降低护士给药错误的发生率 PPT课件
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2、加强带教能力，学习带教规则，严格正规带教，放手不放眼， 严禁让护生单独给药。
3、加强实习生管理，定期组织实习生学习《实习生守则》。 4、指定集中发药最后一人为整理全科余药的责任人， 对未发药物 清点整理后，与发药单一起定点放置。
5、制定集中给药流程。
P
对策实施 负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：2016年10-11月
对策处置 该措施有效，继续执行口服药给药流程。
PD
A C 效果确认 护士主动学习氛围增强，对常用药基本熟 悉。给药指导内容更全面，健康指导频次增多。 患者满意度增高。
口服药集中发药标准化：
领药到病区
两人将发药 单与病历核对
有错
联系医生， 纠正错误
无 误
以责任组为 单位分领药 物；两人核 对
患者在
发药给患者或者陪伴， 做好用药指导。
护士对药品性能不熟悉 缺乏经验，不知道指导内容 未遵医嘱指导用药
目标设定
月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次 （依据8-9月统计计算而来） 根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共 同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及 给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主 要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力 为90%。 目标值=11.5-11.5X82.61%X90%≈2.95
告知
再查对
姓名、性别、年龄、床号 药名，用法、用量
给药
对比图
3.5 3
2.5 2
1.5 1
0.5 0 计划完成值
降幅49%
系列1
实际完成值
通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例， 月均发生率1.5次/月。改进工作达到目标，针对仍有缺陷的部分，我们将进行 下一个戴明循环。
平湖内科给药持续改进后柏拉图 2016年10-11月
10
120
9 8
100
7 6
80 发生例数
5 4 3
60
累计百分比
40
2 1
20
0
0
小结
在本轮以品管圈为指导的护理质量持续改进 工作中，让大家责任心增强，主动性增加，工 作环境更轻松，执行力更好，特别是自我管理 能力显著提高，更有利于科室团结、协作、不 断进取，也更好的服务于患者。
降低护士给药错误的发生率
平湖内科
圈背景
圈 名：点点圈（DDQ）
成立时间 ：2016年7月
圈 成 员：8名，主管3名，护师3名，护士2名
使
命：维护科室用药安全。收集给药错误相关
资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严
格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。
圈徽意义
在日常护理工作中给药最多的环节就是清点， 我们 以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名 字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱 心提醒大家要多多用心。
谭景良
助理： 聂红英
张贻箭
余敏
圈长： 黄亚艺
陈雪
刘久艳
谭姝姝
主题选定
用药安全
医院
患者
科室
护士
《患者安全目标》 最重要内容之一
基本权利
保障安全
提高患者满意度
提高工作效率 减少差错发生
拟定计划
根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施
平湖内科给药错误查检数据汇总表
（ 2016.8-9月）
提高护士的主观能动性
主因分析
缺少责任心，缺乏经验，带教渎职，交接班工作 不完善，缺乏合作精神。
改善前
1、外出患者未发药无继续跟踪措施及交接班 2、实习生单独发药 3、集中发药后余药无人管理，直接导致错发漏发不能及时发现并 纠正
对策内容
1、外出未给药患者，应该联系患者落实给药情况并记录，做好交 接班。
责护完善病历相关， 记录单、治疗单、输 液卡、长期输液单、
一览表
准备好床单元责 护转送患者及转
移床头卡
口服给药流程
查对
评估
医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品
年龄、病情合作能力 过敏史、理解接受能力 药物相关知识知晓度
对象：患者或家属 内容：药物的作用 副作用、用法、用 量、注意事项、常 见不良反应
目标值（次/月）
14
12
