全身炎症反应综合征

（三）、神经系统

Glasgow昏迷评分≤7

瞳孔固定、散大（除外药物影响）
Glasgow评分(15分）
评 分 睁眼 最佳运动反应 最佳语言反应 0-2y 2-5y >5y
6 5 4 3 2 1 自发 声音刺激 疼痛刺激
自发 因去除局部疼痛而 动 因疼痛而屈曲回缩 因疼痛而屈曲反应 (去皮层) 因疼痛而伸展反应 (去大脑) 微笑发声 单词短语 定向说话 交谈,定向障碍 不能交谈,不成句 出声不成句,呻吟 无语言反应
全身炎症反应综合征 SIRS （systemic inflammatory response syndrome)
全身炎症反应综合征（SIRS)是90年代由美 国胸科医师学会/危重病医学会 （ACCP/SCCM）联合提出的新概念。
相关的定义
感染：由于微生物的存在或微生物侵入
正常无菌的机体组织而引发炎症反应的 微生物现象。
输液阶段 输液种类 输液总量 输液维持时间 快速输液阶段 NS或2：1含钠 液（2份NS，1 份1.4%碳酸氢 钠) 10~20ml/kg,快 此阶段液体应 速静脉滴注； 在1h内输完 重型可同时输 注晶体和胶体 扩容；
继续输液阶段 2/3~1/2张含钠 30~60ml/kg,静 此阶段液体应 液 脉滴注，根据 在6~8h内输完， 血气补碱纠酸 此时休克已基 本纠正 维持输液阶段 1/3~1/4张含钠 50~80ml/kg,静 休克纠正后的 液（注意补钾） 脉滴注 24h内
脓毒症的临床表现
(一)、全身表现：

寒战发热（中心温度>38.3°C)或低体温(<36°C)；呼吸 急促(>30次/分）； 呼吸性碱中毒明显的水肿或体液正平衡（24h液体入量比 出量>20ml/kg)；


无糖尿病的病人出现高血糖（>7.7mmol/L)
(二)、炎症反应：

WBC>12*109/L or WBC<4*109/L；
哭闹可安慰 词语不当 持续哭叫 呻吟不安 无反应 持续哭叫 呻吟不安 无反应
刺激后无反应 无运动反应
（四）、血液

急性贫血危象：Hb<50g/L


WBC ≤ 2X109/L;
血小板≤ 20X109/L;

在过去３天内从最高值下降50％（适用于 慢性血液／肿瘤患儿）
（五）、肾脏
血肌酐Cr≥167.8umol/L(既往无因肾功能不良需 透析者） 血清尿素氮≥35.7mmol/L

SIRS的临床诊断标准
年龄 >5天 <1月 1~12月 1~2岁 2~5岁 5~12岁 >15岁 体温º C 心率次/分 呼吸次/分 白细胞计数109和分类 >190 >190 >160 >140 >130 >120 >60 >60 >45 >40 >35 >30 >35或<4或杆状核>30% >20或<4或杆状核>25% >15或<4或杆状核>20% >15或<4或杆状核>15% >15或<4或杆状核>15% >12或<4或杆状核>10% >38或<35.5 >38或<35.5 >38.5或<36 >39或<36 >39或<36 >38.7或<36 >38或<36

意识改变： 烦躁不安或萎靡 淡漠嗜睡 皮肤改变： 面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，皮 肤花纹，四肢凉 心率快，脉搏细弱 毛细血管再充盈时间1~３s 尿量<1ml/kg.h 代谢性酸中毒 血压:正常或偏低,脉压差20~30mmHg
感染性休克的诊断
（二）、感染性休克(失代偿期)



毛细血管再充盈时间（CRT）：>3s提示循环障 碍；>6s提示循环障碍和心搏指数下降
核心外周温差：意义同CRT，若>6º C提示预后 不良 尿量：监测循环状态的重要指标



CVP反映右室舒张功能、血管内容量、 全身静脉容积 CVP在反映容量负荷受多种因素的影响

心脏顺应性变化
心脏瓣膜反流 机械通气 肺毛细血管通透性
血流动力监测

常规监测
血压 脉搏 心音 毛细血管再充盈时 间(CRT) 核心外周温差 尿量

心功能和前后负荷监测 中心静脉压(CVP) 肺动脉压(PAWP) 胸腔内血容量(ITBV) 血管外肺水含量 (EVLW) 每搏排出量变异度(SVV)

