晕厥病例讨论

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心脏彩超心脏彩超心彩超最后诊断:A型亚急性胸主动脉夹层
临床讨论：患者因他的第二次排尿晕厥被送到诊。 两次晕厥均未被目击;因此，帮助鉴别晕厥为心源 性还是神经源性的决定性的细节都只能推断出来。 患者对事件的描述不符合痫性发作;没有发作后的 状态和大小便失禁。 急性脑血管病很少以意识的突然丧失出现。偶尔， 双侧的颈动脉闭塞或单独的的中脑梗塞以这样的 形式出现。 肿瘤，硬脑膜下血肿或颅内的出血均经头颅 CT 排除了。值得注意的是体格检查缺乏神经缺损表 现。头颅CT支持多发性脑梗塞，血管性痴呆可能。
入院查体：T 38.1℃ P90bpm R18bpm Bp 160/88 mmHg (双上肢) Spo2 95%(呼吸室内空气)。神清合作。左边的 前额有一个小的擦伤和血肿。眼球运动正常，巩膜无黄染。 双瞳孔等大等圆, 对光反射和调节反射正常。颈软, Brudzinski's 征(-)。无颈部肿块和甲状腺肿大。双肺脏 叩呈清音,呼吸音清晰。心尖搏动位于第六肋间左锁骨中 线外侧处，心律绝对不规则,第一心音强弱不等。无额外 的心音和震颤, 站着或蹲下,Valsalva动作时均无心脏杂 音。双侧颈动脉，桡动脉,股动脉,足背动脉搏动相等,无 周围血管征。腹平软，肝脾不大，肠鸣音正常，无血管杂 音。无杵状指,皮肤苍白,和下肢水肿。神经系统检查步态 正常， Romberg 试验阴性。2到12组颅神经无异常。无肌 萎缩。肌力，肌张力正常。双侧腱反射正常， Babinski 征（-）。
最后，此患者的胸主动脉夹层被发现非常易碎和 手术无法修复。这个夹层可能是亚急性的,组织切 片显示急性和亚急性的变化。这个主动脉夹层极 端的脆弱使手术修补在技术上非常困难。患者最 终死于无法控制的出血。手术死亡的独立预测因 素包括心包填塞，肾功能障碍，内脏的局部缺血, 和延迟手术。最近的手术死亡率保持在10% 。在 我们的患者中, A型主动脉夹层伴主动脉返流和心 包积液促使了我们立即进行外科修复。
患者最近或以前都没有劳力性呼吸困难，端坐呼 吸,发作性的夜间呼吸困难，头晕，麻木或无力， 恶心，呕吐，腹泻，发烧，畏寒，咳嗽，腹痛， 背痛或下肢跛行。在入院之前的一个月,患者已经 有过一段排尿性晕厥的相似经历，但是他没有就 医。前一次晕厥也很快就清醒，之前无任何异常 症状。
既往有高血压，慢性的心房纤颤, 1983 年发生一 次脑血管意外没有留下任何后遗症，1992 年因为 肠扭转导致肠梗阻接受外科手术治疗。无吸烟,喝 酒, 或使用违禁药物的嗜好。他之前未使用任何 的处方或非处方药物。家族史有动脉粥样硬化史, 他的母亲和父亲分别在 60和70岁时死于心肌梗塞。
急性主动脉夹层具有极高的死亡率除非发生后进 行紧急地外科处理。只有一半的病例作出正确的 死前诊断，因此临床上必需给予高度重视。 诊断 可以通过多种检查获得;经食道超声心动图可提供 最快的速度而兼顾安全性和准确度。最后, 一旦 急性A型主动脉夹层的诊断被确立,患者应该尽快 送到手术室手术。
实验室检查：血常规：血红蛋白11 g/dL（13.5-17.5）， Hct 33%（41-53）,白细胞5.2*109/L（3.5-11），血小板 221*109/L（133-333）。血生化：肌酐1.0 mg/dL (0.51.4)尿素氮19 mg/dL (7-20 ) Na 140 mmol/L(135-145) K 3.5 mmol/L (3.5-5.0) CL 99 mmol/L (95-105) 血糖 184 mg/dL（60-140）心肌酶谱:CK 25U/L（12-191）,LDH 239 IU/L（116-245）。 心电图：1，房颤，2，左室肥厚,3,ST-T改变考虑前壁心 肌缺血。头颅CT平扫：1，轻度脑萎缩，2，皮层下，脑室 周围白质，右内囊前肢小血管白质病。 入院诊断：晕厥原因待查：心源性？
