新版病历书写规范(表格)解读

百
年 （一）附院构建和
• 第四节：住院病历和入院录（共计34个专科 或专病入院记录）
百年谐医患
传关 承系
• 第五节：专科（病）门诊病历（共计6个）
5
• 第六节：其他各项记录
新增条目：急诊观察病人出观察室记录、特殊
手术审批单、手术安全核查表、手术风险评
估表、角巩膜修补手术记录单、眼底手术记
录、麻醉前访视记录、麻醉后访视及病人自
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• 麻醉记录单根据卫生部2011年颁布的《中华 人民共和国卫生行业标准》进行了修订。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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其他各项记录
• 出院记录下方增加了“门诊病历已交病 人或家属，签收人： ”一栏，在24小时 入出院记录也增加了此项内容。
• 死亡记录中将尸体解剖一栏增加了家属
年
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
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住院病历
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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住院病历
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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住院病历
• 住院病历中“一般情况”栏依据第七版 《诊断学》进行了修订，使用语也更加 规范。
• 如“体位：自主 半卧位 其他”改为 “体位：自主 被动 强迫( ) ”。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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• 新增了“感觉检查结果”一栏
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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• 颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进 行修订，如对“初步诊断”一栏进行了修订， 删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
以护理人员使用为主，医嘱单由医师开具
百
年
（一）附院构建和 3、检验检查表格
百年谐医患 传关
以检验检查医技人员使用为主，申请单由医师 填写
承系
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表格式记录式样
具体包含项目：
• 首页
• 住院病历和入院录
• 专科（病）门诊病历
• 其他各项记录
百 年
• 申请、报告记录单
（一）附院构建和
• 医患沟通相关记录
百年谐医患 • 日间病房病历
传关
承系
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条目修订说明
• 首页 修订依据：
1、卫生部2012年1月1日起施行的“住 院病案首页”。
2、国家中医药管理局2012年2月1日起 施行的 “中医住院病案首页”。
百
年 （一）附院构建和
百年谐医患
3、省卫生厅2012年2月10日下发的关于
执行新《住院病案首页》有关问题的补 充通知。
传关
承系
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• 新生儿疾病筛查知情同意书
• 新生儿听力筛查知情同意书
• 早产儿氧气治疗知情同意书
➢ 色彩规定如下：临床血液学检验单为大红色，
尿检验单为棕黄色，粪便检验单为深蓝色，
临床化学检验单为桔黄色，临床免疫学检验
单为深绿色，临床微生物检验单为棕色，其
百
他检验单为无色。
年
（一）附院构建和
➢ 如实行报告单门诊自助打印和/或病区打印的
百年谐医患
单位，应在原色带的右侧用加粗五号宋体字 标示专业和/或项目组合。
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承系
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住院病历
• 根据卫生部2010年版《病历书写基本规范》 要求，增加“婚育史、月经史”一栏，另外 “系统回顾”也为新增项目。
既往史、系统回顾、个人史、婚育史、月经史、
百
家族史内容更详实，具有可操作性。
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其他各项记录
• •
•
百 年
• （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
增加了特殊病例手术审批单。 根据2010年《手术安全核查制度》及《三级 综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 的新要求修订了手术安全核查表。 根据中国医院协会2009年关于发布和实施 《手术安全核查表与手术风险评估表》的通 知修订了手术风险评估表。 增加了角巩膜修补手术记录和眼底手术记录 专科性较强的手术记录。
• 2、设计病历表格要注意做到通用化、 系列化、标准化。
• 3、进入病历的的医疗表格，必须是铅
百 字印刷或电脑激光照排印制的表格，钢
年 （一）附院构建和
板蜡纸油印或打印的表格不得进入病历 （个别需要的手绘表格例外）。
百年谐医患
传关
承系
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病历表格印制规范
• 4、医疗表格采用标准的A4、16开本、32开 本或64开本（如住院证、处方），病历表格 宜用A4或者16开本，但每家医疗机构须使用 统一规格的纸张。
表格内容文字一般用5号宋体，小标题或需特
别提示的文字可用5号黑体。住院号印在表格
右上角。版心下缘正中印“第 页”（见本书
提供表格）。非16开表格表头文字可适当缩
百 年 （一）附院构建和
小号数，基本格式不变，要兼顾表格版面美 观。
百年谐医患
传关
承系
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病历表格印制规范
• 8、单面书写病历表格用60g以上书写纸；双 面书写病历表格用70g以上书写纸印刷；需复 写的病历表格始各种检查报告单右用60g纸印 制；病历首页宜用100g以上的双胶纸印制。 为环保要求，节约纸张，病案表格提倡双面 印制使用。
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其他各项记录
特殊病例手术审批单
有利于管理部
门对特殊病例手
术进行监管，降
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低医疗风险。
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其他各项记录
由于新技术的不断发展， 手术方式的名称较长， 于是在格式上做了调整， 使表格更适用。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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其他各项记录
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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• 手术记录中中增加了“术中改变手术方式 否
是 理由：
签署知情同意书 是
否 ”两项，使内容更全面，更具有可操作性。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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• 角巩膜修补手术记录和眼底手术记录是新增 的两个专科手术记录，专科性较强，有图表， 对手术过程的描述更直观。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
传关
承系
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检验申请单、报告单印制规范
• 3、各种医学检验单核心部分（不包括记账联 及标本联）12cm×18cm。有条件的医院， 检验申请单与检验报告单可分别印制。
• 4、检验项目序号使用国家统一编码，项目名
称用中文或通用的外文缩写（无正式中文译
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名者可以用外文全称）。
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（一）附院构建和 百年谐医患
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住院病历
• 在腹部触诊、肝、脾中增加“特征描述” 一栏，对阳性体征一目了然。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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住院病历
