新版病历书写规范(表格)解读
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新病历书写规范解读PPT课件
医疗大数据应用
人工智能在医疗领域的应用
通过对医疗大数据的挖掘和分析，未来医 疗服务将更加精准和科学，有助于提高治 疗效果和降低医疗成本。
人工智能技术将在医疗领域发挥越来越重 要的作用，如辅助诊断、智能监控等，提 高医疗服务的效率和准确性。
THANKS
感谢观看
学习方式
通过讲座、案例分析、模拟练习 等方式，使医务人员全面掌握新 病历书写规范。
病历书写的监督和检查
监督方式
定期对病历书写进行检查、抽查，确保病历书写符合规范要 求。
检查内容
检查病历书写的完整性、准确性、规范性等方面，及时发现 和纠正问题。
病历书写的反馈和改进
反馈方式
通过定期的反馈会议、意见箱等方式 ，收集医务人员对病历书写的意见和 建议。
格式统一化
新病历书写规范采用统一的标准和格式，提高病 历质量，便于医疗质量的评估和管理。
更新及时
新病历书写规范能够及时适应新的诊疗技术和要 求，满足临床需求。
新旧病历书写规范的区别
内容差异
新病历书写规范在内容上更加全面、详细，覆盖了患者的病史、 体格检查、实验室检查、影像学检查等多个方面。
格式差异
现病史
详细记录患者发病时间、病情变化、 诊疗经过及结果等。
体格检查
包括一般情况、生命体征、皮肤、 淋巴结、心肺听诊等。
病历的书写格式
实验室检查及特殊检查
记录检查结果及异常指标。
治疗计划
包括治疗方案、用药情况、注意事项等。
诊断
根据患者病情和检查结果，给出明确的诊断 结论。
随访建议
根据患者病情，给出相应的随访时间和建议。
病历的填写要求
内容真实准确
病历内容应真实反映患 者的病情和诊疗过程，
新版病历书写基本规范解读
鉴别诊断：
诊疗计划：
入院记录及首次病程即为医师对患者的首次病情评估， 目前使用的病情评估表可不再填写。
2、日常病程记录
由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并 签名，但同时应有经治（执业）医师签名。
71
原规范要求 为会诊当天， 输血当天， 新增危急值 处置后及手 术前后24小 时术者查看 患者记录。
断和伴发疾病诊断。 ●难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查，如 “发热原因待查，肠结核？” ●初步诊断后不再要求最后诊断、补充诊断、更正诊断。
61
(10)医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名（要有执业医师资格）。
附加：患方确认病史签名，建议与病史陈述者相符，位置位于病史之后、体格检查之前。
体温、脉搏、呼吸、血压（要求无论手写还是打印病历均要一次完成），根据专科情况增加疼痛 评分。一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部 （胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器 （视病情需要做相应检查并记录），脊柱，四肢，神经系统（查哪个体征写哪个，不要出现生理反射存 在、病理反射未引出等笼统字眼）等 。
等月经生育史应记录女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）， 月经量、痛经及生育等情况。月经记录格式如图
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，如已死亡，请记录死
亡的原因及死亡时年龄。（修改） 遗传性疾病询问三代去掉。
58
（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。
解或加剧因素，以及演变发展情况。
③伴随症状：伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 ④发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治
新版病历书写规范与解读
规范理解不足
部分医务人员对新版病历书写规范的 具体要求和重要性理解不够深入，导 致在实际操作中存在偏差。
技术更新滞后
新规范要求使用电子病历系统，但部 分医疗机构技术更新滞后，影响规范 实施。
时间压力大
不足
新规范发布后，部分医疗机构未能及 时组织足够的培训，导致医务人员在 实际操作中遇到困难。
02
新版病历书写规范的主要变 化
病历内容的变化
增加了患者基本信息
强化了诊断依据
新版规范要求在病历中增加患者基本 信息，包括姓名、性别、年龄、联系 方式、身份证号等，以便更好地了解 患者情况。
新版规范要求在病历中详细记录患者 的临床表现、体格检查、实验室检查 等诊断依据，以提升诊断的准确性和 可靠性。
对医患关系的影响
增强患者信任度
规范的病历书写能够让患者感受 到医疗机构的专业性和责任心，
增强患者对医生的信任度。
减少医疗纠纷
准确、全面的病历记录有助于澄 清医疗过程中的责任，减少因信
息不透明导致的医疗纠纷。
提高患者满意度
规范的病历书写能够让患者更清 楚地了解自己的病情和治疗方案，
提高患者的满意度。
细化了病史记录
新版规范要求对患者的病史进行更详 细的记录，包括既往病史、家族病史、 用药史等，以便更好地评估患者的健 康状况。
病历格式的变化
统一了病历格式
新版规范对病历格式进行了统一规定，包括病历封面、正文、医 嘱等部分的格式要求，以提高病历的规范性和易读性。
优化了病历排版
新版规范对病历的排版进行了优化，要求字体、字号、行间距等符 合规定，以提高病历的美观度和易用性。
新版病历书写规范与解读
目录
• 引言 • 新版病历书写规范的主要变化 • 新版病历书写规范解读 • 新版病历书写规范实施中的问题
部分医务人员对新版病历书写规范的 具体要求和重要性理解不够深入，导 致在实际操作中存在偏差。
技术更新滞后
新规范要求使用电子病历系统，但部 分医疗机构技术更新滞后，影响规范 实施。
时间压力大
