• 7．多发性骨髓瘤肾病 部分患者先出现蛋白 尿 肾病综合征及肾功能不全 而后出现骨痛 出血倾向 贫血及骨骼病变 易误诊为原发性 肾脏疾患 所以肾病综合征遇到下列情况应 怀疑本病：①年龄40岁以上 ②贫血严重 贫 血程度与肾功能损害程度不相称 常伴有中 性粒细Hale Waihona Puke Baidu和血小板减少 ③高尿酸血症 ④高 钙血症 怀疑多发性骨髓瘤时应及早反复骨 髓检查 以便尽早明确诊断
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(四)肾小管功能减退 肾病综合征的肾小管 功能减退 以儿童多见 其机制认为是肾小管 对滤过蛋白的大量重吸收 使小管上皮细胞 受到损害 常表现为糖尿 氨基酸尿 高磷酸盐 尿 肾小管性失钾和高氯性酸中毒 凡出现多 种肾小管功能缺陷者常提示预后不良
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(五)骨和钙代谢异常 肾病综合征时血循环 中的VitD结合蛋白(Mw65000)和VitD复合物 从尿中丢失 使血中1 25(OH)2VitD3水平下 降 致使肠道钙吸收不良和骨质对PTH耐受 因而肾病综合征常表现有低钙血症 有时发 生骨质软化和甲旁亢所致的纤维囊性骨炎 在肾病综合征进展的肾衰所并发的骨营养 不良 一般较非肾病所致的尿毒症更为严重
• 除肾小球滤过膜解剖上损害外， 电荷屏障功能破坏与蛋 白尿的产生也是重要原因， 在正常情况下滤过膜各层都 带负电荷， 当肾小球疾病时负电荷减少或丧失 ，使带负 电荷的蛋白质得以漏出 • 由于大量蛋白尿的丢失， 血浆总蛋白降低， 尤其白 蛋白降低更显著， 胶体渗透压下降， 患者往往有严重水 肿 ，肾脏排水排钠能力下降亦是水肿原因之一 • 肾病综合征时胆固醇， 磷脂及甘油三酯增加 ，高脂 血症与血浆白蛋白呈负相关， 在低蛋白血症时肝脏内清 蛋白合成增加 ，脂蛋白合成亦增加， 因此高脂血症一般 都存在 ，另外脂质运转障碍也是高脂血症原因之一
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8．淀粉样肾病 分原发和继发 后者多 继发于慢性感染如结核 麻风或慢性肺化脓 症 肿瘤 多发性骨髓瘤及类风湿性关节炎 患 者多数同时有心肌肥厚 心律失常及心力衰 ， 竭；肝脾肿大 巨舌 皮肤苔薛样熟液性水肿 早期仅有蛋白尿 一般1~5年出现肾病综合 征 确诊依赖刚果红试验和肾活检
• 9．恶性肿瘤所致的肾病综合征 各种恶性肿 瘤可通过免疫机制发生肾病综合征 所以对 肾病综合征必须认真进行全身检查 若发现 淋巴结肿大 胸 腹部肿块均应考虑肿瘤引起 肾病综合征 应积极证实原发肿瘤存在部位 以便及早明确诊断
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(三)急性肾衰 急性肾衰为肾病综合征最严重的并发症 常需透析治疗 常见的病因有：①血液动力学改变：肾病综合征常有低蛋白血症及血 管病变 特别是老年患者多伴肾小动脉硬化 对血容量及血压下降非常 敏感 故当急性失血 呕吐 腹泻所致体液丢失 外科损伤 腹水 大量利尿 及使用抗高血压药物后 都能使血压进一步下降 导致肾灌注骤然减少 进而使肾小球滤过率降低 并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀 变性及 坏死 导致急性肾衰 ②肾间质水肿：低蛋白血症可引起周围组织水肿 同样也会导致肾间质水肿 肾间质水肿压迫肾小管 使近端小管包曼囊 静水压增高 GFR下降 ③药物引起的急性间质性肾炎 ④双侧肾静脉血 栓形成 ⑤血管收缩：部分肾病综合征患者在低蛋白血症时见肾素浓度 增高 肾素使肾小动脉收缩 GFR下降 此种情况在老年人存在血管病变 者多见 ⑥浓缩的蛋白管型堵塞远端肾小管：可能参与肾病综合征急肾 衰机制之一 ⑦肾病综合征时常伴有肾小球上皮足突广泛融合 裂隙孔 消失 使有效滤过面积明显减少 ⑧急进性肾小球肾炎 ⑨尿路梗阻