血压：是心功能、血容量、血管阻力的综合反 映，脉压差<2.6kPa（20mmHg),提示心排出量 不足 脉搏：规则有力；增快细弱提示血容量不足。 心音：判断心功能的状态
血管活性药物的应用




血管加压素(Vasopressin) 难治性休克（液体复苏和高剂量常规血管活 性药物） 病程的24-48小时有相对血管加压素缺乏 成人剂量为0.01-0.04 units/min 小儿(Sepsis)0.0001-0.001 units/kg.min 心脏指数<2-2.5L/min.m2慎用 剂量>0.04 units/min有心肌缺血，心输出量 下降和心脏骤停的危险
12~15岁 >38.5或<36
>100
>90
>25
>20
>12或<4或杆状核>10%
>12或<4或杆状核>10%
1996,第二届世界儿科危重病大会
脓毒症的概念（Sepsis)
脓毒症(Sepsis) 感染+全身炎症反应综合征(SIRS) 重症脓毒症(Sever Sepsis) 脓毒症+急性多器官功能不全 脓毒性休克(Septic Shock) 脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压 1992, ACCP/SCCM
（二）消除病因控制感染
抗生素使用的原则：选用强有力、抗菌谱 广、对病原微生物敏感的抗生素，应用要 及时，剂量要足够，疗程要够长，联合用 药（一般2种以上抗生素同时使用）。 在强有力抗菌的同时，应及时处理化脓病 灶。

（二）液体复苏
原则：先晶后胶、先快后慢、纠正酸 中毒与保护心功能兼顾
抗休克的液体疗法


代谢性酸中毒（血乳酸>3mmol/L）;
指端发冷； 毛细血管充盈缓慢；皮肤花斑
脓毒症的临床表现
（五）、器官功能障碍


精神状态改变 低氧血症（PaO2/FiO2<300） 肾功能障碍（血肌酐升高30.5mg/dl） 凝血功能障碍（APTT>60s）；血小板减少 （<100*109/L） 消化道功能障碍（无肠鸣音，不能耐受肠道营 养）；肝功能障碍（血浆总胆红素>70mmol/L)
（六）、肝脏
总胆红素≥85.5umol/L（新生儿不适用）
ALT２倍于同年龄正常值上限
肝性脑病≥Ⅱ级
（七）、胃肠系统 应激性溃疡出血需输血者，出现中毒性肠麻痹， 有高度腹胀者。
严重脓毒症的有效治疗（证据医学）

*早期目标性治疗－－脏器的高供血供氧
低潮气量低压力机械通气肺保护策略

多器官功能障碍(MODS)
Multiple Organ Dysfunction Syndrome



MODS是同时或相继发生的两个或两个以上器官 或系统功能障碍，甚至衰竭 (1992年提出） 动态性和可逆性 多器官功能衰竭(MSOF)指发病24小时以上，有 两个或两个以上器官或系统以连锁序贯性或累加 的形式，同时或相继发生功能障碍，不能维持内 环境稳定 MSOF累及4个器官，死亡率几乎100% SIRS-MODS-MSOF，SIRS贯穿整个过程
正性肌力药物

感染性休克病人有低、正常和高心输出 量之分

对于低心输出量病人在适当液体复苏的 同时多巴酚丁胺为首选药物 在无法做心输出量监测，血压不能维持 正常的情况下，推荐正性肌力药物和血 管活性药物联合应用
降低
正常 正常或偏高
降低
减少 偏低
心输出量
外周血管阻力 皮肤颜色 皮肤温度 尿量 动静脉氧差 发病机制
正常或偏高
降低 潮红发绀 温暖湿冷 减少 缩小
减少
升高 苍白发绀 湿冷 少尿或无尿 不定
以肾上腺素能β 受体兴 以肾上腺素能α 受体兴 奋为主,动静脉吻合支 奋为主,小动脉微动脉 开放,毛细血管灌注减 收缩,微循环缺血 少
（二）、呼吸

呼吸频率:体温正常,安静状态,连续测1分钟,无 肾脏疾病(婴儿:<15次/min或>90次/min;儿 童: :<10次/min或>70次/min) PaCO2>65mmHg