不足
新规范发布后，部分医疗机构未能及 时组织足够的培训，导致医务人员在 实际操作中遇到困难。
02
新版病历书写规范的主要变 化
病历内容的变化
增加了患者基本信息
强化了诊断依据
新版规范要求在病历中增加患者基本 信息，包括姓名、性别、年龄、联系 方式、身份证号等，以便更好地了解 患者情况。
新版规范要求在病历中详细记录患者 的临床表现、体格检查、实验室检查 等诊断依据，以提升诊断的准确性和 可靠性。
对医患关系的影响
增强患者信任度
规范的病历书写能够让患者感受 到医疗机构的专业性和责任心，
增强患者对医生的信任度。
减少医疗纠纷
准确、全面的病历记录有助于澄 清医疗过程中的责任，减少因信
息不透明导致的医疗纠纷。
提高患者满意度
规范的病历书写能够让患者更清 楚地了解自己的病情和治疗方案，
提高患者的满意度。
细化了病史记录
新版规范要求对患者的病史进行更详 细的记录，包括既往病史、家族病史、 用药史等，以便更好地评估患者的健 康状况。
病历格式的变化
统一了病历格式
新版规范对病历格式进行了统一规定，包括病历封面、正文、医 嘱等部分的格式要求，以提高病历的规范性和易读性。
优化了病历排版
新版规范对病历的排版进行了优化，要求字体、字号、行间距等符 合规定，以提高病历的美观度和易用性。
新版病历书写规范与解读
目录
• 引言 • 新版病历书写规范的主要变化 • 新版病历书写规范解读 • 新版病历书写规范实施中的问题
新病历书写规范解读
新《病历书写基本规范》解读根据卫生部要求，新修订的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）自2010年3月1日起正式施行。
同时原有的于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止。
为了进一步规范病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，医务科于2月24日组织门诊办公室、护理部、院长接待办等相关行政部门学习讨论，并于2月26日组织面向全院医师的《规范》培训。
本次培训要求所有医务人员严格遵照《规范》要求，以端正、负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历，进一步提高我院病历质量。
新版《规范》对病历书写的要求强调如下：1、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
4、现病史，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
并且对现病史中的各项内容及个人史，婚育史、月经史，家族史作了详细的说明。
5、对待查病历应列出可能性较大的诊断。
6、辅助检查，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
7、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
8、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
9、手术病史新增了手术安全核查记录要求有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
10、在疑难病例讨论记录、术前讨论记录中要求有主持人小结意见。
11、明确指出：会诊记录、麻醉记录、手术记录及手术清点记录应当另页书写。
12、新增电子病历的内容，明确：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
病历书写规范解读新
五、24h内入院死亡记录书写
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小
时内入院死亡记录。在患者死亡后24h内完成。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等。超过8小时死亡的， 还应当书写首程。
及对原有诊断的修改，并进行分析，值班医师 在其值班期间所做的诊疗活动，包括病情的 变化、处置及后果，最后一次病程记录应记 录出院时患者病情，并交待门诊随访、治疗 等注意事项。
格式：先标明记录日期，另起一行记录具体
内容。记录结束后另起一行右侧签署记录者 姓名。
九、交（接）班记录书写规范
1、经治医师发生变更之际。 2、交班前由交班医师完成交班记录，接班记录 由接班医生接班后24h内完成。 3、内容：入院日期、交（接）班日期、患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班 注意事项、接班诊疗计划、医师签名。 4、交（接）班记录应列标题，由本院有资质的 医师书写，可替代阶段小结
三、再（多）次入院记录书写
是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院 时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特 点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历 次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院 的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同 入院记录（不能写为“同第一次入院记录” ）。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和 入院记录，应按住院病历和入院记录的要求格式书 写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在病人入 院后24小时完成。
十一、阶段小结书写规范
阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医
新版病历书写基本规范解读(含与比较)