患者有未控制的心血管疾病,持续的高血压和缓慢 性房颤。体格检查、胸部x片和 ECG均提示左心室 的肥大，存在高血压性心脏病。 心电图检查缺乏 心肌梗死的证据。体格检查无异常的心音、杂音, 或周围血管检查可提示的主动脉狭窄，左心室的 流出道阻塞, 二尖瓣狭窄，肺动脉狭窄或左房黏 液瘤。他无血压或脉搏的直立性变化的证据。他 的晕厥可能是心律失常的结果。考虑到他已有的 慢性房颤,缓慢性心律失常或快速性心律失常可能 发生。
其次，该患者表现为无痛的主动脉夹层。在最近 的系列报道中，无痛的主动脉夹层发生于10% 15% 的病例中。通常，主动脉夹层的疼痛非常具 有特征性;它时常被描述为撕裂样，起初就非常严 重, 为持续而难以忍受的，恶兆地疼痛，部位随 夹层的扩展而移动。在一个临床回顾性分析中 ， 235个主动脉夹层患者中,有 33 个无症状的患者; 这些患者中，19个缺乏体查的重要发现，并且均 为慢性夹层；没有无痛的急性主动脉夹层的报 道;2例伴有精神损害。产生主动脉夹层疼痛的机 制是推测性的。
最后, 他的两次排尿性晕厥提示可能为血管迷走 神经反射性。咳嗽或排尿可通过迷走亢引起心动 过缓。晕厥的鉴别诊断还应该包括颈动脉窦综合 征，主动脉夹层(与大血管受累或心包填塞有关) ， 代谢紊乱 (低血糖，过度换气,中毒) 和精神障碍 (焦虑症，惊恐障碍，抑郁症和 躯体化障碍) 。 最后,群体研究显示仍然有30% - 50% 的晕厥的病 因不能靠个人特征来确定。为了更好的确定病史 和体查提示的高血压性心脏病，进行了经胸的超 声心动图检查。并且进行了电生理学会诊。
电生理学评估：如果为孤立的排尿性晕厥发生， 而且患者无心脏疾病的证据, 那么纠正潜在的可 逆性发病因素,如脱水或过度的药物治疗而缺乏密 切的临床追踪通常都是必需的。如果有证据表明 存在结构性心脏病，这时即便是单纯的晕厥,尽管 与排尿相关,仍应优先考虑心源性晕厥。那些有结 构性心脏病或多次发作的排尿性晕厥可能受益于 电生理检查来澄清晕厥的潜在机制。最后,存在的 心房颤动, 尤其如果为阵发性的,可能与病窦综合 征有关。因此，在这个患者中窦房结和[或]房室 结功能障碍是应该注意的晕厥的其它可能因素。
性别 男 年龄 73 岁 职业 退休维修工人 病史：患者于1995 年4月9日因为晕厥送到美国芝 加哥大学医院急诊科，患者一直处于平常的健康 状态中直到今天早晨他在排尿期间经历了一个意 识的急性丧失。他跌倒而且击中了他的头左边但 是没发生其他的损伤。他不能够说清楚曾经丧失 意识多久, 虽然他认为它只有数秒。晕厥时没有 目击者。他在事件之后没有回忆起任何的先兆症 状 , 如心悸，胸痛，呼吸困难，头痛，视觉的变 化或异常的嗅觉或任何的意识错乱，以及大小便 失禁 。
第三, 患者急诊室胸部x片显示不伴有纵隔增宽的 主动脉扭曲。 在 90%主动脉夹层的患者中，胸部 x片显示纵膈的异常,典型的为主动脉轮廓增宽。 其他的x线发现包括主动脉球的钙化，伴内缘和外 缘的大于1 cm 的分离，双重密度影, 或主动脉凸 出。作为比较的先前的Ｘ片时常相当有帮助。此 患者没有额外的X线的发现。在晕厥的常规评价中， 因为结构性心脏病的发现可能帮助指导进一步的 诊断和治疗，常常应做超声心动图检查
临床评论：患者表现为非典型的急性主动脉夹层 在很多方面值得注意。首先，他以晕厥为主要表 现。患者的晕厥似乎与在高血压心脏病和心脏传 导系统疾病的基础上由于排尿诱导的血管迷走神 经反应相关。晕厥通常与夹层破入心包导致心包 填塞有关,偶尔与夹层破入左胸导致血胸有关。除 此之外，急性的心包的扩张可能增加副交感的兴 奋可引起主动脉夹层发生心包填塞时的致命性的 缓慢心律失常 。更为少见的是，晕厥可发生在由 于主动脉夹层累及大血管导致其栓塞,常伴有严重 的神经损害。在心导管术检查和外科手术中发现， 夹层没有累及大血管。