急性心肌梗死规范化治疗

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易化PCI适应症
高危(大面积心肌梗死或血流动力学不稳定)而出 血风险低的患者
就诊医院不能进行直接PCI,且不能及时转运者
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溶栓后PCI时机
Conclusion
After fibrinolysis for STEMI a routine invasive strategy is nowadays considered mandatory. In cases of failed fibrinolysis immediate PCI should be attempted. For all other patients who have undergone fibrinolysis the optimal window for angiography and PCI is between 3 and 24 h after fibrinolysis. Beyond that period further improvement of prognosis is unlikely.
对于PCI明显延迟的患者，在尽早溶栓治疗后, 3～24h内进行血管造影
低危患者(如症状缓解且ST段有所改善,局限于3 个心电图导联的下壁梗死)不建议常规造影
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溶栓治疗后是否进行PCI
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易化PCI
易化PCI：PCI前先给予溶栓药物和/或血小板 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，目的在于采用药物治疗提高 PCI术前冠脉开通率
后期发表的REACT研究：随机接受补救PCI、药 物保守或再次溶栓治疗，6个月随访结果表明 补救PCI组无事件存活率显著高于其他两组， 且再次血运重建率有降低趋势
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溶栓后PCI治疗策略
CARESS/GRACIA /CAPITAL /SIAM等临床研究 结果显示：溶栓后24h内进行常规进行PCI获益 大于仅在溶栓失败后行PCI的患者，风险不增加。
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首选溶栓
不具备24h急诊PCI治疗条件的医院 不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条
件的医院 具备24h急诊PC I治疗条件,患者就诊早(症状持续
≤3h) ,而且直接PCI明显延迟; 具备24h急诊PC I治疗条件,患者就诊时症状持续>
3h,但就诊- 球囊扩张与就诊- 溶栓时间相差( PCI相 关的延误) > 60min或就诊- 球囊扩张时间> 90min
直接 PCI 1. 能更有效开通梗死相关血管 2. 严重出血并发症减少 3. Time delay 溶栓治疗 1. 快速、简便、经济、易操作的特点 2. 新型溶栓药物提高了溶Leabharlann Baidu的开通率和安全性 3. 出血并发症、梗死相关血管的再闭塞
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再灌注治疗趋势
➢ 我国：PCI技术的快速发展使溶栓在心肌梗死 急性期治疗中的应用有所减少
溶栓 or PCI？ 溶栓与PCI 联合应用 A. 即刻PCI B. 补救性PCI C. 易化PCI
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溶栓治疗的时机
院前溶栓；院内溶栓：30 min内进行
对45 000 名溶栓患者回顾性分析表明：
① 0～6h 溶栓死亡率减少30 ‰，7～12h 减少20 ‰，13～18h 溶栓减少死亡率在10 ‰以下,且疗 效不确定
② 发病2h 内溶栓效果最佳,2h 之内与2h 之后溶栓 效果比较,降低死亡率分别为44 ％ vs 20 ％
2007美国AHA／ACC治疗指南：就诊到球囊时 间（door to ballon）－就诊到溶栓时间（door to needle）超过1小时通常首选溶栓治疗
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溶栓 or PCI 优势
急性ST段抬高心肌梗死溶栓和 PCI治疗策略新进展
江苏盛泽医院 江苏省人民医院盛泽分院 王晖 2010-10-23
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策略：早期再灌注治疗
对象：ST 段抬高的急性心肌梗死(STEMI) 作用：降低病死率并改善幸存者的心功能 方法
1. 溶栓治疗 2. 介入治疗 (PCI)
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再灌注选择
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溶栓治疗失败
临床判断 应首选进行补救性PCI
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补救PCI
补救PCI：对溶栓未成功者(未能恢复TIMI血流 Ⅲ级)行PCI以开通梗死相关动脉
早期RESCUE研究：溶栓失败行补救PCI与药物 治疗相比可使一级终点事件（死亡或心功能Ⅲ、 Ⅳ级）下降，LVEF改善更明显
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溶栓抗凝剂使用
使用尿激酶：溶栓开始后12h,皮下注射7500 IU 肝素钙,之后每12h皮下注射7500 IU持续3～5d
使用阿替普酶:溶栓前给予冲击量60U/kg(最大量 4000U) ,溶栓后给予每小时12U/kg,将活化部分 凝血活酶时间(APTT)调整至50～70秒,持续48h
原激活药( rt-PA,阿替普酶)；无抗原性。可选 择性激活与血栓中纤维蛋白结合的纤溶酶原, 对全身性纤溶活性影响较小, 出血风险降低
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常用药物表
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溶栓适应证、禁忌证
STEM I症状出现12h内，心电图两个胸前相
邻导联ST段抬高≥012mV或肢体导联ST段抬高 ≥011mV或新出现的或可能新出现的左束支传导 阻滞 STEM I症状出现12～24h内,而且仍然有缺血症 状以及心电图仍然有ST段抬高。
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我国的临床研究资料
CREATE研究 2001 - 2004年 中国资料显示, 11.5%患者接受PC I治疗,溶栓治
疗占52.5% ,未行再灌注治疗占37.6%
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1 常用溶栓药物
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物 分类 ： ① 非特异性纤溶酶原激活药:链激酶和尿激酶 ② 特异性纤溶酶原激活药:人重组组织型纤溶酶
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易化PCI
FINESSE研究：共入选了2452例STEMI患者， 随机分为3组。两组施行易化PCI：联合易化组 给予小剂量的瑞替普酶和阿昔单抗，单独易化 组仅给予阿昔单抗，均间隔一段时间再行PCI; 直接PCI组，术前即刻使用阿昔单抗
结果：90d 3组主要终点（包括死亡、因心力衰 竭再次住院、心源性休克和心室颤动）没有显 著差异；联合易化组的血流更好，但出血并发 症也最多，直接PCI组出血并发症最少
➢ 欧美国家：溶栓与PCI的比例相当
目前国内经济和医疗资源分布不,尤其是经济 不发达地区；溶栓治疗不可或缺
24h PCI医院
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PCI制约因素
直接PCI治疗受到设备、技术条件的限制,也受 到时间延迟的影响
如果PCI相关延误(即首次医疗接触到球囊扩张 时间与首次医疗接触到溶栓时间之间的差值)超 过60～110min, PCI的优势消失