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首 第十六条 住院病历内容包括住院病案 页、住院志、体温单、医嘱单、化验单 首页、入院记录、病程记录、手术同意 （检验报告）、医学影像检查资料、特 书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、病危 麻醉记录单、手术及手术护理记录单、 （重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 病理资料、护理记录、出院记录（或死 单、体温单、医学影像检查资料、病理 亡记录）、病程记录（含抢救记录）、 资料等。 疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查 房记录、死亡病例讨论记录等。
新旧版?病历书写根本标准?对照
病历书写根本标准〔2002试行〕
病历书写根本标准〔2021〕
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接 第十四条 门（急）诊病历记录应当由
诊医师在患者就诊时及时完成。
接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病
救记录。对收入急诊室观察室的患者， 情需要留院观察期间的记录，重点记录
病历记录和复诊病历记录。
诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就
初诊病历记录书写内容应当包括就
诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，
阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查
结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、 （一）患者一般情况包括姓名、性别、 年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 入院时间、记录时间、病史陈述者。 入院时间、记录时间、病史陈述者。
新版病历书写规范解读2016.04.19
• 护理记录单是注册护士用于记录患者病情 发生变化、护理措施及效果；以及特殊诊 疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容
– “注册护士”
– “病情变化”
– “护理措施及效果”
– “医嘱需要监护”
• 特殊诊疗：
– 手术、介入治疗；内镜检查与治疗等
• 需要记录：
– 等级医院要求；安全风险评估；输血等
• 客观内容：
• 反映专科特点
– 突出生命体征、病情变化、专科护理指标
• 前后记录要连贯
– 带管、置管、拔管
– 吸氧、停吸氧
• 重要的健康教育
– 心梗、脑出血、血栓
五.相关法律问题
• 医嘱审核
• 医嘱开具时间与执行时间不符
• 多医嘱同一执行时间
• 病情变化与措施无记录
• 记录不及时或提前记录 • 记录与实际不符: 评估单 • 记录不一致：医护
• 首次交接时准确记录管道的名称、长度等 • 有问题或有变化是及时记录 • 一级患者每班记录 • 二、三级护理患者，每日记录 • 出院带管者，详细记录管道的名称，外露 长度、相关– 重要的护理措施 – 医嘱要求记录的内容 – 基础护理
四.体现护理内涵
二.内 容
• 体温单 • 长期医嘱单 • 临时医嘱单 • 各类护理记录单 • 手术清点记录单
1.体温单
• 增加：耳温、身高、人工肛门
• 取消：请假
• 允许：“外出”、“拒测”
• 修改：皮试结果去掉“（）”
2.医嘱单
• 临时医嘱单
– 增加：“审核者签名” – 修改：“执行者签名”
3.护理记录单
新版病历书写规范解读
第七章 护理病历书写要求 2016.04.19
一.护理病历书写应遵以下原则
– “注册护士”
– “病情变化”
– “护理措施及效果”
– “医嘱需要监护”
• 特殊诊疗：
– 手术、介入治疗；内镜检查与治疗等
• 需要记录：
– 等级医院要求；安全风险评估；输血等
• 客观内容：
• 反映专科特点
– 突出生命体征、病情变化、专科护理指标
• 前后记录要连贯
– 带管、置管、拔管
– 吸氧、停吸氧
• 重要的健康教育
– 心梗、脑出血、血栓
五.相关法律问题
• 医嘱审核
• 医嘱开具时间与执行时间不符
• 多医嘱同一执行时间
• 病情变化与措施无记录
• 记录不及时或提前记录 • 记录与实际不符: 评估单 • 记录不一致：医护
• 首次交接时准确记录管道的名称、长度等 • 有问题或有变化是及时记录 • 一级患者每班记录 • 二、三级护理患者，每日记录 • 出院带管者，详细记录管道的名称，外露 长度、相关– 重要的护理措施 – 医嘱要求记录的内容 – 基础护理
四.体现护理内涵
二.内 容
• 体温单 • 长期医嘱单 • 临时医嘱单 • 各类护理记录单 • 手术清点记录单
1.体温单
• 增加：耳温、身高、人工肛门
• 取消：请假
• 允许：“外出”、“拒测”
• 修改：皮试结果去掉“（）”
2.医嘱单
• 临时医嘱单
– 增加：“审核者签名” – 修改：“执行者签名”
3.护理记录单
新版病历书写规范解读
第七章 护理病历书写要求 2016.04.19
一.护理病历书写应遵以下原则
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40
其他各项记录
特殊病例手术审批单
有利于管理部
门对特殊病例手
术进行监管，降
百 年
低医疗风险。
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
41
其他各项记录
由于新技术的不断发展， 手术方式的名称较长， 于是在格式上做了调整， 使表格更适用。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
42
其他各项记录