• （三）先天性及遗传性疾病 • 如遗传性肾炎（又称lport综合征）先天 性肾小球基底膜超薄性肾炎
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机理 肾小球的滤过膜（内皮细胞 基膜 上皮细胞及 裂隙隔膜 统称滤过膜）的损害 是引起肾病综合征 的病理基础 ，引起滤过膜损害的确切原因不清楚 ， 有人提出病原微生物感染后引起的肾病综合征可 能与免疫功能紊乱有关， 细菌及其代谢产物作为 半抗原进人体内与体内蛋白质结合形成完全抗原， 引起抗原抗体反应， 形成免疫复合物沉积在肾小 球滤过膜上， 使滤过膜增厚 ，裂隙增大 通透性 增加 ，蛋白漏出，
肾病综合征鉴别诊断：
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1.紫疫性肾炎 2．狼疮性肾炎 3多发性肌炎和皮肌炎 4．进行性系统性硬化症 4．进行性系统性硬化症 5．Wegener肉芽肿 6糖尿病性肾小球硬化症 7．多发性骨髓瘤肾病 8．淀粉样肾病 9．恶性肿瘤所致的肾病综合征
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1.紫疫性肾炎 儿童多见 皮疹 紫癫关节痛 腹痛 及便血是其特点 儿童易合并肠套叠 血尿 蛋白尿 及水肿等肾小球肾炎的特点 有时先出现肾炎的表 现后有皮疹或紫癫出现 或皮疹紫癫过后一段时间 方出现肾炎的表现 最长可间隔3个月 给诊断带来 困难 易误诊为原发性肾病综合征 该病的早期血清 中IgA增高 皮损处做皮肤活检 可见到毛细血管壁 有IgA沉积 肾活检多为系膜增殖性肾炎 且有IgA沉 积在系膜区 糖皮质激素对紫癫性肾病有效 但对紫 癫性肾炎疗效差
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肾病综合征时 当血浆白蛋白小于2.0g/d1时 肾 静脉血栓形成的危险性增加 肾静脉血栓形成的急 性型患者可表现为突然发作的腰痛 血尿 白细胞尿 尿蛋白增加和肾功能减退 慢性型患者则无任何症 状 但血栓形成后的肾瘀血常使蛋白尿加重 或对治 疗反应差 由于血栓脱落 肾外栓塞症状常见 可发 生肺栓塞 也可伴有肾小管功能损害 如糖尿 氨基 酸尿和肾小管性酸中毒 明确诊断需做肾静脉造影 Doppler超声 CT IMR等无创伤性检查也有助于诊 断 。外周深静脉血栓常见于小腿深静脉
肾病综合征诊断：
• 肾病综合征的诊断根据大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症 高度水肿的临床表现 一般诊断较容易 诊断原发 性肾病综合征时应注意进一步诊断Ⅰ型和Ⅱ型 诊断继发 性肾病综合征时应对原发病进一步诊断 只有对原发病诊 聪楚 治疗才能得力 如对糖尿病的诊断治疗 肝炎的诊断治 疗 肿瘤的诊断治疗 寄生虫病的诊断治疗等 实验室检查除 针对肾病综合征检查外 应根据不同病因有选择性的进行 实验室检查 如血糖 尿糖的检查 寄生虫的检查 血尿酸检查 红斑狼疮的检查等 以便对原发病进行诊断 原发 继发 Ⅰ型 Ⅱ型诊断不清时须依赖肾活检加以区别