PaO2<40mmHg(不吸氧,除外青紫型心脏病)
需机械通气(不包括手术后24小时内的患儿) PaO2/FiO2<200mmHg，无青紫先心，病前 无肺疾病
CRP↑（正常值的2倍标准差） ； PCT↑ （正常值的2倍标准差）
脓毒症的临床表现
(三)、血液动力学改变：

低血压（收缩压<90mmHg或收缩压降低>40mmHg）；
心动过速（心率>90次/分）；
混合静脉血氧饱和度<70%； 心脏指数>3.5L/min/m2
(四)、组织低灌注：

少尿（尿量<0.5ml/kg/h或连续2小时尿量<45ml）；
婴儿及儿童多器管功能衰竭（MSOF） 临床诊断标准 (一)、心血管功能
等张液体≥40ml/kg 1h iv仍有血压下降 需要持续静脉应用血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、 去甲肾上腺素） 具备以下两条： 不能解释的代酸 动脉血乳酸增加 无尿：尿量＜０.５ml/kg／h 毛细血管再充盈时间＞５秒 中心与周围温差＞３℃ 1995年太原市召开的第四届全国儿科急诊学术研讨会提出
*重组活化蛋白C(APC) *强化胰岛素治疗 激素补充疗法 免疫调节策略 ,IVIG降低sepsis病死率 持续肾替代疗法
早期目标性ห้องสมุดไป่ตู้疗


Severe Sepsis/Septic Shock 在发病6小时内逐 步完成目标治疗，病死率降低16％ 目标 中心静脉压(CVP) 8-12cmH2O 平均动脉压(MAP) ≥ 65mmHg 尿量≥ 0.5ml/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱合度≥ 70% 红细胞压积≥30%
感染性休克

定义:是指发生在严重感染的基础上,由致 病微生物及其产物所引起的急性微循环障 碍,有效循环血容量减少,组织血液灌注不 足, 使维持生命的重要器官供血不足、严 重缺氧，而产生代谢障碍与细胞受损的病 理状态。
革兰氏阴性菌内毒素性休克的发生机制
感染性休克的诊断
（一）、代偿期(早期):


液体复苏的注意事项
呼吸机应用时CVP可达12-15cmH2O 若脉压差过小，建议用胶体液 不推荐用林格氏液及低分子右旋糖酐扩容 在缺乏出血证据或创伤性操作，不主张用
大量血浆纠正实验检查的凝血异常；
液体复苏的注意事项

血液浓缩阶段不宜输血；

当液体复苏后CVP达 8-12cmH2O，而中 心静脉或混合静脉血氧饱合度≤70%或血 红蛋白<10g/dl，建议输注红细胞使红细胞 压积>30% ；
感染性休克治疗
消除病因控制感染
应用血管活性药物
感染性休克治疗原则
补充血容量纠正酸中毒
防治多系统器官衰竭
感染性休克治疗
(一)一般治疗措施: 重点监护体温、脉搏、心率、血压、呼吸、 尿量、血小板计数等； 维持有效血容量、给予输液、纠正水电解 质平衡紊乱； 对发生功能衰竭的器官给予支持疗法。
菌血症：血液中存在活的细菌，可伴随
或不伴随症状，但无全身炎症反应综合 征的体征。
全身炎症反应综合征：
是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性 的），所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具 备以下两项或两项以下者即可诊断： （1）体温>38ºC或<36ºC （2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差 （3）呼吸频率大于各年龄组正常平均值两个标准差 或需机械通气 （4）血白细胞>12 x 109/L或 <4 x 109/L，或杆状 核细胞>10%。
临床表现加重 毛细血管再充盈时间≥３s 血压下降:收缩压<该年龄组第5百分位或<该年 龄组正常2个标准差;脉压差<20mmHg. 1-12月 <70mmHg 1-10岁<70mmHg+(2×年龄岁) ≥10岁<90mmHg
高动力型休克和低动力型休克的比较
高动力型休克 低动力型休克
血压
循环血量 中心静脉压
血小板的输入： 血小板<5000/mm3； 血小板500030000/mm3，有出血倾向；血小板 ≤50000/mm3，需外科手术者。

血管活性药物的应用
去甲肾上腺素和多巴胺为首选药物，
对难治性休克可联合应用多巴胺+ 去甲肾上腺素
去甲肾上腺素:通过血管收缩增加平均动脉压; 多巴胺:通过增加每搏输出量和心率增加平均 动脉压和心输出量