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
为表格。
• 可以设计为表格的病历资料有：各专科的病
历、各种记录、各种检验、检查的申请单和
百
报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及
年 （一）附院构建和
与医患沟通相关的各种医疗文书。
百年谐医患 传关
• 病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电 子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。
承系
3
新旧版目录对比
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
28
住院病历
• 在腹部触诊、肝、脾中增加“特征描述” 一栏，对阳性体征一目了然。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
29
住院病历
• “神经系统”一栏内容更加具体，更加直观， 减轻了医生工作负担，提高了工作效率。
• 增加了“专科情况”一栏，使住院病历表格 适用于更多专业。
传关
承系
20
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
21
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
22
住院病历
• 根据卫生部2010年版《病历书写基本规范》 要求，增加“婚育史、月经史”一栏，另外 “系统回顾”也为新增项目。
既往史、系统回顾、个人史、婚育史、月经史、
百
家族史内容更详实，具有可操作性。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
37
其他各项记录
• 如剖宫产手术记录中麦角新碱宫体 目前临床 已不使用，改用卡前列素氨丁三醇。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
38
其他各项记录
• 牙周病口腔局部检查记录由南京市口腔医院 提供。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
• 旧版分4节，共计83个条目。 • 新版分9节，共计176个条目，分节更细，
新增内容较多，很多条目重新调整组合 成一节。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
4
新版目录
• 第一节：病历表格印制规范
• 第二节：检查申请单、报告单印制规范
• 第三节：首页（包括住院病案首页、中医病案 首页、住院证）
传关
承系
48
• 新生儿疾病筛查知情同意书
• 新生儿听力筛查知情同意书
• 早产儿氧气治疗知情同意书
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
30
专科（病）入院记录
• 结合各专科诊疗指南和技术操作规范和各家 医院的实际情况进行了修订。
• 如耳鼻喉科入院记录增加了“咽科”、“喉
科”和“耳鼻喉科”通用的入院记录，内容
百
更加翔实、具体，专科性更强。
年
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
31
• 如原神经内科入院记录中神经系统检查部分： “反射（深反射：-无 ±迟钝 +中等 ++轻度 增加 +++中度增加 ++++极强）”修订如下：
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
26
住院病历
• 格式更加合理 如头颅 畸形：无 有（尖颅 方颅 变 形颅） 旧版格式为
百 头颅 畸形：无 有 尖颅 方颅 变形颅
年 （一）附院构建和
百年谐医患 传关 承系
27
住院病历
• 内容更全面，更方便临床医师填写 如：扁桃体：无肿大 肿大（左ⅠⅡⅢ 右ⅠⅡⅢ 脓性分泌物 ） 旧版中 “扁桃体”栏填写处为空白，须由临 床医师填写
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
32
• 新增了“感觉检查结果”一栏
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
33
• 颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进 行修订，如对“初步诊断”一栏进行了修订， 删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
百
年 （一）附院构建和
• 第四节：住院病历和入院录（共计34个专科 或专病入院记录）
百年谐医患
传关 承系
• 第五节：专科（病）门诊病历（共计6个）
5
• 第六节：其他各项记录
新增条目：急诊观察病人出观察室记录、特殊
手术审批单、手术安全核查表、手术风险评
估表、角巩膜修补手术记录单、眼底手术记
录、麻醉前访视记录、麻醉后访视及病人自
年
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
23
住院病历
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
24
住院病历
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
25
住院病历
• 住院病历中“一般情况”栏依据第七版 《诊断学》进行了修订，使用语也更加 规范。
• 如“体位：自主 半卧位 其他”改为 “体位：自主 被动 强迫( ) ”。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
12
检验申请单、报告单印制规范
• 1、常用医学检验单分为血液检验、尿液检验、 粪便检验、临床化学检验、临床免疫检验、 临床微生物检验和其他检验单7大类。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