10
8
11.5
6
4
2
2.95
0 改善前 改善后
降幅74%
给药错误的可持续改进
P 计划
D 实施
C 检验
流程标准化 检查经常化 损害最低化
A
处理
S
标准化
对策名称 主因分析
提高查对制度的准确性
缺少责任心，缺乏经验，违反给药查对制度
改善前
对策实施
1、部分工作人员未严格执行给药查对制度。
未严格执行给药查对制 度，带教渎职
未严格执行给药的身份 查对制度，
低年资护士 低年资及规陪生 实习护士 低年资护士及规陪生
医生开立医嘱与病 历不符，护士未执 行查对制度
缺乏工作经验，未 做好交接班
给药查对制度未严 格执行，带教渎职
药房发错药到病区， 护士也未仔细核对
平湖内科2016年8-9月给药错误统计图
负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月
2、组织低年资护士、规陪生、护生定期学习科室常见药相关知识， 有新药使用的，及时组织全科人员学习其相关知识。
3、将科室常见药使用说明书装订成册供大家随时学习翻阅。
4、不定期核查患者用药情况，根据病情及掌握情况有针对性行用 药指导。
5、护士长不定时考核以上内容。
携发药单发药， 做好给药查对制 度
患者未在病房
返 回
请假外出的，电话联系患者 及时领药，做好用药指导。 将未发药物集中收纳于办公 处，做好交班
注：未发药品的清点 工作由最后发药护士 执行，交班工作由各 责任组自己执行。
转床流程
医嘱
办公室处理
通知责护
责护床旁交接:病 情、治疗、管道、
药品、物品
向转床患者宣教：头2 天提醒给药护士为刚转 床患者，避免给药错误
给 药 错 误
对药品性能及常用量不熟悉
多规格药物标注不清楚， 惯性思维
给药途径错误
给药剂量错误
真因归类 拟定对策
的提 执高 行查 准对 确制 度度
能护 动士 性的
主 观 整药提 性指高 导护 的士 完给
未严格查对给药单、治疗单 未携带治疗单，给药单 查对不严谨 看似药未仔细查对
外出患者未落实给药并无交班 放任实习生单独发药 余药无人管理查对
补开药，漏打印发药单
遗漏
给药时间错误
药物错误
未评估患者
缺乏药品知识 缺乏工作经验
未仔细核对医嘱 健康教育不到位
实习生单独给药， 未查对治疗单上的用法
相似药未仔细查对药名 未仔细查对医嘱
执行口头医嘱未经确认
未评估患者 患者依从性差
对药物性能不了解
未仔细查对治疗单 处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致
4、各责任区发药前，必须两人核对病历、发药单、药品，无误后
方可执行，有疑问及时查询。
PD
对策处置 经由效果确认该对策 有效，进一步加强监 督及处罚力度，增强 安全意识。（转床流 程标准化）
A C 效果确认
各护理人员增强查对意识，不定期抽查 给药查对流程准确率90%，无患者因为转床发 生给药错误。
对策名称
D
对策处置 经由效果确认该对策有效，继续执行。（集 中给药流程标准化）
A C 效果确认 护士责任心增强，未发现实习生单独给药 现象。集中发药未在出现漏发错发现象。
对策名称 主因分析
提高护士给药时用药指导的完整性
缺乏药品相关知识，没有经验，对病情不了解
改善前
对策实施
1、个别护士不知道用药指导内容或介绍不完整. 2、对科室常见药性能不熟悉。 对策内容 1、规范口服给药流程并全科学习。
35% 9%
13% 26%
Leabharlann Baidu
给药时间错误 药物错误 患者错误 遗漏 给药剂量错误 给药途径错误 其他
本科2016年8-9月 常见用药错误统计
类型
发生案例 执行身份
用药时间错误 8
低年资护士
原因
经验不足，评估不到位， 对药物性能缺乏了解，
药物错误
6
病人错误
3
剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误 1
其他
1
各级护士都有 主要是低年资护士
项目
发生例数 占比
累计百分比
给药时间错误
8
药物错误
6
患者错误
3
给药剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误
1
其他
1
合计
23
34.78 26.09 13.04 8.70 8.70 4.35 4.35 100
34.78 60.87 73.91 82.61 91.30 95.65 100
给药错误类型统计
4% 4% 9%
平湖内科给药改善前柏拉图
10 8 6 4 2 0
给药时间错误
药物错误
患者错误给药剂量错误
遗漏给药途径错误
其他
100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00
发生例数 累计百分比
主要原因分析
患者错误
未用两种以上的方法识别患者
未携带发药本（单）发药 转床患者信息未及 时更新
患者外出，未及时联系患者 未发药物未交班 漏执行医嘱
负责人：黄亚艺