• “神经系统”一栏内容更加具体，更加直观， 减轻了医生工作负担，提高了工作效率。
• 增加了“专科情况”一栏，使住院病历表格 适用于更多专业。
• 旧版分4节，共计83个条目。 • 新版分9节，共计176个条目，分节更细，
新增内容较多，很多条目重新调整组合 成一节。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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新版目录
• 第一节：病历表格印制规范
• 第二节：检查申请单、报告单印制规范
• 第三节：首页（包括住院病案首页、中医病案 首页、住院证）
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表格式记录式样
• 病历表格类型1： 1、病历首页表格
2、住院患者临床应用表格
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3、门诊患者临床应用表格
百年谐医患 4、允许意向表格，即患者知情同意书
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表格式记录式样
• 病历表格类型2： 1、医师应用表格
由临床医师使用，护理、检验检查表格除外
2、护理病历表格
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专科（病）入院记录
• 结合各专科诊疗指南和技术操作规范和各家 医院的实际情况进行了修订。
• 如耳鼻喉科入院记录增加了“咽科”、“喉
科”和“耳鼻喉科”通用的入院记录，内容
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更加翔实、具体，专科性更强。
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• 如原神经内科入院记录中神经系统检查部分： “反射（深反射：-无 ±迟钝 +中等 ++轻度 增加 +++中度增加 ++++极强）”修订如下：
控镇痛记录单、麻醉后监护室记录单、牙周
百
病口腔局部检查记录、手术清点记录单、非
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手术科室护理记录单、手术科室护理记录单 及相关专科护理记录单。
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• 第七节：申请、报告记录单
• 第八节：医患沟通相关记录
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• 第九节：日间病房病历
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• 妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容， 改由医生自由录入。
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• 根据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有 关条目作了修订。
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• 妇产科、口腔科的其他各项记录根据各专科 诊疗指南，并参考专科医院提出的宝贵意见， 做了相应修订。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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检验申请单、报告单印制规范
• 1、常用医学检验单分为血液检验、尿液检验、 粪便检验、临床化学检验、临床免疫检验、 临床微生物检验和其他检验单7大类。
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检验申请单、报告单印制规范
• 2、为便于临床医师选用检验单和有利于检验 单的分类整理，医学检验单应在上缘加有 3mm的色彩标记带。
签字，24小时入院死亡记录中也作了同
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样修改。
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百年谐医患
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医患沟通相关记录
• 新增条目较多，具体如下：
• 患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同 意书。
• 麻醉知情同意书
• 门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书
百 • 肿瘤化疗知情同意书
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百年谐医患
• 放射治疗知情同意书 • 产妇分娩方式知情同意书 • 中、晚期妊娠引产知情同意书
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住院病历
• 格式更加合理 如头颅 畸形：无 有（尖颅 方颅 变 形颅） 旧版格式为
百 头颅 畸形：无 有 尖颅 方颅 变形颅
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住院病历
• 内容更全面，更方便临床医师填写 如：扁桃体：无肿大 肿大（左ⅠⅡⅢ 右ⅠⅡⅢ 脓性分泌物 ） 旧版中 “扁桃体”栏填写处为空白，须由临 床医师填写
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病历表格印制规范
• 1、病历表格的设计、印制由医务处（科）或 信息科负责，并指定专人负责表格的设计、 引进、征求意见、审定、决定印数、清样校 对、质量验收及指导使用等工作。各级卫生 行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执 行，不得擅自更改。
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病历表格印制规范
• 5、医学检验单中的检验数值应以法定计时单 位表示。
传关
承系
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检验申请单、报告单印制规范
• 6、印刷纸张质量要求：彩用60g白色单胶纸， 纸质颜色前后一致，用墨水书写不扩散、不 渗透，遇水浸湿后不易破裂，便于粘贴。
• 7、医学检验单提供的式样的两种：
百 年
➢ 一种是申请单与报告单合一的式样。
（一）附院构建和 ➢ 另一种是申请单与报告单分别印制的式样。
2013版病历书写规范解读 （表格式病历部分）
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
1
注： 1、2002版病历书写规范（以下简称旧版）
2、2013版病历书写规范（以下简称新版）
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
2
前言
• 为了方便临床工作，尽量使病历简洁划一， 容易记录及阅读，病历中许多内容可设计成
为表格。
• 可以设计为表格的病历资料有：各专科的病
历、各种记录、各种检验、检查的申请单和
百
报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及
年 （一）附院构建和
与医患沟通相关的各种医疗文书。
百年谐医患 传关
• 病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电 子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。
承系
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新旧版目录对比
• 5、进入病历的医疗表格特称“病历表格”，
如其16开的切纸规格定为18.5cm×26.5cm，
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以保证装订病历整齐。
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（一）附院构建和 百年谐医患
• 6、表格的页边距左右各1.0cm；上1.5cm， 下1.0cm。
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Biblioteka Baidu
病历表格印制规范
• 7、每页表格的正面，必须在表头印医院名称
（用3号楷体）、表格名称（用2号黑体字），
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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其他各项记录
• 如剖宫产手术记录中麦角新碱宫体 目前临床 已不使用，改用卡前列素氨丁三醇。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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其他各项记录
• 牙周病口腔局部检查记录由南京市口腔医院 提供。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系