13
检验申请单、报告单印制规范
• 2、为便于临床医师选用检验单和有利于检验 单的分类整理，医学检验单应在上缘加有 3mm的色彩标记带。
百年谐医患 • 日间病房病历
传关
承系
19
条目修订说明
• 首页 修订依据：
1、卫生部2012年1月1日起施行的“住 院病案首页”。
2、国家中医药管理局2012年2月1日起 施行的 “中医住院病案首页”。
百
年 （一）附院构建和
百年谐医患
3、省卫生厅2012年2月10日下发的关于
执行新《住院病案首页》有关问题的补 充通知。
43
• 手术记录中中增加了“术中改变手术方式 否
是 理由：
签署知情同意书 是
否 ”两项，使内容更全面，更具有可操作性。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
44
• 角巩膜修补手术记录和眼底手术记录是新增 的两个专科手术记录，专科性较强，有图表， 对手术过程的描述更直观。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
控镇痛记录单、麻醉后监护室记录单、牙周
百
病口腔局部检查记录、手术清点记录单、非
年 （一）附院构建和
手术科室护理记录单、手术科室护理记录单 及相关专科护理记录单。
百年谐医患
传关
承系
6
• 第七节：申请、报告记录单
• 第八节：医患沟通相关记录
百 年
• 第九节：日间病房病历
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
45
• 麻醉记录单根据卫生部2011年颁布的《中华 人民共和国卫生行业标准》进行了修订。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
46
其他各项记录
• 出院记录下方增加了“门诊病历已交病 人或家属，签收人： ”一栏，在24小时 入出院记录也增加了此项内容。
• 死亡记录中将尸体解剖一栏增加了家属
39
其他各项记录
• •
•
百 年
• （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
增加了特殊病例手术审批单。 根据2010年《手术安全核查制度》及《三级 综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 的新要求修订了手术安全核查表。 根据中国医院协会2009年关于发布和实施 《手术安全核查表与手术风险评估表》的通 知修订了手术风险评估表。 增加了角巩膜修补手术记录和眼底手术记录 专科性较强的手术记录。
7
病历表格印制规范
• 1、病历表格的设计、印制由医务处（科）或 信息科负责，并指定专人负责表格的设计、 引进、征求意见、审定、决定印数、清样校 对、质量验收及指导使用等工作。各级卫生 行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执 行，不得擅自更改。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
8
病历表格印制规范
• 5、医学检验单中的检验数值应以法定计时单 位表示。
传关
承系
15
检验申请单、报告单印制规范
• 6、印刷纸张质量要求：彩用60g白色单胶纸， 纸质颜色前后一致，用墨水书写不扩散、不 渗透，遇水浸湿后不易破裂，便于粘贴。
• 7、医学检验单提供的式样的两种：
百 年
➢ 一种是申请单与报告单合一的式样。
（一）附院构建和 ➢ 另一种是申请单与报告单分别印制的式样。
34
• 妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容， 改由医生自由录入。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
35
• 根据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有 关条目作了修订。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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• 妇产科、口腔科的其他各项记录根据各专科 诊疗指南，并参考专科医院提出的宝贵意见， 做了相应修订。
传关
承系
14
检验申请单、报告单印制规范
• 3、各种医学检验单核心部分（不包括记账联 及标本联）12cm×18cm。有条件的医院， 检验申请单与检验报告单可分别印制。
其他各项记录
特殊病例手术审批单
有利于管理部
门对特殊病例手
术进行监管，降
百 年
低医疗风险。
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
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其他各项记录
由于新技术的不断发展， 手术方式的名称较长， 于是在格式上做了调整， 使表格更适用。
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其他各项记录
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
为表格。
• 可以设计为表格的病历资料有：各专科的病
历、各种记录、各种检验、检查的申请单和
百
报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及
年 （一）附院构建和
与医患沟通相关的各种医疗文书。
百年谐医患 传关
• 病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电 子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。
承系
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新旧版目录对比