2、转床患者信息更新不及时 3、到药房集中领药护士，部分补开药物未补打清单，且不交班。
实施地点：平湖内科
4、每个责任区责护集中发药前未经两人核对药物、给药单及医嘱。 实施时间：201610-11月
对策内容
1、自学给药查对制度，每周不定期抽查，绩效考核
2、制定转床流程。
3、集中领药护士严格查对，药品及清单无误，方可领回科室。重 点药物要交班
3、加强实习生管理，定期组织实习生学习《实习生守则》。 4、指定集中发药最后一人为整理全科余药的责任人， 对未发药物 清点整理后，与发药单一起定点放置。
5、制定集中给药流程。
P
对策实施 负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：2016年10-11月
对策处置 该措施有效，继续执行口服药给药流程。
PD
A C 效果确认 护士主动学习氛围增强，对常用药基本熟 悉。给药指导内容更全面，健康指导频次增多。 患者满意度增高。
口服药集中发药标准化：
领药到病区
两人将发药 单与病历核对
有错
联系医生， 纠正错误
无 误
以责任组为 单位分领药 物；两人核 对
患者在
发药给患者或者陪伴， 做好用药指导。
护士对药品性能不熟悉 缺乏经验，不知道指导内容 未遵医嘱指导用药
目标设定
月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次 （依据8-9月统计计算而来） 根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共 同认为给药时间错误、药物错误、患者错误及 给药剂量错误为给药错误的主要原因，4者主 要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力 为90%。 目标值=11.5-11.5X82.61%X90%≈2.95
告知
再查对
姓名、性别、年龄、床号 药名，用法、用量
给药
对比图
3.5 3
2.5 2
1.5 1
0.5 0 计划完成值
降幅49%
系列1
实际完成值
通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例， 月均发生率1.5次/月。改进工作达到目标，针对仍有缺陷的部分，我们将进行 下一个戴明循环。
平湖内科给药持续改进后柏拉图 2016年10-11月
10
120
9 8
100
7 6
80 发生例数
5 4 3
60
累计百分比
40
2 1
20
0
0
小结
在本轮以品管圈为指导的护理质量持续改进 工作中，让大家责任心增强，主动性增加，工 作环境更轻松，执行力更好，特别是自我管理 能力显著提高，更有利于科室团结、协作、不 断进取，也更好的服务于患者。
降低护士给药错误的发生率
平湖内科
圈背景
圈 名：点点圈（DDQ）
成立时间 ：2016年7月
圈 成 员：8名，主管3名，护师3名，护士2名
使
命：维护科室用药安全。收集给药错误相关
资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进措施，严
格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满意度。
圈徽意义
在日常护理工作中给药最多的环节就是清点， 我们 以“点点圈”的第一个拼音字母DDQ作为我们圈的名 字,简单易记，也提醒大家要多多点查。下面的红色爱 心提醒大家要多多用心。
谭景良
助理： 聂红英
张贻箭
余敏
圈长： 黄亚艺
陈雪
刘久艳
谭姝姝
主题选定
用药安全
医院
患者
科室
护士
《患者安全目标》 最重要内容之一
基本权利
保障安全
提高患者满意度
提高工作效率 减少差错发生
拟定计划
根据8、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施
平湖内科给药错误查检数据汇总表
（ 2016.8-9月）
提高护士的主观能动性
主因分析
缺少责任心，缺乏经验，带教渎职，交接班工作 不完善，缺乏合作精神。
改善前
1、外出患者未发药无继续跟踪措施及交接班 2、实习生单独发药 3、集中发药后余药无人管理，直接导致错发漏发不能及时发现并 纠正
对策内容
1、外出未给药患者，应该联系患者落实给药情况并记录，做好交 接班。
责护完善病历相关， 记录单、治疗单、输 液卡、长期输液单、
一览表
准备好床单元责 护转送患者及转
移床头卡
口服给药流程
查对
评估
医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品
年龄、病情合作能力 过敏史、理解接受能力 药物相关知识知晓度
对象：患者或家属 内容：药物的作用 副作用、用法、用 量、注意事项、常 见不良反应
目标值（次/月）
14
12
10
8
11.5
6
4
2
2.95
0 改善前 改善后
降幅74%
给药错误的可持续改进
P 计划
D 实施
C 检验