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住院病历
• 在腹部触诊、肝、脾中增加“特征描述” 一栏，对阳性体征一目了然。
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住院病历
• “神经系统”一栏内容更加具体，更加直观， 减轻了医生工作负担，提高了工作效率。
• 增加了“专科情况”一栏，使住院病历表格 适用于更多专业。
传关
承系
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住院病历
• 根据卫生部2010年版《病历书写基本规范》 要求，增加“婚育史、月经史”一栏，另外 “系统回顾”也为新增项目。
既往史、系统回顾、个人史、婚育史、月经史、
百
家族史内容更详实，具有可操作性。
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其他各项记录
• 如剖宫产手术记录中麦角新碱宫体 目前临床 已不使用，改用卡前列素氨丁三醇。
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其他各项记录
• 牙周病口腔局部检查记录由南京市口腔医院 提供。
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• 旧版分4节，共计83个条目。 • 新版分9节，共计176个条目，分节更细，
新增内容较多，很多条目重新调整组合 成一节。
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新版目录
• 第一节：病历表格印制规范
• 第二节：检查申请单、报告单印制规范
• 第三节：首页（包括住院病案首页、中医病案 首页、住院证）
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承系
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• 新生儿疾病筛查知情同意书
• 新生儿听力筛查知情同意书
• 早产儿氧气治疗知情同意书
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专科（病）入院记录
• 结合各专科诊疗指南和技术操作规范和各家 医院的实际情况进行了修订。
• 如耳鼻喉科入院记录增加了“咽科”、“喉
科”和“耳鼻喉科”通用的入院记录，内容
百
更加翔实、具体，专科性更强。
年
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
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• 如原神经内科入院记录中神经系统检查部分： “反射（深反射：-无 ±迟钝 +中等 ++轻度 增加 +++中度增加 ++++极强）”修订如下：
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住院病历
• 格式更加合理 如头颅 畸形：无 有（尖颅 方颅 变 形颅） 旧版格式为
百 头颅 畸形：无 有 尖颅 方颅 变形颅
年 （一）附院构建和
百年谐医患 传关 承系
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住院病历
• 内容更全面，更方便临床医师填写 如：扁桃体：无肿大 肿大（左ⅠⅡⅢ 右ⅠⅡⅢ 脓性分泌物 ） 旧版中 “扁桃体”栏填写处为空白，须由临 床医师填写
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• 新增了“感觉检查结果”一栏
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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• 颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进 行修订，如对“初步诊断”一栏进行了修订， 删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。
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百
年 （一）附院构建和
• 第四节：住院病历和入院录（共计34个专科 或专病入院记录）
百年谐医患
传关 承系
• 第五节：专科（病）门诊病历（共计6个）
5
• 第六节：其他各项记录
新增条目：急诊观察病人出观察室记录、特殊
手术审批单、手术安全核查表、手术风险评
估表、角巩膜修补手术记录单、眼底手术记
录、麻醉前访视记录、麻醉后访视及病人自
年
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
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住院病历
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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住院病历
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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住院病历
• 住院病历中“一般情况”栏依据第七版 《诊断学》进行了修订，使用语也更加 规范。
• 如“体位：自主 半卧位 其他”改为 “体位：自主 被动 强迫( ) ”。
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检验申请单、报告单印制规范
• 1、常用医学检验单分为血液检验、尿液检验、 粪便检验、临床化学检验、临床免疫检验、 临床微生物检验和其他检验单7大类。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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检验申请单、报告单印制规范
• 2、为便于临床医师选用检验单和有利于检验 单的分类整理，医学检验单应在上缘加有 3mm的色彩标记带。
百年谐医患 • 日间病房病历
传关
承系
19
条目修订说明
• 首页 修订依据：
1、卫生部2012年1月1日起施行的“住 院病案首页”。
2、国家中医药管理局2012年2月1日起 施行的 “中医住院病案首页”。
百
年 （一）附院构建和
百年谐医患
3、省卫生厅2012年2月10日下发的关于
执行新《住院病案首页》有关问题的补 充通知。
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• 手术记录中中增加了“术中改变手术方式 否
是 理由：
签署知情同意书 是
否 ”两项，使内容更全面，更具有可操作性。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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• 角巩膜修补手术记录和眼底手术记录是新增 的两个专科手术记录，专科性较强，有图表， 对手术过程的描述更直观。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
控镇痛记录单、麻醉后监护室记录单、牙周
百
病口腔局部检查记录、手术清点记录单、非
年 （一）附院构建和
手术科室护理记录单、手术科室护理记录单 及相关专科护理记录单。
百年谐医患
传关
承系
6
• 第七节：申请、报告记录单
• 第八节：医患沟通相关记录
百 年
• 第九节：日间病房病历
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
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• 麻醉记录单根据卫生部2011年颁布的《中华 人民共和国卫生行业标准》进行了修订。
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其他各项记录
• 出院记录下方增加了“门诊病历已交病 人或家属，签收人： ”一栏，在24小时 入出院记录也增加了此项内容。
• 死亡记录中将尸体解剖一栏增加了家属
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其他各项记录
• •
•
百 年
• （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
增加了特殊病例手术审批单。 根据2010年《手术安全核查制度》及《三级 综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 的新要求修订了手术安全核查表。 根据中国医院协会2009年关于发布和实施 《手术安全核查表与手术风险评估表》的通 知修订了手术风险评估表。 增加了角巩膜修补手术记录和眼底手术记录 专科性较强的手术记录。
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病历表格印制规范
• 1、病历表格的设计、印制由医务处（科）或 信息科负责，并指定专人负责表格的设计、 引进、征求意见、审定、决定印数、清样校 对、质量验收及指导使用等工作。各级卫生 行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执 行，不得擅自更改。
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病历表格印制规范
• 5、医学检验单中的检验数值应以法定计时单 位表示。
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承系
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检验申请单、报告单印制规范
• 6、印刷纸张质量要求：彩用60g白色单胶纸， 纸质颜色前后一致，用墨水书写不扩散、不 渗透，遇水浸湿后不易破裂，便于粘贴。
• 7、医学检验单提供的式样的两种：
百 年
➢ 一种是申请单与报告单合一的式样。
（一）附院构建和 ➢ 另一种是申请单与报告单分别印制的式样。
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• 妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容， 改由医生自由录入。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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• 根据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有 关条目作了修订。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
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• 妇产科、口腔科的其他各项记录根据各专科 诊疗指南，并参考专科医院提出的宝贵意见， 做了相应修订。
传关
承系
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检验申请单、报告单印制规范
• 3、各种医学检验单核心部分（不包括记账联 及标本联）12cm×18cm。有条件的医院， 检验申请单与检验报告单可分别印制。