流程标准化 检查经常化 损害最低化
A
处理
S
标准化
对策名称 主因分析
提高查对制度的准确性
缺少责任心，缺乏经验，违反给药查对制度
改善前
对策实施
1、部分工作人员未严格执行给药查对制度。
未严格执行给药查对制 度，带教渎职
未严格执行给药的身份 查对制度，
低年资护士 低年资及规陪生 实习护士 低年资护士及规陪生
医生开立医嘱与病 历不符，护士未执 行查对制度
缺乏工作经验，未 做好交接班
给药查对制度未严 格执行，带教渎职
药房发错药到病区， 护士也未仔细核对
平湖内科2016年8-9月给药错误统计图
负责人：黄亚艺 实施地点：平湖内科 实施时间：201610-11月
2、组织低年资护士、规陪生、护生定期学习科室常见药相关知识， 有新药使用的，及时组织全科人员学习其相关知识。
3、将科室常见药使用说明书装订成册供大家随时学习翻阅。
4、不定期核查患者用药情况，根据病情及掌握情况有针对性行用 药指导。
5、护士长不定时考核以上内容。
携发药单发药， 做好给药查对制 度
患者未在病房
返 回
请假外出的，电话联系患者 及时领药，做好用药指导。 将未发药物集中收纳于办公 处，做好交班
注：未发药品的清点 工作由最后发药护士 执行，交班工作由各 责任组自己执行。
转床流程
医嘱
办公室处理
通知责护
责护床旁交接:病 情、治疗、管道、
药品、物品
向转床患者宣教：头2 天提醒给药护士为刚转 床患者，避免给药错误
给 药 错 误
对药品性能及常用量不熟悉
多规格药物标注不清楚， 惯性思维
给药途径错误
给药剂量错误
真因归类 拟定对策
的提 执高 行查 准对 确制 度度
能护 动士 性的
主 观 整药提 性指高 导护 的士 完给
未严格查对给药单、治疗单 未携带治疗单，给药单 查对不严谨 看似药未仔细查对
外出患者未落实给药并无交班 放任实习生单独发药 余药无人管理查对
补开药，漏打印发药单
遗漏
给药时间错误
药物错误
未评估患者
缺乏药品知识 缺乏工作经验
未仔细核对医嘱 健康教育不到位
实习生单独给药， 未查对治疗单上的用法
相似药未仔细查对药名 未仔细查对医嘱
执行口头医嘱未经确认
未评估患者 患者依从性差
对药物性能不了解
未仔细查对治疗单 处理医嘱未仔细核对，病历和治疗单不一致
4、各责任区发药前，必须两人核对病历、发药单、药品，无误后
方可执行，有疑问及时查询。
PD
对策处置 经由效果确认该对策 有效，进一步加强监 督及处罚力度，增强 安全意识。（转床流 程标准化）
A C 效果确认
各护理人员增强查对意识，不定期抽查 给药查对流程准确率90%，无患者因为转床发 生给药错误。
对策名称
D
对策处置 经由效果确认该对策有效，继续执行。（集 中给药流程标准化）
A C 效果确认 护士责任心增强，未发现实习生单独给药 现象。集中发药未在出现漏发错发现象。
对策名称 主因分析
提高护士给药时用药指导的完整性
缺乏药品相关知识，没有经验，对病情不了解
改善前
对策实施
1、个别护士不知道用药指导内容或介绍不完整. 2、对科室常见药性能不熟悉。 对策内容 1、规范口服给药流程并全科学习。
35% 9%
13% 26%
Leabharlann Baidu
给药时间错误 药物错误 患者错误 遗漏 给药剂量错误 给药途径错误 其他
本科2016年8-9月 常见用药错误统计
类型
发生案例 执行身份
用药时间错误 8
低年资护士
原因
经验不足，评估不到位， 对药物性能缺乏了解，
药物错误
6
病人错误
3
剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误 1
其他
1
各级护士都有 主要是低年资护士
项目
发生例数 占比
累计百分比
给药时间错误
8
药物错误
6
患者错误
3
给药剂量错误
2
遗漏
2
给药途径错误
1
其他
1
合计
23
34.78 26.09 13.04 8.70 8.70 4.35 4.35 100
34.78 60.87 73.91 82.61 91.30 95.65 100
给药错误类型统计
4% 4% 9%
平湖内科给药改善前柏拉图
10 8 6 4 2 0
给药时间错误
药物错误
患者错误给药剂量错误
遗漏给药途径错误
其他
100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00
发生例数 累计百分比
主要原因分析
患者错误
未用两种以上的方法识别患者
未携带发药本（单）发药 转床患者信息未及 时更新
患者外出，未及时联系患者 未发药物未交班 漏执行医嘱
负责人：黄亚艺
2、转床患者信息更新不及时 3、到药房集中领药护士，部分补开药物未补打清单，且不交班。
实施地点：平湖内科
4、每个责任区责护集中发药前未经两人核对药物、给药单及医嘱。 实施时间：201610-11月
对策内容
1、自学给药查对制度，每周不定期抽查，绩效考核
2、制定转床流程。
3、集中领药护士严格查对，药品及清单无误，方可领回科室。重 点药物要交班